В последнее время в Приморском крае отмечается рост онкологических заболеваний и травм челюстно-лицевой области, что в конечном счете приводит к инвалидизации данной группы пациентов из-за приобретенных деформаций лица с нарушением функций и, следовательно, к ухудшению качества жизни. Пациентам этой группы необходимы сложные реконструктивно-пластические операции, которые до настоящего времени выполнялись только в центральных клиниках России. Возникает необходимость внедрения современных методов коррекции дефектов и деформаций лица в местных клиниках.

В настоящее время свободная пересадка реваскуляризированных комплексов тканей заняла прочные позиции в реконструктивной хирургии. Одной из основных особенностей операций этого типа является их исключительная техническая сложность: они требуют от хирурга не только безупречного владения элементами микрохирургической техники, но и универсальной подготовки во многих областях хирургии. Второй важной особенностью свободных пересадок комплексов тканей являются их значительные трудоемкость и длительность. Продолжительность операций обычно колеблется от 5 до 14 ч (а иногда и более), в среднем составляет 8-9 ч и уменьшается с накоплением опыта хирурга [1].

В данной статье мы хотим сообщить о первом в Приморском крае опыте выполнения свободной пересадки сложного лоскута с его реваскуляризацией при обширном дефекте лица.

В клинику обратилась женщина 50 лет со сквозным дефектом нижней трети лица слева (рис. 1).

План операции заключался в удалении пластины и пластике дефекта кожно-костным лоскутом с последующей реваскуляризацией.

По данным литературы, снабжаемая кровью кость приживается в облученном ложе без существенной опасности инфицирования или отторжения [9, 10]. S. Baker и M. Sullivan [4] считают, что пересаженная кость приживается в течение 8 нед, образуя прочный монолит с нижней челюстью реципиента даже у облученных пациентов.

Важной задачей стал выбор донорского места. Наиболее часто в современной реконструктивной хирургии нижней челюсти используются малоберцовая кость, гребень подвздошной кости и лопатка [3].

Как метод реконструкции нижней челюсти применение свободного малоберцового лоскута было внедрено D. Hidalgo в 1989 г. [6]. R. Hayden и M. O’Leary [5] распространили применение малоберцового свободного лоскута на оромандибулярные реконструкции, внедрив лоскут с восстанавливаемой чувствительностью, иннервируемый латеральным икроножным кожным нервом.

Малоберцовая кость с плотным кортикальным слоем идеальна для реконструкций нижней челюсти, так как она эффективно противостоит силам жевательных мышц и легко удерживает интегрированные в кость имплантаты [8]. Кривизну новой нижней челюсти можно сформировать за счет выполнения множественных остеотомий без нарушения кровоснабжения дистальной части кости [7].

Недостатки малоберцового лоскута заключаются в ограниченной длине ножки (до 4-5 см) и малой подвижности кожной порции по отношению к кости. В нашем наблюдении такая длина сосудистой ножки была вполне достаточна. Значительного смещения кожной порции не требовалось, так как мягкотканый дефект располагался вдоль оси тела нижней челюсти.

Проведено стандартное обследование больной и выполнена допплерография сосудов голени обеих нижних конечностей и лицевых артерий и вен с целью определения диаметра и расположения донорских и реципиентных сосудов, исключения сосудистых аномалий и заболеваний периферических сосудов.

Результаты допплерографии подтвердили целесообразность применения выбранного нами лоскута, так как расстояние от края дефекта до правого лицевого сосудистого пучка составляло 3,5 см (лицевой сосудистый пучок на стороне поражения отсутствовал, вероятно, вследствие проведения лучевой терапии); лицевые артерия и вена были немного извиты, что при их пересечении могло удлинить сосуды; калибр лицевых и малоберцовых сосудов соответствовал 2-2,3 мм.

Операция проходила в 4 основных этапа:

1) подготовка реципиентного ложа;

2) формирование лоскута и перенос его на область дефекта;

3) наложение сосудистых анастомозов;

4) ушивание донорской раны и краев лоскута.

Первым этапом нами были выделены и мобилизованы лицевые артерия и вена справа (рис. 2).

Следующим этапом нами был выкроен кожный лоскут размером 8×15 см. В кожно-костный лоскут были включены собственная фасция, задняя межмышечная перегородка с фрагментом малоберцовой кости длиной 13 см, окруженные мышечной манжетой (рис. 3).

Экстракорпорально сосуды лоскута промыты теплым раствором гепарина. В двух местах выполнена остеотомия малоберцовой кости. Отломки фиксированы титановыми минипластинами в положении, близком к анатомическому (рис. 4).

После перенесения на реципиентное место фрагмент малоберцовой кости фиксирован к нижней челюсти титановыми минипластинами (рис. 5),

Непосредственно перед наложением анастомоза удалены поврежденные концы и проведена гидравлическая дилатация сосудов лоскута гепаринизированной кровью.

Так как сосуды были одинакового диаметра, наложены анастомозы конец в конец узловыми швами. После проверки проходимости анастомозов в течение 20 мин наблюдали за пульсацией сшитых артерий и кровенаполнением донорской вены, так как именно в этот период после восстановления кровотока опасность тромбоза наиболее велика [2].

Последним этапом произведено ушивание краев лоскута. Донорская рана укрыта расщепленной кожей.

В послеоперационном периоде пациентка получала антикоагулянты, антиагреганты, антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты.

Ежедневно состояние анастомоза контролировалось с помощью допплерографии. Первые 3 сут проводилось динамическое наблюдение за цветом, температурой, тургором и капиллярной реакцией аутотрансплантата.

Швы сняты на 12-е сутки. Рана в полости рта зажила вторичным натяжением к концу 1-й недели.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии (рис. 6).

По нашему мнению, операция прошла успешно, поставленные задачи выполнены. В дальнейшем пациентке планируется пластика нижней губы и подбородка, а также дентальная имплантация.

На данном этапе можно говорить о том, что в Приморском крае возможно осуществление реконструктивно-восстановительных операций при обширных дефектах челюстно-лицевой области с применением микрохирургической техники.

Развитие этого направления на Дальнем Востоке позволит большему количеству пациентов получить полный объем оперативного лечения на месте, существенно сократив затраты и ускорив реабилитацию после травм и оперативных вмешательств при онкологических заболеваниях.