За последние 10 лет кардинальным образом изменились взгляды на лечение вентральной грыжи. Это связано с появлением большого выбора синтетических протезов передней брюшной стенки [1, 2]. Современные тенденции заключаются в снижении частоты осложнений, в том числе и гнойных, сокращении длительности пребывания в стационаре, низкой частоте рецидивов и хорошем косметическим эффекте [4]. По мере накопления опыта появляется больше доказательств преимущества лапароскопической ненатяжной герниопластики над традиционными методами. Однако многие аспекты аллопластического закрытия дефекта стенки остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения и стандартизации [21]. На XVI Международном конгрессе эндоскопической хирургии (Стокгольм, 2008 г.) было еще раз подчеркнуто, что отсутствует консенсус в выборе метода хирургического лечения вентральной грыжи [12]. Отмечены специфические осложнения, которые зависят от вида синтетического материала [20]. При всех достижениях частота развития рецидивов после ненатяжной лапароскопической герниопластики достигает 8,6% [24]. Дополнительными косвенными параметрами, отражающими качество синтетического материала, служат частота развития спаек, фистул, сером, растяжения или сморщивания аллотрансплантатов, интенсивность болевого синдрома. Более того, идеальный синтетический материал для пластики брюшной стенки должен быть неканцерогенным, химически инактивным, гипоаллергенным, резистентным к физическим манипуляциям и стерилизации, не должен вызывать воспалительного процесса при контакте с тканями и изменять свои характеристики с течением времени.
Использование полипропиленовой сетки при операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи предложено в 1958 г. В последующем этот метод приобрел большую популярность в открытой хирургии [22]. Однако при лапароскопических вмешательствах больше вероятность контакта алломатериала с петлями кишки, что может быть нежелательным и привести к развитию спаечной кишечной непроходимости. В экспериментальных работах убедительно продемонстрировано, что политетрафлуорэтиленовая сетка вызывает обширный воспалительный и спаечный процесс в брюшной полости [16]. Доказано, что полипропиленовые и полиэстерные сетки лучше [13]. Предполагается, что риск развития осложнений при интраперитонеальной позиции полипропиленовой сетки меньше, хотя это и требует дальнейшего изучения. Другим фактором, ограничивающим широкое использование алломатериалов при пластике передней брюшной стенки, является предположение хирургов о технических трудностях и возможных неблагоприятных результатах при повторных вмешательствах на органах брюшной полости.
В настоящее время в клинической практике применяется более 70 синтетических протезов передней брюшной стенки [10]. В зависимости от материала, композиции и межволоконных размеров они классифицируются на нерассасывающиеся (перманентные), биологические и рассасывающиеся. Приводим перечень нерассасывающихся сеток нового поколения [10]:
Перманентные сетки в основном изготавливаются из трех видов материалов: полипропилена (ПП), полиэстера (ПЭ) и политетрафлуорэтилена (РТФЕ).
Полипропиленовые сетки (Prolene, Marlex, Parietene) и сетки на основе полиэстера (Mersilene) рекомендуется использовать с применением определенных мер предосторожности. Создание интерпозиции сальником между сетками ПП и ПЕ и органами брюшной полости успешно позволяет произвести пластику при вентральной грыже, предотвращая развития спаечного процесса.
Политетрафлуорэтиленовые сетки (MycroMesh) впервые в клинической практике были использованы в 1993 г. В целях предотвращения процесса образования спаек были разработаны сетки с двумя слоями (DualMesh), где гладкая висцеральная сторона, состоящая из коллагена или целлюлозы, обеспечивает антиадгезивную барьерную функцию. Полиэстерные сетки (Parietex Composite) состоят из мультифиламентных полиэстерных волокон с рассасывающимися нитками из полиэтиленгликоля.
Каждый синтетический материал имеет специфические недостатки. Например, у Parietex коллагеновые волокны хрупкие и легко повреждаются; нитки Intramesh ломки и склонны к разволокнению. Сравнительный анализ показал, что при контакте сетчатого протеза с органами брюшной полости Parietex Composite и SepraMesh имеют преимущества перед остальными. По всем контрольным параметрам Parietex превосходит Proceed. Необходимо отметить, что Parietex по сравнению с SepraMesh проявляет тенденцию к относительно большему сморщиванию, но к меньшему развитию спаек. Dualmesh, Parietex, Composix характеризуются незначительным развитием спаечного процесса. В целом может быть адекватным и использование «простой» сетки, если при этом удается изолировать ее от петель кишки. Однако двухслойная сетка предпочтительна для профилактики осложнений.
Необходимо отметить, что в настоящее время существует широкий спектр синтетических материалов для пластики брюшной стенки. К сожалению, отсутствует идеальный материал. Окончательный выбор пластического материала зависит от предпочтения хирурга с учетом стоимости и доступности.
Результаты хирургических вмешательств при пластике передней брюшной стенки зависят не только от правильного выбора синтетического материала, но и от адекватности его фиксации [17]. Хорошие результаты операции достигаются при отсутствии миграции сетчатого протеза, что практически исключает развитие рецидива в послеоперационном периоде. Выбранный способ фиксации сетки должен характеризоваться надежностью, безопасностью и отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде. Предложенные методы фиксации имплантатов при лапароскопических вмешательствах можно разделить на скобочные, со спиралевидными герниотейкерами, клеевые и комбинированные. Для более плотной фиксации сетки некоторые авторы фиксацию скобками и/или герниотейкерами дополняют несколькими швами. Последние накладывают экстракорпорально и нитки вместе с сеткой вводят в брюшную полость. Результаты сравнительного изучения различных методов фиксации сетки противоречивы, а данные литературы по этому вопросу скудны. Некоторые авторы считают нецелесообразным применение спиралевидных герниотейкеров в связи с недостаточной степенью их фиксации, особенно у больных с ожирением, когда глубина вкола спирали не превышает 4 мм и фиксатор не доходит до фасции [21]. Однако многие авторы полагают, что это не является противопоказанием к лапароскопической герниопластике у больных с высоким индексом массы. Имеются данные литературы, подтверждающие целесообразность фиксации сетки скобами без использования дополнительных швов. Другие авторы для более прочной фиксации сетки и для профилактики соскальзывания ее в грыжевой мешок предлагают, помимо скобок, укрепить сетку несколькими швами [14]. Некоторые авторы используют циркулярные непрерывные швы для фиксации сетки [5]. Фиксация сетки с трансфасциальными швами первоначально была применена для первичной ориентации и профилактики миграции сеток. Имеются рекомендации формировать 2 или 4 шва по часовой стрелке с дополнением их скобочной фиксацией [8]. Данные литературы об изолированной фиксации сетки только швами единичны.
Профилактикой возникновения рецидива грыжи является выкраивание сетчатого протеза с избытком по отношению к грыжевому дефекту. Однако вопрос о размере сетки вокруг грыжевого дефекта остается дискутабельным. Следует отметить, что использование аллотрансплантата меньшего размера сопряжено с уменьшением количества точек фиксации и использованного синтетического материала, соответственно снижается и вероятность развития болевого синдрома в послеоперационном периоде. Предполагается, что метод фиксации сетки к передней брюшной стенке является важным фактором, влияющим на частоту возникновения послеоперационного болевого синдрома. Важность этого аспекта лапароскопических вмешательств отражена в недавней работе J. Eriksen и соавт. [11], в которой показано, что качество жизни больных зависит от степени выраженности болевого синдрома непосредственно после операции и на протяжении последующих 6 мес. По мнению большинства авторов, послеоперационный болевой синдром следует рассматривать как эквивалент специфического неблагоприятного явления лапароскопической герниопластики при вентральной грыже. Причиной развития болевого синдрома считают трансабдоминальные швы [7, 15]. Купирование болей после локального введения обезболивающих средств в области трансабдоминальных швов подтверждает это предположение [7].
Вместе с тем M. Carbajo и соавт. [6] сообщили о высокой частоте развития персистирующих болей (7,4%) у пациентов, у которых сетчатый протез был фиксирован тейкерами без дополнительных трансабдоминальных швов. S. Bageacu и соавт. [3] также отмечали острый болевой синдром у больных при использовании герниотейкеров для фиксации сетки. Кроме того, E. Wassenaar и соавт. [23] установили, что удаление в послеоперационном периоде трансабдоминальных швов не всегда сопровождается прекращением болей. Эти и другие данные указывают, что трансабдоминальные швы - это не единственная причина возникновения болей после лапароскопической герниопластики. Тейкеры и скобки также могут быть причинной болевого синдрома в послеоперационном периоде. Необходимо еще раз подчеркнуть, что выбранный способ фиксации протеза передней брюшной стенки не только должен обеспечить низкий уровень рецидивов заболевания, но и не сопровождаться болевым синдромом после операции. В настоящее время не существует четких рекомендаций, касающихся выбора способа фиксации эндопротеза при лапароскопической герниопластике. Сравнение отдаленных результатов в зависимости от метода фиксации сетки и вида шовного материала (рассасывающийся или нерассасывающийся) не выявило статистически достоверных различий [19].
Связь между количеством использованных скоб или швов и частотой развития болей в послеоперационном периоде также не изучена. Логично предположить, что минимизация средств, фиксирующих сетку при лапароскопической герниопластике, может предотвращать развитие болевого синдрома. Анализ данных литературы не позволяет выявить и существенных различий в отношении частоты возникновения болевого синдрома при использовании трех методов фиксации сетки. Вместе с тем показано, что двойная циркулярная фиксация герниотейкерами, а также нерассасывающимися швами, вопреки высокой вероятности возникновения болевого синдрома, обеспечивает низкую частоту рецидивов заболевания. Недавние исследования показали возможность снижения частоты развития хронического болевого синдрома при использовании фиксации сетчатого протеза с помощью фибринового клея [18]. В экспериментах J. Eriksen и соавт. [9] показали, что лапароскопическая интраперитонеальная фиксация сетки с фибриновым клеем технически выполнима и безопасна. Однако требуются дальнейшие исследования для уточнения отдаленных результатов применения такого метода фиксации синтетического материала при лапароскопической герниопластике.
Резюмируя, можно отметить, что в настоящее время нет доказательств преимущества какого-либо метода фиксации сетки перед остальными при лапароскопической герниопластике. Однако решение этого вопроса позволило бы значительно улучшить результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.