Распространенность хронического колостаза делает эту проблему болезнью цивилизации, заболевание широко распространено в промышленно развитых странах, где запором страдает до 30-40% взрослого трудоспособного населения [2, 5, 8]. При этом нельзя сказать, что запор является проблемой больных пожилого возраста. Нередко признаки колостаза отмечаются в юношеском и молодом возрасте, особенно у женщин. В странах Западной Европы обращаемость женщин по поводу проявлений синдрома раздраженной кишки, в том числе с явлениями запора, в 2-4 раза выше, чем у мужчин. Одной из несомненных и частых причин развития хронического запора многие авторы считают удлинение толстой кишки (без ее расширения), выявляемое у 40% подобных больных (кологенный колостаз).

На сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает стопроцентной эффективностью. По данным многих авторов, частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств доходит до 27,3-45,9% [3, 6-8]. Целью настоящего исследования явилась оценка применения различных способов хирургической коррекции хронического запора у больных с долихоколон.

С 2001 по 2009 г. операции по поводу кологенного запора на фоне долихоколон были выполнены 53 больным, в том числе 8 мужчинам и 45 женщинам в возрасте от 15 до 69 лет (средний возраст 33,0±1,8 года). Все вмешательства выполнены в ГКБ №5 Баку (клиническая база Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева) и ГБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов).

Основные диагнозы у больных с хроническим запором приведены в табл. 1.

У ряда больных выявлено сочетание приведенных в таблице патологических изменений толстой кишки с иными болезнями толстой и прямой кишки, в том числе с трансверзоптозом у 5, мегацекум у 2, мегаректум у 2, магаасценденс у 1. Геморроидальная болезнь III стадии была у 3 больных. Пятеро больных были ранее оперированы на различных отделах толстой кишки, в связи с чем у одной больной при поступлении была функционирующая сигмостома, у другого больного, перенесшего вмешательство по поводу кишечного свища передней брюшной стенки, имелся наружно-внутренний еюноректальный свищ.

Все больные отмечали редкость эвакуации содержимого кишки (не чаще 2 раз в неделю) и отделение при дефекации малого количества кала. На отсутствие ощущения полного опорожнения кишки и отделение кала большой плотности жаловались 98,1% больных. Чувство блокировки содержимого отмечали 35,9%, необходимость в сильных потугах - 5,7% больных.

Продолжительность заболевания колебалась от полугода до 47 лет (в среднем 13,5±1,4 года). Более 65% больных предъявляли жалобы на хронический запор в течение 10 лет и более. Частота опорожнения кишки в среднем составила 1 раз в 11,9±1,1 сут (1 раз в сроки от 5 до 30 сут).

Диагноз основывался на данных ирригоскопии, колоноскопии и времени кишечного транзита. Ирригоскопия позволила подтвердить наличие удлинения и расширения различных отделов толстой кишки, колоноптоза и дополнительных петель кишки. Нормальная функция илеоцекального клапана была у 51,4% больных, в остальных наблюдениях выявлена его недостаточность, мегацекум отмечен у 66,7%, мегаректум - у 42,9% больных.

Длительность кишечного транзита колебалась от 48 до 96 суток и более, при этом транзит в течение более 96 сут отмечали 62,9% больных. Средняя продолжительность транзита составила 88,5±5,4 сут. Колоноскопия во всех наблюдениях позволила подтвердить диагноз, уточнить состояние кишечной стенки.

У больных с подозрением на проктогенный колостаз в последние годы применяли аноректальную манометрию с использованием прибора собственной разработки^[1]. Выполняли сфинктероманометрию, анопроктометрию, дефекосфинктерометрию и дефекометрию. Данное обследование позволило выявить и исключить из настоящего исследования больных с проктогенным запором.

В предоперационном периоде 48 (90,6%) больных длительное время лечились консервативно. Продолжительность лечения от 1 года до 15 лет без существенного эффекта. У многих больных к моменту операции не было самостоятельного опорожнения прямой кишки без медикаментозной поддержки. Неэффективность консервативного лечения послужила основанием к выполнению хирургического вмешательства.

Выполненные операции приведены в табл. 2.

Средняя продолжительность операции составила 207,7±7,1 мин (от 95 до 400 мин), срок общей госпитализации - 20,7±1,0 сут (от 10 до 50 сут), предоперационной - 6,8±0,5 сут (от 1 до 19 сут) и послеоперационной - 13,7±2,1 сут (от 1 до 43 сут). На длительность операции и послеоперационной госпитализации оказали влияние развившиеся осложнения.

Интраоперационные осложнения отмечены у 2 больных. Во время мобилизации селезеночного угла у одного из них была повреждена селезенка. В связи с неэффективностью обычных методов гемостаза выполнялась спленэктомия. Во втором наблюдении в конце вмешательства, после ушивания брюшной стенки возникло профузное кровотечение по дренажам. Была выполнена экстренная релапаратомия, остановка кровотечения. Причиной кровотечения оказалось соскальзывание лигатуры с нижней брыжеечной артерии.

Еще у 3 больных осложнения развились в раннем послеоперационном периоде. В одном наблюдении через 5 сут после операции потребовались релапаротомия, ушивание дефекта тощей кишки. В другом наблюдении ранний послеоперационный период осложнился развитием распространенного серозного перитонита, были выполнены санация и дренирование брюшной полости. У третьего больного сформировался абсцесс левого бокового канала, что потребовало его вскрытия и дренирования.

Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения были у 47 (88,7%) больных, неудовлетворительный - у 5 больных. У последних 5 больных, при наблюдении в течение 5 лет после вмешательства (субтотальная колэктомия у 3, резекция сигмовидной кишки у 2 больных), сохранялись симптомы запора, они предъявляли жалобы на плотный или твердый стул не чаще 2-3 раз в неделю, оставалась потребность в соблюдении диеты и приеме медикаментов. Основными причинами неудовлетворительных результатов явились недооценка анамнестических данных, а также результатов обследования и, как следствие, недостаточный объем резекции или недоучет признаков аноректальной обструкции.

Лечебная тактика при хроническом колостазе остается предметом дискуссии, многие специалисты-проктологи не учитывают возможности хирургического лечения больных с долихоколон, отдавая предпочтение консервативной тактике даже при декомпенсированной стадии заболевания [4, 9]. Причиной следует считать отсутствие четко обоснованных показаний к оперативному вмешательству, а также алгоритма выбора объема резекции. По мнению ряда авторов [1, 12, 13, 16], показанием к операции при рефрактерном запоре у больных с долихоколон служит безуспешность неоднократных курсов комплексного консервативного лечения, а также наличие в анамнезе заворота кишки. Этот подход соответствует и нашим представлениям о хирургической тактике у больных с кологенным запором. Принципиальным, с нашей точки зрения, следует считать то обстоятельство, что не удлинение толстой кишки, а формирование на этом фоне клинической картины хронического запора является показанием к вмешательству.

Неоднозначна и многообразна хирургическая тактика у больных с хроническим запором на фоне долихоколон, предлагаемая разными авторами. Многие из них считают, что показания к хирургическому лечению строго ограничены и не выходят за рамки резекции сигмовидной кишки, дезинвагинации, мезосигмопликации, что может способствовать рецидиву толстокишечного стаза. Другие авторы ставят более широкие показания к оперативному лечению, рекомендуя резекцию ободочной кишки, вплоть до ее субтотального удаления [1, 15]. По данным S. Faslh и соавт. [11] и P. Cordon и соавт. [10], придерживаясь подобной тактики, удается добиться хороших результатов хирургической коррекции запора с высокой эффективностью.

Тем не менее в последние годы больным с хроническим колостазом все чаще предлагается выполнять тотальную колэктомию с наложением илеоректального анастомоза [14, 17]. В настоящем исследовании у значительной части больных мы прибегли к подобной тактике и ни в одном наблюдении не встретились с неудовлетворительными результатами в отдаленные сроки после вмешательства. Напротив, негативные результаты отмечены лишь у больных, которым производилась ограниченная (в том числе субтотальная) резекция.

Таким образом, проблема хронического толстокишечного стаза актуальна и решение ее может быть обеспечено при выработке адекватной тактики лечения, в том числе хирургического. Тотальная колэктомия и илеоректостомия, по нашему мнению, должна широко использоваться для хирургической коррекции хронического колостаза, обусловленного долихоколон. Оперативному лечению должно предшествовать полноценное обследование для исключения иных причин хронического колостаза.