Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Джавадов Э.А.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Курбанов Ф.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Ткаченко Ю.Н.

ГБ #17, Москва

Долихоколон как причина хронического запора

Авторы:

Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С., Ткаченко Ю.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7): 25‑27

Просмотров: 4686

Загрузок: 30

Как цитировать:

Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С., Ткаченко Ю.Н. Долихоколон как причина хронического запора. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(7):25‑27.
Dzhavadov ÉA, Kurbanov FS, Tkachenko IuN. Dolichocolon as a reason of chronic constipation. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(7):25‑27. (In Russ.).

?>

Введение

Распространенность хронического колостаза делает эту проблему болезнью цивилизации, заболевание широко распространено в промышленно развитых странах, где запором страдает до 30-40% взрослого трудоспособного населения [2, 5, 8]. При этом нельзя сказать, что запор является проблемой больных пожилого возраста. Нередко признаки колостаза отмечаются в юношеском и молодом возрасте, особенно у женщин. В странах Западной Европы обращаемость женщин по поводу проявлений синдрома раздраженной кишки, в том числе с явлениями запора, в 2-4 раза выше, чем у мужчин. Одной из несомненных и частых причин развития хронического запора многие авторы считают удлинение толстой кишки (без ее расширения), выявляемое у 40% подобных больных (кологенный колостаз).

На сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает стопроцентной эффективностью. По данным многих авторов, частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств доходит до 27,3-45,9% [3, 6-8]. Целью настоящего исследования явилась оценка применения различных способов хирургической коррекции хронического запора у больных с долихоколон.

Материал и методы

С 2001 по 2009 г. операции по поводу кологенного запора на фоне долихоколон были выполнены 53 больным, в том числе 8 мужчинам и 45 женщинам в возрасте от 15 до 69 лет (средний возраст 33,0±1,8 года). Все вмешательства выполнены в ГКБ №5 Баку (клиническая база Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева) и ГБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов).

Основные диагнозы у больных с хроническим запором приведены в табл. 1.

У ряда больных выявлено сочетание приведенных в таблице патологических изменений толстой кишки с иными болезнями толстой и прямой кишки, в том числе с трансверзоптозом у 5, мегацекум у 2, мегаректум у 2, магаасценденс у 1. Геморроидальная болезнь III стадии была у 3 больных. Пятеро больных были ранее оперированы на различных отделах толстой кишки, в связи с чем у одной больной при поступлении была функционирующая сигмостома, у другого больного, перенесшего вмешательство по поводу кишечного свища передней брюшной стенки, имелся наружно-внутренний еюноректальный свищ.

Все больные отмечали редкость эвакуации содержимого кишки (не чаще 2 раз в неделю) и отделение при дефекации малого количества кала. На отсутствие ощущения полного опорожнения кишки и отделение кала большой плотности жаловались 98,1% больных. Чувство блокировки содержимого отмечали 35,9%, необходимость в сильных потугах - 5,7% больных.

Продолжительность заболевания колебалась от полугода до 47 лет (в среднем 13,5±1,4 года). Более 65% больных предъявляли жалобы на хронический запор в течение 10 лет и более. Частота опорожнения кишки в среднем составила 1 раз в 11,9±1,1 сут (1 раз в сроки от 5 до 30 сут).

Диагноз основывался на данных ирригоскопии, колоноскопии и времени кишечного транзита. Ирригоскопия позволила подтвердить наличие удлинения и расширения различных отделов толстой кишки, колоноптоза и дополнительных петель кишки. Нормальная функция илеоцекального клапана была у 51,4% больных, в остальных наблюдениях выявлена его недостаточность, мегацекум отмечен у 66,7%, мегаректум - у 42,9% больных.

Длительность кишечного транзита колебалась от 48 до 96 суток и более, при этом транзит в течение более 96 сут отмечали 62,9% больных. Средняя продолжительность транзита составила 88,5±5,4 сут. Колоноскопия во всех наблюдениях позволила подтвердить диагноз, уточнить состояние кишечной стенки.

У больных с подозрением на проктогенный колостаз в последние годы применяли аноректальную манометрию с использованием прибора собственной разработки[1]. Выполняли сфинктероманометрию, анопроктометрию, дефекосфинктерометрию и дефекометрию. Данное обследование позволило выявить и исключить из настоящего исследования больных с проктогенным запором.

Результаты

В предоперационном периоде 48 (90,6%) больных длительное время лечились консервативно. Продолжительность лечения от 1 года до 15 лет без существенного эффекта. У многих больных к моменту операции не было самостоятельного опорожнения прямой кишки без медикаментозной поддержки. Неэффективность консервативного лечения послужила основанием к выполнению хирургического вмешательства.

Выполненные операции приведены в табл. 2.

Сочетанные операции, обусловленные наличием сопутствующих заболеваний или развившихся осложнений, потребовались 7 больным.

Средняя продолжительность операции составила 207,7±7,1 мин (от 95 до 400 мин), срок общей госпитализации - 20,7±1,0 сут (от 10 до 50 сут), предоперационной - 6,8±0,5 сут (от 1 до 19 сут) и послеоперационной - 13,7±2,1 сут (от 1 до 43 сут). На длительность операции и послеоперационной госпитализации оказали влияние развившиеся осложнения.

Интраоперационные осложнения отмечены у 2 больных. Во время мобилизации селезеночного угла у одного из них была повреждена селезенка. В связи с неэффективностью обычных методов гемостаза выполнялась спленэктомия. Во втором наблюдении в конце вмешательства, после ушивания брюшной стенки возникло профузное кровотечение по дренажам. Была выполнена экстренная релапаратомия, остановка кровотечения. Причиной кровотечения оказалось соскальзывание лигатуры с нижней брыжеечной артерии.

Еще у 3 больных осложнения развились в раннем послеоперационном периоде. В одном наблюдении через 5 сут после операции потребовались релапаротомия, ушивание дефекта тощей кишки. В другом наблюдении ранний послеоперационный период осложнился развитием распространенного серозного перитонита, были выполнены санация и дренирование брюшной полости. У третьего больного сформировался абсцесс левого бокового канала, что потребовало его вскрытия и дренирования.

Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения были у 47 (88,7%) больных, неудовлетворительный - у 5 больных. У последних 5 больных, при наблюдении в течение 5 лет после вмешательства (субтотальная колэктомия у 3, резекция сигмовидной кишки у 2 больных), сохранялись симптомы запора, они предъявляли жалобы на плотный или твердый стул не чаще 2-3 раз в неделю, оставалась потребность в соблюдении диеты и приеме медикаментов. Основными причинами неудовлетворительных результатов явились недооценка анамнестических данных, а также результатов обследования и, как следствие, недостаточный объем резекции или недоучет признаков аноректальной обструкции.

Обсуждение

Лечебная тактика при хроническом колостазе остается предметом дискуссии, многие специалисты-проктологи не учитывают возможности хирургического лечения больных с долихоколон, отдавая предпочтение консервативной тактике даже при декомпенсированной стадии заболевания [4, 9]. Причиной следует считать отсутствие четко обоснованных показаний к оперативному вмешательству, а также алгоритма выбора объема резекции. По мнению ряда авторов [1, 12, 13, 16], показанием к операции при рефрактерном запоре у больных с долихоколон служит безуспешность неоднократных курсов комплексного консервативного лечения, а также наличие в анамнезе заворота кишки. Этот подход соответствует и нашим представлениям о хирургической тактике у больных с кологенным запором. Принципиальным, с нашей точки зрения, следует считать то обстоятельство, что не удлинение толстой кишки, а формирование на этом фоне клинической картины хронического запора является показанием к вмешательству.

Неоднозначна и многообразна хирургическая тактика у больных с хроническим запором на фоне долихоколон, предлагаемая разными авторами. Многие из них считают, что показания к хирургическому лечению строго ограничены и не выходят за рамки резекции сигмовидной кишки, дезинвагинации, мезосигмопликации, что может способствовать рецидиву толстокишечного стаза. Другие авторы ставят более широкие показания к оперативному лечению, рекомендуя резекцию ободочной кишки, вплоть до ее субтотального удаления [1, 15]. По данным S. Faslh и соавт. [11] и P. Cordon и соавт. [10], придерживаясь подобной тактики, удается добиться хороших результатов хирургической коррекции запора с высокой эффективностью.

Тем не менее в последние годы больным с хроническим колостазом все чаще предлагается выполнять тотальную колэктомию с наложением илеоректального анастомоза [14, 17]. В настоящем исследовании у значительной части больных мы прибегли к подобной тактике и ни в одном наблюдении не встретились с неудовлетворительными результатами в отдаленные сроки после вмешательства. Напротив, негативные результаты отмечены лишь у больных, которым производилась ограниченная (в том числе субтотальная) резекция.

Таким образом, проблема хронического толстокишечного стаза актуальна и решение ее может быть обеспечено при выработке адекватной тактики лечения, в том числе хирургического. Тотальная колэктомия и илеоректостомия, по нашему мнению, должна широко использоваться для хирургической коррекции хронического колостаза, обусловленного долихоколон. Оперативному лечению должно предшествовать полноценное обследование для исключения иных причин хронического колостаза.

[1]Рационализаторское предложение, протокол №97 Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики от 12.09.05.

Литература

  1. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения тол­стой кишки. Клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27. ГНЦК. М 2003.
  2. Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Л., Радильский С.Е. Оценка функционального состояния прямой кишки при определении объема ее резекции у больных с хроническим колостазом. Функциональная диагностика и эффективность лечения заболеваний пищеварения. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Вильнюс 1988; 504.
  3. Головачев В.Л. Диагностика и хирургическое лечение толстокишечных стазов. Методические рекомендации по хирургии. Куйбышев 1979; 19.
  4. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Слабительные средства в терапии запоров. Тер арх 1999; 4: 60-63.
  5. Наврузов С.Н. Лечение больных толстокишечным стазом. Вестн хир 1988; 9: 123-127.
  6. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М: Медицина 1987; 189.
  7. Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Мегаколон у взрослых. М: Медицина 1986; 223.
  8. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова Н.Л. Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики. Вестн хир 1990; 7: 113-115.
  9. Akerlund J.E., Einarsson C. Effects of colectomy on bile composition, cholesterol saturation and cholesterol crystal formation in humans. Int J Colorectal Dis 2000; 4: 248-252.
  10. Cordon P.H., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and Anus. Second Edition. St Louis Missouri 1999; 994.
  11. Faslh S., Hedlund H., Svaninger G. et al. Functional results after subtotal colectomy and caecorectal anastomosis. Ada ChirScand 1983; 149: 623-627.
  12. Hsiao K.C., Jao S.W., Wu C.C. et al. Hand-assisted laparoscopic total colectomy for slow transit constipation. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 4: 419-424.
  13. Jiang C.Q., Qian Q., Liu Z.S. et al. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecoproctostomy for selected patients with slow transit constipation-from Chinese report. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 1251-1256.
  14. Kessler H., Hohenberger W. Laparoscopic total colectomy for slow-transit constipation. Dis Colon Rectum 2005; 48: 4: 860-861.
  15. Marchesi F., Sarli L., Percalli L. et al. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impact on quality of life. World J Surg 2007; 31: 8: 1658-1664.
  16. Pinedo G., Zarate A.J., Garcia E. et al. Laparoscopic total colectomy for colonic inertia: surgical and functional results. Surg Endosc 2009; 23: 1: 62-65.
  17. Ripetti V., Caputo D., Greco S. et al. Is total colectomy the right choice in intractable slow-transit constipation? Surgery 2006; 140: 3: 435-440.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail