Диагностика и тактика лечения при заболеваниях гениталий и эхинококкозе печени

Эхинококкоз представляет собой паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое развитием личиночной стадии ленточного гельминта группы цестодозов Echincoccus granulosus и характеризующееся поражением печени, легких, селезенки и иногда органов малого таза [3, 9]. Это заболевание продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой во многих странах мира, что в первую очередь связано с существованием эндемичных районов и большим числом больных.

Своевременная диагностика эхинококкоза нередко является трудновыполнимой задачей, что главным образом обусловлено отсутствием четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития [1, 2, 10]. Лабораторные методы исследования при эхинококкозе не являются специфичными и позволяют получить лишь вспомогательную информацию для уточнения диагноза [5].

УЗИ нашло широкое применение в диагностике эхинококкоза печени и других органов брюшной полости. Высокой разрешающей способностью обладает также компьютерная томография (КТ), позволяющая определить тонкие изменения внутренних структур печени [5]. Кроме того, КТ дает возможность не только оценить распространенность заболевания на другие органы, но и определить конкретные размеры кист, наличие в кисте дочерних пузырей, состояние внутрипеченочных желчных протоков [5, 10]. Возможности КТ позволяют установить наличие других патологических образований органов брюшной полости и гениталий. Широкие возможности предоперационного исследования определяют дальнейшую тактику лечения при сочетанных заболеваниях.

Проблема допустимости одномоментных сочетанных операций, показаний и противопоказаний к операциям широко обсуждается в медицинской печати на протяжении 20-25 лет [7, 8]. Одномоментное выполнение вмешательств по поводу различных заболеваний стало возможным главным образом благодаря успехам диагностики, анестезиологии и реаниматологии. Расширение показаний к сочетанным операциям таит в себе ряд особенностей. Во многом это зависит от правильности показаний, установления наиболее рациональной очередности операций, выявления «основного» и случайно найденного заболевания. Все это в полной мере относится к выполнению одномоментной операции по поводу эхинококкоза печени, кист обоих яичников и хронического аппендицита.

Хирургическое лечение при эхинококкозе печени является единственным надежным методом, позволяющим добиться клинического выздоровления. Многие вопросы лечения эхинококкоза печени и его осложнений при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и внутренних половых органов продолжают оставаться дискутабельными и требуют дальнейшего изучения. В литературе отсутствует критерий выбора тактики оперативного доступа при хирургическом лечении эхинококкоза печени, заболевания червеобразного отростка и кист обоих яичников.

Эхинококкэктомия может быть выполнена как основное вмешательство открытым и закрытым способами [2, 3, 5]. В настоящее время термину «открытая эхинококкэктомия» больше соответствуют операции, заканчивающиеся дренированием полости фиброзной капсулы [1, 4, 9]. Закрытая эхинококкэктомия осуществляется в нескольких вариантах: без резекции фиброзной капсулы, с частичной резекцией капсулы, с резекцией печени и полным удалением капсулы [4, 9].

Ликвидация полости фиброзной капсулы после удаления эхинококкового пузыря - капитонаж - необходима для профилактики нагноения остаточной полости, билиарных наружных свищей.

Мы наблюдали больную М., 23 лет, поступившую в городскую больницу №1 Баку в плановом порядке с жалобами на тошноту, боли и дискомфорт в эпигастральной области. При УЗИ и КТ органов брюшной полости была обнаружена многокамерная эхинококковая киста, охватывающая обе доли печени по нижней ее поверхности, сочетающаяся с вовлечением в процесс желчного пузыря, воспалением червеобразного отростка, кистозным поражением обоих яичников и наличием одного эхинококкового пузыря размером 4×3 см в дугласовом пространстве позади матки.

После предоперационной подготовки больная в плановом порядке была оперирована. Возраст больной, отсутствие других сопутствующих заболеваний явились показанием к выполнению операции по устранению всех выявленных заболеваний с использованием срединного доступа: эхинококкэктомии из печени закрытым способом с частичным иссечением фиброзной капсулы, ушиванием двух желчных свищей диаметром 0,2 см рассасывающимися нитями; обработки остаточной полости и ее капитонажа; холецистэктомии, аппендэктомии, удалением эхинококкового пузыря, находящегося в дугласовом пространстве с максимально возможным иссечением фиброзной капсулы; клиновидной резекции обоих яичников. С учетом больших размеров эхинококковых кист печени (16×10 и 18×14 см) в подпеченочном пространстве на всем его протяжении было оставлено два дренажа, концы которых выведены через контрапертуру.

На 3-и сутки после операции по дренажам, оставленным в подпеченочном пространстве, стала выделяться желчь в количестве 150 мл в сутки. Во время ежедневных перевязок послеоперационной раны трубки промывали антисептическим раствором повидон-йода. На 20-е сутки после операции количество выделяемой желчи по дренажам уменьшилось до 20-30 мл в сутки. На 43-и сутки после операции желчеистечение по дренажам прекратилось. При контрольном УЗИ органов брюшной полости в проекции дренажных трубок скопления желчи не обнаруживалось. Дренажные трубки удалены, послеоперационная рана зажила первичным натяжением и больная была выписана.

Использованный комплекс обследования и предоперационной подготовки больных, выбор оптимального операционного доступа и анестезии позволили произвести одновременно несколько сочетанных операций. Одним из важных моментов решения этого вопроса является оценка степени операционного риска. При учете степени риска мы воспользовались классификацией, разработанной акад. РАМН Н.Н. Малиновским [7]. Данная классификация наиболее удобна в практической хирургии при выполнении больших по объему и сложности сочетанных операций.

Степень операционного риска сочетанных хирургических и гинекологических вмешательств мы определяли на основе 4 факторов:

1) объема и травматичности операций;

2) наличия и характера сопутствующего заболевания;

3) возраста больного;

4) выбора оптимального и управляемого вида анестезии.