Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала одним из ведущих заболеваний среди лиц старше 60 лет и представляет большую опасность для жизни (инфаркт миокарда), особенно при различных перегрузках организма и выполнении тяжелых оперативных вмешательств по поводу других заболеваний: атеросклеротического поражения крупных сосудов, поражений легких, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, органов забрюшинного пространства, кишечника, гениталий и др.

Современные и достаточно распространенные способы диагностики ИБС (клиническое обследование, ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование) позволяют подтвердить диагноз, оценить функциональный класс заболевания, определить наличие и степень выраженности кардиосклеротических поражений. Однако с помощью этих методов не удается точно локализовать места и степень поражения атеросклерозом основных коронарных артерий и их ветвей, определить характер и степень их сужений (мягкими бляшками, бляшками с кальцинозом).

Такая характеристика возможна лишь при прямом исследовании коронарных артерий, которое до последнего времени осуществлялось путем коронарной ангиографии (КАГ). Последняя являлась окончательным методом обследования больного перед операцией аортокоронарного шунтирования или стентирования артерий сердца [1].

Это вынужденное исследование является диагностически достаточно эффективным, но связано с риском развития осложнений вплоть до нарушений ритма и остановки сердца. Кроме того, оно относится к инвазивным вмешательствам, что нередко служит причиной отказа пациентов и врачей от его выполнения. Поэтому проблема уточненной диагностики заболеваний коронарных артерий у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на органах грудной и брюшной полостей, а также при генерализованных формах атеросклероза с поражением сосудов конечностей представляется актуальной.

Появление возможности применения мультиспиральной компьютерно-томографической коронарографии (МСКТ-КГ) для неинвазивного выявления поражения коронарных артерий и определения степени их стеноза создало новые благоприятные возможности для диагностики таких патологических изменений. Однако точность диагностики этих изменений при МСКТ-КГ по сравнению с инвазивной коронарографией недостаточно оценена, несмотря на высокий интерес к этой проблеме и большое число публикаций в мировой литературе [4, 5, 9, 13-16].

Диагностическая точность метода существенно повышается с увеличением скорости вращения рентгеновской трубки, уменьшением толщины среза, увеличением числа детекторов компьютерного томографа.

Постоянное совершенствование технологий мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) требует сопоставления данных МСКТ-КГ и коронарографии на новом этапе, например с оценкой данных сканирования на 64- и 256-срезовых аппаратах.

Интересно, что F. Pugliese и соавт. [14], начав сравнение результатов МСКТ-КГ на 4-срезовом компьютерном томографе и закончив на 64-срезовом, отметили повышение чувствительности исследования с 57 до 99% и специфичности с 91 до 96%.

Мы решили провести исследование с целью оценки эффективности МСКТ-КГ на 64- и 256-срезовых мультиспиральных компьютерных томографах и возможности использования ее вместо КАГ при обследовании и лечении больных разными хирургическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства.

Предварительные результаты исследования, которое будет продолжаться, обсуждены всесторонне, с оценкой точки зрения терапевта, рентгенолога, рентгенохирурга, кардиохирурга.

Всего было обследовано 62 больных с использованием МСКТ-КГ и КАГ в возрасте 45-72 лет, поступивших на лечение по поводу ИБС или других заболеваний органов брюшной полости.

Перед проведением рентгенологических исследований все больные были тщательно обследованы с привлечением терапевта, анестезиолога и использованием лабораторных и инструментальных (ЭКГ, Эхо-КГ, биохимический анализ крови и др.) методов.

После проведения МСКТ-КГ в исследуемую группу вошли лишь те 38 больных, которым проведены вмешательства на коронарных сосудах. Аортокоронарное или маммарно-коронарное шунтирование было выполнено 20, стентирование коронарных артерий - 18 больным.

Ангиографическое исследование проводили в течение 2 нед после выполнения МСКТ-КГ, но не ранее чем через 5 дней. Определяли лучевую нагрузку при МСКТ-КГ и КАГ. Эквивалентная доза рентгеновского излучения при МСКТ-КГ составляла 8-17 мЗв, при КАГ - 0,8-1,2 мЗв. Проявлений какой-либо степени лучевой болезни, естественно, не наблюдалось.

Коронарографию с помощью рентгеновского компьютера выполняли на аппаратах фирмы «Филипс» (Brilliance 64 -16 больных и Brilliance iCT - 22 больных) с толщиной выделяемого слоя 0,9 мм и шагом стола 0,45 мм при внутривенном введении контрастного препарата «Оптирей» в объеме 80-100 мл со скоростью 4-5 мл/с. Для автоматического определения времени задержки сканирования использовали технику болюс-трекинг, причем зону интереса устанавливали на корень аорты, порог плотности составлял 120 едН. Исследование проводили с ретроспективным ЭКГ-синхронизированием (непрерывная томография с одновременной записью ЭКГ и последующей ретроспективной реконструкцией изображений в разные фазы сердечного цикла) по общепринятой методике [2, 3].

Максимальное кровенаполнение коронарных артерий достигается в диастолу. Наступление конечной диастолической фазы соответствует 70-80% длительности сердечного цикла (интервал R-R). Стандартная реконструкция аксиальных изображений при МСКТ-КГ выполняется в момент, соответствующий 75% R-R, т.е. концу диастолы. При неудовлетворительном качестве изображений требуются реконструкции в другие фазы сердечного цикла.

В нашем исследовании стандартный интервал реконструкции 75% R-R был использован для анализа изображений правой и левой коронарных артерий у 97% больных. У 3% пациентов обе артерии оценивали на интервале реконструкции 60% R-R. У 31,6% пациентов вследствие наличия артефактов движения был выбран интервал реконструкции с наименее выраженными артефактами: 75% R-R правой межжелудочковой ветви, 30% R-R для оценки правой коронарной артерии, 60% R-R для оценки огибающей ветви.

При проведении МСКТ-КГ важную роль в получении качественных изображений коронарных артерий и предупреждении появления артефактов движения играет частота сердечных сокращений (ЧСС). При высокой ЧСС рекомендуется ее снижение фармакологическими препаратами (прием β-блокаторов). Непосредственно перед исследованием мы использовали атенолол в дозе 25 мг. Во время проведения МСКТ-КГ ЧСС у пациентов варьировала от 45 до 77 (в среднем 62 в 1 мин).

КАГ выполняли на рентгеновской установке Philips Integris Allura со стандартным программным обеспечением - возможностью киносъемки, дигитальной субтракции, программным обеспечением для анализа и хранения цифровых изображений. Диагностическую коронарную артериографию проводили с мониторингом ЭКГ.

Под местной анестезией выполняли пункцию артерии по методике Сельдингера. Катетеризацию коронарных артерий проводили из разных доступов: трансфеморального, трансаксиллярного, трансбрахиального или трансрадиального. Последовательно катетеризировали левую и правую коронарные артерии диагностическим катетером, через который вводили контрастное вещество объемом 5-10 мл со скоростью 5 мл в секунду. Общее количество контрастного препарата, вводимого пациенту, составляло 50-70 мл. Исследование выполняли в стандартных проекциях.

Результаты КАГ были приняты за стандарт определения значимого стеноза. В сегментах с более чем одним стенозом, более выраженное уменьшение диаметра определяло диагностическую точность. Стеноз более 50% принимали за значимый стеноз.

При МСКТ-КГ стенозы более 50% определяли как значимые, выделяли также отдельную пограничную группу 40-50% (при общих подсчетах относили эти данные к значимым результатам), менее 40% - незначимые стенозы.

При анализе значимости МСКТ-КГ в диагностике и степени стеноза мы исходили из сопоставления этих показателей с результатами КАГ, причем сравнение проводили по артериям посегментарно. Оценивали следующие сегменты коронарных артерий: ствол левой коронарной артерии, переднюю межжелудочковую ветвь (проксимальный, средний, дистальный сегмент), диагональную ветвь, огибающую ветвь (проксимальный, средний, дистальный сегмент), ветвь тупого края, правую коронарную артерию (проксимальный, средний, дистальный сегмент).

В исследование были включены сегменты диаметром более 1,5 мм, не содержащие стенты, с приемлемым качеством изображения (при отсутствии артефактов или при наличии умеренных артефактов).

Всего было проанализировано 448 сегментов (420 - без артефактов, 28 - с умеренными артефактами), 22 сегмента не были включены в анализ из-за выраженных артефактов - 4,9%.

При проведении КАГ значимые стенозы были выявлены в 150 (33,5%) из 448 сегментов коронарных артерий. В 298 (66,5%) сегментах значимого поражения артерий не было (табл. 1).

При проведении МСКТ-КГ диагностировали 138 (30,8%) из 150 значимых стенозов коронарных артерий - истинно положительный результат.

В 26 (5,8%) наблюдениях стенозы были выявлены при проведении МСКТ-КГ, но не подтверждены при КАГ- ложноположительный результат.

Поражение коронарных артерий не было выявлено при МСКТ-КГ в 272 (60,7%) сегментах - истинно отрицательный результат.

В 12 (2,7%) наблюдениях стенозы были пропущены или неправильно оценены из-за плохого качества изображения (артефакты движения) - ложноотрицательный результат.

При анализе результатов МСКТ-КГ и сравнении их с данными КАГ была продемонстрирована высокая точность визуализации коронарных артерий (ствол левой коронарной артерии, передняя межжелудочковая ветвь, огибающая ветвь, правая коронарная артерия), включая дистальные сегменты (диагональная ветвь и ветвь тупого края, задняя межжелудочковая ветвь) (рис. 1, а-д и далее см. на цв. вклейке).

По нашим данным, чувствительность МСКТ-КГ по сравнению с КАГ составила 92%, специфичность - 91,2%.

Прогностическое значение положительного теста (вероятность того, что пациент действительно имеет значимое поражение коронарных артерий при положительном результате исследования) было 84%.

Прогностическое значение отрицательного теста (вероятность того, что у пациента нет значимого поражения коронарных артерий при отрицательном результате исследования) было 95,7%.

Общая точность составила 91,5%.

Ряд авторов считают, что чувствительность МСКТ-КГ для рутинной диагностики поражений коронарных артерий недостаточна [8]. Однако высокое значение отрицательного прогностического теста нормальной МСКТ-ангиограммы является значимым фактом для достоверного исключения коронарного стеноза.

По данным литературы [7, 10, 11, 14, 16], чувствительность МСКТ-КГ составила 57-99%, значение положительного прогностического теста - до 87%, отрицательного прогностического теста - до 100%, причем все эти показатели увеличиваются с применением более современных аппаратов МСКТ и накоплением опыта исследований (табл. 2).

Важным преимуществом МСКТ-КГ является возможность не только оценить просвет сосуда, но и визуализировать стенку артерии, изучить структуру атеросклеротических бляшек: мягкие - липидные (отрицательной плотности), смешанные - фиброзные (мягкотканной плотности), кальцинированные. МСКТ-КГ позволяет выявить не только значимые стенозы и окклюзии, но даже и незначимые бляшки. Предполагают, что большинство острых коронарных синдромов связано с разрывом мягких бляшек. «Ранимость» бляшки связана с большим содержанием в ней липидов. В то же время высокое содержание кальция обеспечивает стабильность бляшки. Эти данные позволяют прогнозировать развитие заболевания и стабильность его течения у каждого конкретного пациента. Поэтому при анализе данных МСКТ-КГ мы обращали внимание на тип атеросклеротических бляшек. Использовали следующую классификацию:

1) мягкая бляшка - плотность бляшки менее, чем плотность контрастированного просвета сосуда и/или нет «коронарного» кальция;

2) смешанные бляшки - имеются некальцинированные и кальцинированные элементы, кальцинация менее 50% всей площади бляшки;

3) кальцинированные бляшки - кальцинатов более 50% всей площади бляшки.

Всего у пациентов было выявлено 176 атеросклеротических бляшек, на долю кальцинированных бляшек приходилось 42%, мягких - 37,5%, смешанных - 20,5% (рис. 3).

Значимым фактором, влияющим на изображение коронарных артерий, является выраженная кальцификация [5, 12, 13]. Оценка просвета коронарных артерий при МСКТ-КГ затруднена при наличии кальцинатов. Просвет контрастированного сосуда и кальцинированная бляшка могут плохо дифференцироваться между собой и приводить к неправильной интерпретации данных. Вследствие эффекта частичного объема массивные кальцинаты маскируют реальный просвет сосуда, что затрудняет вычисление степени стеноза и ведет к его переоценке. При наличии выраженной кальцификации выявляется относительно большое количество ложноположительных результатов. Небольшие мягкие бляшки, вызывающие неровность контуров стенки коронарной артерии, также могут вести к переоценке степени стеноза [2, 3, 5, 6, 8, 12, 15].

В нашем исследовании сопоставление результатов МСКТ-КГ при различных типах бляшек также продемонстрировало тенденцию к переоценке степени стеноза и появление ложноположительных результатов - в большей степени при наличии кальцинатов, в меньшей при наличии мягких бляшек.

Истинно положительный результат был установлен при наличии кальцинатов в 75,7% наблюдений, при выявлении мягких бляшек - в 81,8%, при наличии смешанных бляшек - в 77,8% наблюдений.

Ложноположительный результат был получен при наличии кальцинатов в 16,2% наблюдений, при выявлении мягких бляшек - в 12,1%, при наличии смешанных бляшек - в 16,7% наблюдений.

Ложноотрицательный результат обнаружен при выявлении кальцинатов - в 8,1%, при наличии мягких бляшек - в 6,1%, при наличии смешанных бляшек - в 5,6% наблюдений (табл. 3).

Таким образом, МСКТ-КГ на 64- и 256-срезовых аппаратах имеет высокую диагностическую ценность в определении поражения коронарных артерий. Неоспоримым достоинством метода является его неинвазивность и возможность оценить не только просвет коронарной артерии, проходимость аортокоронарных шунтов и стентов, но и состояние стенки сосуда, структуру атеросклеротической бляшки (рис. 4).

Следовательно, даже в настоящее время (до накопления дальнейшего опыта и без учета возможностей совершенствования МСКТ) необходимо выработать показания к применению МСКТ-КГ в клинической практике.

Пока еще рано говорить о возможной замене обычной коронарографии на МСКТ-КГ перед аортокоронарным шунтированием, однако можно обсудить вопрос об отборе с использованием метода МСКТ-КТ пациентов для стентирования коронарных сосудов, особенно, когда они отказываются от выполнения инвазивной коронарографии при наличии клинических признаков ИБС или при подготовке больного к другим сложным операциям на аорте и ее ветвях, при злокачественных новообразованиях легких, желудка, печени, поджелудочной железы и других внутренних органах.

При МСКТ-КГ в отличие от инвазивной коронарографии сокращается время обследования и снижается опасность возможных осложнений (нарушения сердечного ритма, развитие гематомы в месте пункции артерий).

Однако широкое внедрение МСКТ-КГ в клиническую практику при отсутствии четких показаний к ее применению может привести к значительному повышению лучевой нагрузки на пациентов вследствие проведения им двух исследований - МСКТ-КГ и КАГ. Необходимо также учитывать возможность развития нефропатии в результате перегрузки большим количеством рентгеноконтрастного вещества.

Применение проспективной синхронизации с ЭКГ может существенно снизить лучевую нагрузку на пациента в отличие от ретроспективной синхронизации. Однако при этом существует риск затрудненной реконструкции некоторых сегментов коронарных артерий.

Целесообразным представляется проведение МСКТ-КГ пациентам с атипичной загрудинной болью, положительным или неоднозначным результатом стресс-теста. Это пациенты с низкой или средней вероятностью наличия стеноза - молодые мужчины и женщины с атипичной загрудинной болью, а также женщины 30-49 лет с типичной загрудинной болью. У этих пациентов относительно низкий процент массивных кальцинатов, что является главным фактором, обусловливающим ложноположительные результаты. В этой группе пациентов проведение МСКТ-КГ при исключении наличия значимого стеноза позволит избежать КАГ.

Метод МСКТ-КГ может быть включен в план дооперационного обследования пациентов при подозрении на наличие скрытых патологических изменений коронарных артерий:

1) у больных сосудистого профиля для определения этапности реваскуляризации того или иного сосудистого бассейна;

2) у больных торакального и абдоминального профиля, с онкологическими заболеваниями, для выявления пациентов, нуждающихся в проведении усиленной медикаментозной коррекции в до- и послеоперационном периоде;

3) у больных пожилого возраста с подтвержденным диагнозом ИБС для включения в комплексную оценку факторов сердечно-сосудистого риска и оценки переносимости предполагаемого хирургического вмешательства;

4) у пациентов с выявленной «немой» ишемией миокарда левого желудочка для определения показаний к выполнению КАГ;

5) у пациентов, которым планируется большой объем оперативного вмешательства (длительное анестезиологическое пособие, предполагаемая кровопотеря).

Таким образом, мультиспиральная компьютерная томографическая коронография имеет высокую диагностическую ценность в определении поражения коронарных артерий. Особенно важно, что исследование выполняется быстро, не требует оснащенных операционных. Однако вопрос о замене этой методикой обычной коронарографии во всех наблюдениях пока не ставится.

Настоящее сообщение является результатом начального этапа исследования, которое будет продолжаться.