За прошедшие 15 лет герниология прошла путь, который в значительной степени изменил подходы к лечению вентральной грыжи, которая занимает одно из первых мест в структуре хирургических болезней. Суть этих перемен сводится к переходу закрытия дефектов в брюшной стенке от натяжных к ненатяжным способам. Соблюдение такого принципа стало возможным благодаря использованию синтетических эндопротезов, играющих роль вставки между биологическими тканями.

При лечении больных вентральной грыжей имплантат может располагаться onlay, sublay, inlay, при этом результаты и возможные осложнения существенно различаются. В настоящее время необходима объективная оценка полученных результатов. В связи с этим заслуживают внимания работы, в которых анализируется роль как отдельных, так и сочетание нескольких факторов, влияющих на развитие осложнений и исход лечения больных вентральной грыжей в целом.

Цель исследования - улучшить результаты операций при вентральной грыже срединной локализации путем изучения влияния сопутствующих заболеваний и симультанных вмешательств на число осложнений и их исходы.

За период с 1998 по 2009 г. на лечении находились 350 больных срединной вентральной грыжей. Результаты лечения оценивали в зависимости от возраста, пола, сопутствующих заболеваний, локализации и размера грыжи, характера и числа симультанных вмешательств, частоты и тяжести осложнений, исхода заболевания. Больные были разделены в зависимости от пола, возраста, размера грыжи согласно классификации J. Chevrel, A. Rath (SWR classification, 1999 г.). Наиболее часто грыжа наблюдалась у женщин, соотношение их с мужчинами составило 4:1, причем это соотношение сохранялось и при распределении больных в зависимости от размера грыжи, свидетельствуя о тяжести заболевания.

Больные вентральной грыжей были оперированы с использованием первого^[1] либо второго^[2] варианта комбинированного способа пластики брюшной стенки, при обоих вариантах имплантат расположен в позиции onlay-inlay [2].

Из 350 больных срединной вентральной грыжей мужчин было 72 (20,6%), женщин - 278 (79,4%). Возраст больных колебался от 21 года до 82 лет. Возраст большинства больных - 285 (81,4%) - от 41 года до 70 лет. У 32 (9,1%) пациентов (10 мужчин и 22 женщины) грыжа была малых размеров W₁. При этом 27 из 32 больных были старше 50 лет, у 22 (68,75%) больных грыжа была первичной, у 9 (28,12%) - однократно рецидивной, у 1 (3,13%) - дважды. У 117 (33,4%) больных (20 мужчин и 97 женщин) грыжи были средних размеров W₂. 33 (28,21%) пациента были в возрасте до 50 лет, 84 (71,79%) - старше 50 лет. Первичная вентральная грыжа имела место у 78 (66,67%) больных, однократно рецидивная - у 29 (24,79%), дважды - у 8 (6,84%), трижды - у 1 (0,86%), четырежды - у 1 (0,86%). Грыжа больших размеров W₃ наблюдалась у 78 (22,3%) больных (9 мужчин и 69 женщин). 17 (21,79%) пациентов были в возрасте до 50 лет, 61 (78,21%) - старше 50 лет. Первичная грыжа была у 55 (70,51%), однократно рецидивная - у 17 (21,79%), дважды - у 5 (6,41%), трижды - у 1 (1,28%). Грыжа огромных размеров W₄ отмечалась у 123 (35,1%) больных (33 мужчин и 90 женщин). 42 (34,15%) пациента были в возрасте до 50 лет, 81 (65,85%) - старше 50 лет. Первичная вентральная грыжа наблюдалась у 72 (58,54%) больных, однократно рецидивная - у 28 (22,76%), дважды - у 11 (8,94%), трижды - у 7 (5,69%), четырежды - у 3 (2,44%), пять раз - у 2 (1,63%) больных.

Особую озабоченность вызывает соотношение частоты больных с первичными (ПГ) и рецидивными (РГ) вентральными грыжами (см. рисунок).

У 43 (12,3%) пациентов была только грыжа, у 278 (79,43%) выявлены сопутствующие терапевтические заболевания, у 132 (37,7%) больных отмечалось сочетание грыжи с заболеванием, требующим хирургического лечения (см. таблицу).

У больных с сочетанными хирургическими заболеваниями операция включала три этапа: грыжесечение (герниолапаротомия), вмешательство на органах брюшной полости, закрытие дефекта в брюшной стенке.

В 173 (49,4%) наблюдениях произведено изолированное грыжесечение с пластикой брюшной стенки комбинированными способами, в 177 (50,6%) - симультанные вмешательства (355 операций): в 76 (42,9%) произведена одна операция, в 54 (30,5%) - две, в 23 (13%) - три, в 24 (13,6%) - четыре и более.

Сложность предстоящей операции зависела от размера грыжи. При W₁ в симультанных вмешательствах нуждалось 7 (21,9%) пациентов, при W₂ - 33 (28,2%), при W₃ - 43 (55,1%), при W₄ - 94 (76,4%). Были выполнены следующие операции: на кишечнике и большом сальнике - 204 (57,5%), на брюшной стенке - 78 (21,97%), на желчевыводящих путях - 23 (6,5%), на матке с придатками - 16 (4,5%), паховые грыжесечения - 10 (2,8%), на желудке - 8 (2,3%), на органах мочевыделения - 7 (1,97%), на венах нижних конечностей - 5 (1,4%) и прочие - 4 (1,1%). Наиболее часто производились: резекция большого сальника (57, или 16,1%), разделение спаек и устранение хронической кишечной непроходимости (85, или 23,9%), аппендэктомия (43, или 12,1%), холецистэктомия (20, или 5,6%), резекция тонкой и толстой кишки (19, или 5,4%), ампутация матки, придатков (13, или 3,7%).

Результаты лечения больных с вентральной грыжей оценивали по характеру и числу развившихся осложнений. Из 350 оперированных осложнения возникли у 87 (24,86%). Наиболее частыми местными осложнениями были: серома (у 27 выявленная только при УЗИ), инфильтрат в области послеоперационной раны (у 14), длительная экссудация из раны (у 11), инфаркт подкожной клетчатки (у 7) и гематома (у 4). У 19 больных отмечено 25 общих осложнений: у 4 - тромбоз поверхностных и глубоких вен, у 4 - тромбоэмболия легочной артерии (все пациенты умерли), у 6 - внутрибрюшные, у 3 - сердечно-сосудистые осложнения, у 4 - пневмония (2 с плевритом), у 2 - острая задержка мочи, у 1 - острая почечная недостаточность. При изучении отдаленных результатов лечения в сроки до 11 лет на июнь 2009 г. рецидив грыжи выявлен у 4 (1,1%) пациентов.

Анализ результатов лечения больных с вентральной грыжей с использованием синтетических имплантатов свидетельствует о том, что частота местных осложнений колеблется от 3 до 61% [3, 4, 6, 7], общих - от 3 до 12% [5, 6], при этом летальность достигает 2,9% [3, 5]. Частота рецидивов в отдаленном периоде составляет от 2,9 до 32,1% [2-4, 6, 7]. Подавляющее большинство авторов связывают высокую частоту местных осложнений с расположением имплантата в подкожной клетчатке, т.е. в позиции onlay. Поэтому появилась тенденция отказа от данного варианта операции [4] с переходом на вмешательства с расположением имплантата sublay [1]. Наиболее часто имплантат располагают под прямыми мышцами живота, что с технической точки зрения малопонятно и трудно объяснимо, так как отделение прямых мышц живота от задней стенки апоневроза весьма травматично, а ниже l. arcuata - практически невозможно. Использованные нами принципы лечения 350 больных вентральной грыжей срединной локализации, из которых у 307 (87,7%) были сопутствующие заболевания, а 177 (50,6%) потребовались симультанные вмешательства, при расположении имплантата на завершающем этапе в позиции inlay-sublay позволили получить результаты (местные осложнения возникли у 19,4%, общие - у 5,4%, умерли - 1,1% больных), которые оказались лучше данных, приводимых другими авторами. При этом рецидивы грыжи в отдаленные сроки составили 1,1%, у больных отсутствуют осложнения (ощущения инородного тела), характерные при расположении имплантата в позиции sublay.

Таким образом, комбинированные способы пластики с расположением имплантата в позиции inlay-sublay эффективны при лечении больных вентральной грыжей срединной локализации.

Симультанные вмешательства при вентральной грыже не приводят к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии является основным осложнением, влияющим на исход лечения больных с вентральной грыжей.