Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аксенов И.В.

Отделенческая клиническая больница на станции «Краснодар» ОАО РЖД

Федорченко А.Н.

Кафедра хирургии #1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, Краевая клиническая больница #1 - 'Центр грудной хирургии', Краснодарская отделенческая клиническая больница ОАО РЖД

Тактика лечения гемангиом печени

Авторы:

Аксенов И.В., Федорченко А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6): 40‑42

Просмотров : 1735

Загрузок: 33

Как цитировать:

Аксенов И.В., Федорченко А.Н. Тактика лечения гемангиом печени. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6):40‑42.
Aksenov IV, Fedorchenko AN. Hepatic hemangioma: the choice of treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(6):40‑42. (In Russ.).

Введение

Гемангиомы являются одними из самых распространенных опухолей печени. По данным M. Federle и соавт. [7], они выявляются у 2% взрослого населения. V. Glinkova и соавт. [9] отмечают взаимосвязь возникновения гемангиом с уровнем женских половых гормонов в крови. D. Redondo и соавт. [14] сообщают о семейном типе наследования гемангиом. В последние годы развитие медицинской техники способствовало появлению и широкому распространению различных методов диагностики очаговых поражений печени, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томографии [1, 11, 13, 15]. Проводится поиск биологических маркеров гемангиом [8] . Этот процесс в свою очередь обусловил существенные изменения в тактике лечения больных опухолями печени. Особое место при этом занимают эндоваскулярные технологии, так как они могут являться и диагностическими, и лечебными [17]. Активная хирургическая тактика, применявшаяся ранее [2-4, 7, 12], сменяется сдержанным отношением к обоснованности выполнения оперативного вмешательства [5, 10, 16], особенно базирующегося на субъективных показаниях [6].

Материал и методы

В наших клиниках с 1996 по 2008 г. находились на лечении 117 пациентов (85 женщин и 32 мужчины) в возрасте от 21 года до 73 лет с гемангиомами печени. Одиночные гемангиомы выявлены у 112 человек, множественные - у 5. В правой доле печени опухоли локализировались у 109 пациентов, в левой - у 8. Диаметр гемангиом составил от 1 до 18 см. Тактику лечения определяли в соответствии с клинической картиной, данными УЗИ и КТ с использованием ультразвуковых аппаратов Siemens, Philips, Aloka и компьютерных томографов и ангиографов Siеmens. Учитывали локализацию, размер гемангиом, наличие или отсутствие осложнений, взаимоотношение с сосудисто-секреторными структурами печени. Обязательно выполняли биохимические исследования функции печени, определяли уровень онкомаркеров (α-фетопротеин, карциноэмбриональный антиген).

Результаты и обсуждение

По поводу гемангиом больших размеров (диаметром свыше 7 см) с выраженной клинической картиной заболевания и подкапсульной локализацией операции произведены 17 пациентам (16 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 35 лет до 61 года; 1 - левосторонняя гемигепатэктомия, 1 - одновременно правосторонняя гемигепатэктомия и резекция гемангиомы левой доли печени, 4 - резекция трех сегментов правой доли, 6 - резекция двух сегментов правой доли печени, 4 - атипичная резекция, 1 - лапароскопическая резекция гемангиомы ворот печени. В 8 наблюдениях одновременно произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

Все оперативные вмешательства выполняли с применением лазерных и плазменных скальпелей. Обязательным этапом вмешательства на печени считаем выполнение интраоперационного УЗИ, позволяющего более точно определить границы резекции. Анатомическую резекцию печени производили после перевязки печеночных вен, что обеспечивает надежный гемостаз при рассечении ткани печени даже без применения лазерного или плазменного скальпеля. В большинстве наблюдений при локализации патологического процесса в правой доле прибегали к дигитоклазии. При этом широко использовали клипирование сосудисто-секреторных образований, что позволяет оставлять по линии резекции минимальное количество лигатур (клипов) перед дальнейшей обработкой раневой поверхности лазерным или плазменным скальпелем. При атипичной резекции (1-2 сегмента) используем сшивающие аппараты типа УО-60. Их применение значительно сокращает длительность операции и обеспечивает надежный гемостаз. Важным является заключительный момент оперативных вмешательств - обработка ткани печени по линии резекции.

Наибольший коагулирующий эффект дает плазменный поток, но он вызывает большее повреждение печеночной ткани (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Рисунок 1. Использование плазменного скальпеля.
Лазерные скальпели обеспечивают надежный желче- и гемостаз, но требуется больше времени на его выполнение (рис. 2).
Рисунок 2. Использование СО2-лазера.
В 2 наблюдениях для герметизации ткани печени по линии резекции применяли пластины ТахоКомб. При гистологическом исследовании во всех случаях определялись кавернозные гемангиомы (рис. 3).
Рисунок 3. Микрофотография. Кавернозная гемангиома.
В послеоперационном периоде не отмечали случаев желчеистечения. Поддиафрагмальный абсцесс развился у одного больного после резекции трех сегментов правой доли печени. Произведено его дренирование, после чего наступило выздоровление. У 3 больных послеоперационный период осложнился возникновением правостороннего экссудативного плеврита. Летальных исходов не было. При наблюдении за больными в сроки от 3 мес до 10 лет после резекции печени отмечена ее регенерация или компенсаторное увеличение оставшейся паренхимы.

При комплексной диагностике в 17 наблюдениях (диаметр опухолей от 4 до 7 см) использовали ангиографию. 8 пациентам успешно выполнили эмболизацию ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому печени. Одному из них эмболизацию ветвей к гемангиоме производили в два этапа из-за множества приводящих сосудов, питающих гемангиому. 7 пациентам эмболизацию выполняли частицами PVA 300-500 мкм, 1 - «медицинским фетром». Пунктировали правую бедренную артерию (в последнее время - лучевую артерию) по методу Сельдингера, устанавливали интродьюссер 7 F, что позволяло использовать разнообразные катетеры при селективной ангиографии (рис. 4, а).

Рисунок 4. Ангиограммы. а - этап операции.
Катетер заводили в устье чревного ствола, выполняли ангиографию для выяснения рентгенологической картины печеночной артерии, далее - суперселективную катетеризацию приводящих сосудов, питающих гемангиому печени, с последующим введением эмболизирующих материалов. Выполняли контрольную ангиографию, при этом определялась значительная редукция кровотока в артериальных ветвях печеночной артерии, питающих гемангиому (рис. 4, б).
Рисунок 4. Ангиограммы. б - после эндоваскулярной окклюзии.

Трем пациентам не удалось эмболизировать ветви правой печеночной артерии, питающие гемангиому, так как имелись анатомические особенности отхождения от чревного ствола и в одном наблюдении - стойкий спазм при катетеризации правой печеночной артерии. У 2 пациентов при выполнении ангиографии печеночной артерии не было выявлено убедительных данных, свидетельствующих о наличии гемангиомы. Результаты ангиографического исследования послужили основанием для практически полного отказа от анатомической резекции правой доли печени, так как аномалии строения правой и левой печеночных артерий (вплоть до полного двойного перекрута в воротах печени) были выявлены у 4 больных.

Послеоперационный период после выполнения эндоваскулярной окклюзии у всех пациентов протекал без осложнений. Не было выявлено изменений функционального состояния печени. При УЗИ на следующие сутки отмечалось уменьшение размера гемангиом. Двум пациенткам на 3-и сутки выполнена эндоскопическая холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

При наблюдении за больными, перенесшими эндоваскулярную окклюзию сосудов, питающих гемангиомы, в сроки от 3 мес до 5 лет роста опухолей не отмечено.

Внедрение в клиническую практику новых методов диагностики гемангиомы печени существенно сужает круг пациентов, которым показано оперативное лечение. В эту группу входят больные с гемангиомой большого размера (диаметром более 7 см), с подкапсульной ее локализацией, выраженной клинической симптоматикой заболевания, возникновением функциональных и морфологических изменений в ткани печени. Оперативные вмешательства целесообразно выполнять с применением современных методов гемостаза (лазерный скальпель, плазменный поток). Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости внедрения эндоваскулярных технологий при лечении больных гемангиомой печени, так как они позволяют избежать возможных осложнений основного заболевания и оперативного вмешательства.

При диспансерном наблюдении за пациентами с гемангиомами диаметром от 1 до 3 см в сроки от 1 года до 12 лет роста опухолей или малигнизации не выявлено.

Таким образом, оперативное лечение показано больным с гемангиомой печени больших размеров (более 7 см), при подкапсульной локализации и наличии выраженной клинической сиптоматики заболевания.

Больные с выявленной гемангиомой печени должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным ежегодным ультразвуковым контролем.

Эндоваскулярные технологии должны шире применяться в лечении больных гемангиомой печени, так как они позволяют избежать возможных осложнений основного заболевания и оперативного вмешательства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail