Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Благовестнов Д.А.

Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР (14-15 октября 2009 г., Нижний Новгород)

Авторы:

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6): 77‑78

Просмотров: 181

Загрузок: 0

Как цитировать:

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А. Пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР (14-15 октября 2009 г., Нижний Новгород). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(6):77‑78.
Ermolov AS, Blagovestnov DA. The plenary session of the emergency surgery problem committee. Nizhny Novorod, Оctober 2009. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(6):77‑78. (In Russ.).

?>

14-15 октября 2009 г. в Нижнем Новгороде состоялся пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ. Одновременно с работой пленума прошла Всероссийская конференция хирургов. В работе приняли участие 370 ученых и практических хирургов, 36 профессоров из Москвы, Санкт-Петербурга, Сибири, Дальнего Востока и других регионов. Тематика пленума была посвящена важнейшим вопросам неотложной хирургии: диагностике и хирургическому лечению ущемленных грыж, травме живота и интенсивной терапии в неотложной хирургии. В принятой резолюции пленума отражены важнейшие практические рекомендации.

В частности, отмечено, что в связи с ростом количества больных с ущемленной грыжей и неудовлетворительными результатами лечения (высокая частота послеоперационных осложнений и летальности, рецидивы болезни) следует обратить внимание на усиление мероприятий, направленных на своевременную санацию грыженосителей. При лечении ущемленной грыжи необходимо придерживаться следующей лечебно-диагностической тактики:

1) для уточнения диагноза и определения оптимальной тактики лечения целесообразно не только учитывать клиническую картину ущемления, но и использовать УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, принимать во внимание данные полипозиционной рентгенографии органов брюшной полости, а при большой и гигантской послеоперационных грыжах - данные КТ с герниоабдоминометрией. В сомнительных ситуациях показана видеолапароскопия. В то же время период для принятия решения об оперативном лечении не должен превышать 2 ч;

2) ущемленная грыжа является показанием к экстренному оперативному лечению. При тяжелом состоянии пациента, обусловленном осложнением ущемленной грыжи, сопутствующими заболеваниями, необходима адекватная предоперационная подготовка;

3) методом выбора обезболивания при ущемленной грыже служит многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. При нижней локализации грыжи предпочтительна перидуральная анестезия. При небольшой по объему грыже пациентам молодого и среднего возраста возможно выполнение инфильтрационной анестезии;

4) тактика хирургического вмешательства должна быть направлена в первую очередь на скорейшее устранение ущемления и его осложнений, а уже затем на определение показаний к пластике грыжевого дефекта, выбор объема и способа ее выполнения;

5) при ущемлении полого органа следует использовать обьективные инструментальные методы определения его жизнеспособности (биомикроскопия, лазерное допплеровское исследование и др.). В то же время при любых сомнениях хирурга в жизнеспособности ущемленного органа следует сделать выбор в пользу его резекции;

6) выбор способа устранения грыжевого дефекта при неосложненной ущемленной грыже должен быть строго индивидуальным и проводиться с учетом объема локализации и размеров грыжевого выпячивания, возраста и сопутствующих заболеваний пациента. Предпочтение следует отдавать ненатяжным протезирующим методикам. При небольших грыжах (пупочных, паховых и бедренных) допустимо выполнение аутопластики. При рецидивных, гигантских и послеоперационных вентральных грыжах необходимо использовать ненатяжные протезирующие методики пластики передней брюшной стенки;

7) при осложненной ущемленной грыже последовательность хирургических действий строго определена. Доступ к ущемленному органу и его резекция могут быть выполнены с помощью герниолапаротомии или из отдельного лапаротомного разреза. При явлениях кишечной непроходимости, перитоните доступ лапаротомный. Вопрос о способе завершения резекции кишки решается индивидуально. Обязательно выполняются назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. При флегмоне грыжевого мешка необходимо строго соблюдать этапность вмешательства. Выбор герниопластики проводится с учетом локализации и размеров грыжи, состояния пациента и уровня внутрибрюшной гипертензии. В ряде наблюдений следует придерживаться известных рекомендаций: на первом месте спасение жизни больного, на втором устранение грыжи. Пластика брюшной стенки при флегмоне грыжевого мешка или абдоминальном компартмент-синдроме с полиорганной недостаточностью не показана;

8) в послеоперационном периоде антибактериальные препараты применяются в объеме профилактики или терапии в зависимости от выраженности инфекционной составляющей. Инфузионная терапия проводится с учетом выраженности органных нарушений, дегидратации и суточных потерь жидкости, показателей гемодинамики, белковых нарушений и КЩС. Проводятся профилактика и лечение синдрома острой кишечной недостаточности с помощью длительного назоеюнального дренирования, которое должно прекращаться с момента появления кишечной перистальтики.

Обсудив вопросы диагностики и лечения травмы органов брюшной полости, пленум принял следующие рекомендации.

1. При подозрении на травму органов брюшной полости необходимо срочное и максимально щадящее комплексное обследование пострадавшего, которое включает физикальные, лабораторные, лучевые и инструментальные методы исследования.

2. Тяжесть состояния больного с абдоминальной травмой необходимо оценивать, используя современные системы SAPS II, APACHE II, ISS.

3. Наиболее важная диагностическая информация при абдоминальной травме может быть получена с помощью лучевых методов исследования. В зависимости от компенсации жизненно важных функций организма пострадавшего комплексное лучевое обследование должно включать УЗИ, традиционное полипозиционное рентгенологическое исследование, при необходимости рентгеновскую компьютерную томографию.

4. При тяжелом состоянии пострадавшего и подозрении на абдоминальную травму объем исследования должен быть минимальным (физикальные и лабораторные методы, УЗИ), но вместе с тем достаточным для принятия решения в отношении тактики лечения пострадавшего.

5. В настоящее время УЗИ является основным скрининг-методом неотложной диагностики при абдоминальной травме. Рентгенодиагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства является важным методом лучевой диагностики. Для этого могут быть использованы обзорная рентгенография живота и таза в двух проекциях, обзорная рентгенография грудной клетки, инфузионная урография, цистография, исследование желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным веществом, рентгеновская компьютерная томография.

6. Лапароскопию следует выполнять при сомнительных показаниях к хирургическому вмешательству: наличие в брюшной полости свободной жидкости в объеме менее 500 мл, нечеткие перитонеальные симптомы. Лечебная лапароскопия показана при: повреждениях печени I-II степени по Moor, поверхностной травме селезенки, нарушении целостности серозной оболочки желудочно-кишечного тракта, травматическом панкреатите.

7. Наличие явных признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита у пострадавших с травмой живота является абсолютным показанием к немедленной операции независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики.

8. Основной операционный доступ при абдоминальной травме, позволяющий произвести полноценную ревизию и полноценное вмешательство, - широкая срединная лапаротомия. Основные этапы вмешательства: временный гемостаз, выведение больного из шока (предпочтительна аппаратная реинфузия крови), а затем проведение окончательного гемостаза с коррекцией повреждений внутренних паренхиматозных и полых органов.

9. Лечебная тактика при повреждениях печени, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы должна быть строго дифференцированной. Она зависит прежде всего от срока, прошедшего после повреждения, его локализации и характера (сочетанное или изолированное).

Обсудив вопросы интенсивной терапии в неотложной хирургии, пленум отметил следующее:

- эффективность хирургического лечения определяют действия хирурга и проводимая интенсивная терапия. Последняя охватывает весь периоперационный период и имеет особенности на каждом этапе;

- интенсивная терапия острой кровопотери подразумевает точное определение объема и тяжести кровопотери, а также использование современных высокотехнологичных методов ее восполнения. В связи с этим большое значение приобретает внедрение в широкую практику интраоперационной аппаратной реинфузии крови, поэтапной тактики восполнения объема циркулирующей крови, современного расширенного мониторинга и использование современных инфузионных сред;

- в послеоперационном периоде необходимо продолжить превентивные меры по предупреждению и сдерживанию развертывания и декомпенсации полиорганной недостаточности. В связи с этим перспективным направлением является использование в интенсивной терапии активных методов иммунокоррекции. При развертывании полиорганной недостаточности целесообразно расширение показаний к раннему и более активному использованию методов экстракорпоральной детоксикации.

Председатель ПК «Неотложная хирургия» научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР РФ, Член-корр. РАМН, доктор мед. наук, проф. А.С. Ермолов

Ученый секретарь ПК «Неотложная хирургия» доктор мед. наук., проф. Д.А. Благовестнов

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail