В 2008 г. в издательстве КОГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» тиражом всего 200 экземпляров вышла в свет книга В.А. Журавлёва «Актуальные, спорные и нерешенные вопросы хирургии печени».

Практически необходимые знания, содержащиеся в последней книге В.А. Журавлёва, предлагаемые автором решения спорных вопросов хирургии печени, пути преодоления еще не решенных вопросов обусловливают колоссальное значение книги в профессиональном становлении хирургов-гепатологов.

Структура книги включает введение, восемь глав, список использованной литературы, приложение.

Введению предшествует вступительное слово, в котором автор освещает вопросы истории Кировского зонального центра хирургии печени и роль В.С. Шапкина в истории отечественной хирургической гепатологии. Среди приоритетных направлений деятельности центра - резекции печени с частичной или полной сосудистой изоляцией органа, операции на печени по поводу очаговых поражений, признанных «неоперабельными» в других хирургических клиниках, двух- и трехэтапные операции по поводу осложненного и местно-распространенного альвеококкоза печени.

Во введении автор предельно лаконично отражает основные вехи в изучении внутриорганной анатомии сосудов и протоков печени. Обращается внимание читателя на актуальность реально существующей проблемы предупреждения и устранения осложнений, возникающих во время резекции печени. Автор ориентирует свой труд на молодых хирургов. С этим можно согласиться с оговоркой. Книга полезна хирургам-гепатологам любой квалификации, не утратившим способности к профессиональному развитию, и особенно молодым, но не начинающим хирургам-гепатологам. Как будет показано ниже, детально рассматриваемые вопросы в книге актуальны прежде всего для хирургов, имеющих собственный опыт резекций печени различного объема.

В первой главе рассматриваются вопросы показаний к радикальным операциям при очаговых поражениях печени. Автор справедливо констатирует, что при отсутствии явных признаков неоперабельности больного после дооперационного инструментального обследования необходима операция с детальной ревизией, включающей ультразвуковое исследование печени, а в ряде наблюдений - мобилизацию удаляемой части печени, после чего решается вопрос о возможности радикальной операции. Нельзя не согласиться с мнением автора о скромной в целом роли дооперационной лапароскопии в оценке природы и распространенности очагового поражения печени, за исключением, пожалуй, первичного рака печени, когда своевременно выявленные мелкие метастазы опухоли по брюшине избавляют больного от бессмысленной в такой ситуации лапаротомии.

Еще сложнее решить вопрос о показаниях к операции при билобарном очаговом поражении печени. В связи с этим Валентин Андреевич приводит два весьма нередких в практике примера, когда билобарная резекция даже не цирротической печени таит угрозу гибели больного от острой печеночной недостаточности. Первый пример - при выполнении левосторонней гемигепатэктомии и правосторонней латеральной лобэктомии, второй - при правосторонней гемигепатэктомии и левосторонней кавальной лобэктомии. Уместно заметить, что второй пример прогностически менее благоприятен - вероятность острой печеночной недостаточности здесь выше. Решение проблемы операбельности в двух указанных случаях автору видится на пути трансплантации печени. Такое видение решения данной проблемы вызывает возражение. Если речь идет о поражении печени метастазами, если это не метастазы нейроэндокринной опухоли, то трансплантация печени противопоказана в силу фактической диссеминации заболевания. Рассматривать трансплантацию как возможный метод хирургического лечения допустимо при циррозе печени, на фоне которого развилась сравнительно небольшая опухоль, когда риск фатальной печеночной недостаточности при резекции печени неоправданно высок. Именно на этой основе сформулированы Миланские (1996 г.) и другие критерии отбора больных первичным раком печени на трансплантацию органа. Локализация и размеры опухолевого поражения, для удаления которого потребовалась бы билобарная резекция указанных выше объемов, не позволяют рекомендовать и трансплантацию печени, ибо всеми признается, что приемлемая отдаленная выживаемость после трансплантации в этих условиях недостижима. Выход видится в следующем. При билобарном опухолевом поражении нормальной в морфофункциональном отношении печени - гемигепатэктомия на стороне большего поражения и резекция оставшейся части печени в меньшем объеме, чем удаление целого сектора, например сегментэктомия. Если локализация меньшей опухоли исключает выполнение сегментэктомии, следующим объемом резекции контралатеральной, оставшейся доли может быть так называемая «околоопухолевая» резекция печени. При этом было бы крайне желательно, чтобы в крае резекции печени при микроскопии не было элементов опухоли. Это не исключается, если плоскость резекции не совпадает с краем опухоли. Естественно, подобная резекция не может считаться радикальной. Наконец, допустимо локальное противоопухолевое воздействие в виде, например, радиочастотной деструкции или криодеструкции оставшейся опухоли. Указанные методики являются по сути циторедуктивными. Подобный компромисс с принципами радикальной операции допустим только по функциональным соображениям. Следует отметить, что при подобных операциях по поводу билобарных метастазов колоректального рака с последующей противоопухолевой химиотерапией достижима 5-летняя выживаемость. Если имеет место обширное билобарное опухолевое поражение цирротической печени даже при удовлетворительной печеночноклеточной функции, хирургическое лечение, включая и трансплантацию, не показано.

В рассматриваемой главе автор предлагает довольно оригинальное решение проблемы определения допустимого объема резекции печени. Обращая внимание читателя на высокий градиент давления портального кровотока на клеточном уровне при сохранении не более 15% нормальной паренхимы печени как важный фактор развития острой печеночной недостаточности, автор допускает возможность формирования вначале спленоренального или мезентерико-кавального анастомоза, после чего вторым этапом - выполнения предельно допустимой по объему резекции печени. Безусловно, новаторское предложение, но требующее экспериментального и клинического подтверждения.

Опираясь на самый большой в России собственный опыт хирургического лечения больных альвеококкозом печени, Валентин Андреевич перевел поражение глиссоновых, кавальных ворот печени, нижней полой вены, механическую желтуху без признаков портальной гипертензии, метастазы паразита в контралатеральную долю печени и внепеченочные метастазы из разряда абсолютных противопоказаний к операции в относительные. По-видимому, этому способствовала технология экстракорпорального портоаксиллярного и бедренно-аксиллярного шунтирования, создающая условия для продолжительной операции на «сухой» печени, включая резекцию нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии с последующей их пластикой. Разработанные автором двух- и трехэтапные операции расширили показания к хирургическому лечению по поводу альвеококкоза печени. При этом автор совершенно справедливо оговаривается, что многоэтапные операции недопустимы, если речь идет о хирургическом лечении по поводу злокачественных опухолей печени.

Словом, глава убедительно свидетельствует о расширении в последние годы показаний к хирургическому лечению больных с очаговым поражением печени.

Вторая глава монографии посвящена доступу, мобилизации и ревизии при операциях на печени. Бессмысленно возражать против необходимости «оптимально-достаточного» доступа. К сожалению, этот тезис весьма субъективен и в клинической практике имеет очень разнообразное воплощение. Нельзя не согласиться с мнением В.А. Журавлёва, что доступ должен быть малотравматичным и пригодным в случае необходимости к расширению. При выборе хирургического доступа необходимо руководствоваться возможностью предварительной визуальной и пальпаторной ревизии, мобилизации печени или ее отдельных частей, визуальной оценки глиссоновых и кавальных ворот органа.

Автор довольно категорично говорит о безальтернативности двухподреберного доступа при выполнении правосторонней гемигепатэктомии, правосторонней расширенной гемигепатэктомии, правосторонней латеральной лобэктомии, левосторонней расширенной гемигепатэктомии. Для ряда больных это правильно, но большинству больных эти операции могут быть с таким же успехом выполнены из срединно-правоподреберного доступа. При этом последний доступ менее травматичен по сравнению с двухподреберным. Не будет преувеличением сказать, что срединно-правоподреберный доступ претендует на некую универсальность при операциях на печени.

При обширном очаговом поражении правой доли печени с вовлечением кавальных ворот органа, нижней полой вены, диафрагмы, наличии операбельных метастазов опухоли или альвеококка в правом легком автор не исключает торакофренолапаротомный доступ. С этим можно согласиться.

Для полноценной ревизии печень должна быть достаточно мобилизована. Ее мобилизация в условиях перифокального воспаления, рубцово-спаечного процесса, например при повторной резекции печени, требует терпения. В.А. Журавлёв так пишет по этому поводу: «…сантиметр за сантиметром, используя все доступные средства, хирург «отвоевывает» пространство для ревизии печени». Сказано точно. Попытки форсировать выделение органа из спаек могут привести к повреждению печени, окружающих структур, сосудов в глиссоновых и кавальных воротах, увеличению кровопотери. Предостережение от грубых манипуляций на печени преследует, по мнению автора, также цель уменьшить поступление опухолевых элементов в системный кровоток. Разделяя в целом мнение автора, в то же время хочется обратить внимание на то, что связь между внепеченочными метастазами и присутствием опухолевых клеток в кровотоке неоднозначна, ибо сам процесс метастазирования сложнее, чем механическое поступление опухолевых клеток в ту или иную ткань.

Заслуживают высокой оценки следующие мысли автора, носящие в хирургии общеметодологический характер. Нет четкой границы между окончанием ревизии и началом мобилизации. Пока не решен вопрос об операбельности, ревизия, часто сопряженная с мобилизацией, должна иметь потенциальную возможность быть остановленной.

Валентин Андреевич обращает внимание читателя на то, что характер поражения печени определяет тактику лечения. Допустимы частичное удаление альвеококка кускованием, опорожнение эхинококковой кисты для обеспечения доступа к глиссоновым и кавальным воротам печени. При опухоли, перекрывающей доступ к воротам печени, такой подход применять не следует. Автор рекомендует пережать гепатодуоденальную связку, нижнюю полую вену ниже и выше печени и произвести ревизию на «сухой» печени.

В.А. Журавлёв пишет о возможности и целесообразности двухэтапной резекции печени при паразитарном поражении, занимающем 6 и более сегментов органа. На первом этапе - паллиативная резекция, возможно, методом кускования основного массива, пораженного узлами альвеококкоза; на втором этапе, после компенсаторной гипертрофии, - окончательная радикальная резекция оставшейся печени. Это снижает риск операции.

В третьей главе монографии автор освещает вопросы гемостаза при большой и предельно большой резекциях печени. Методы и способы «кровосбережения» автор рассматривает поэтапно: на дооперационном этапе, во время операции, после операции. Нет необходимости пересказывать содержание главы, но ввиду ее крайней важности представляется целесообразным лаконично отметить отдельные положения, имеющие наибольшее практическое значение. Все они должны быть приняты хирургами-гепатологами в качестве руководства. Так, на дооперационном этапе автор не склонен преувеличивать роль эндоваскулярных методов редукции артериального кровотока, справедливо мотивируя свою позицию компенсаторным увеличением кровотока по воротной вене и развитием артериальных коллатералей на стороне поражения. А вот билиарная декомпрессия по поводу механической желтухи, комплекс медикаментозного воздействия, направленного на коррекцию анемии, подавление фибринолитической активности крови наряду с полноценным исследованием сосудов печени у больного играют не последнюю роль в уменьшении кровопотери во время операции.

Важнейшие среди мер профилактики интраоперационной кровопотери: анатомическая резекция, транссекция печени строго по анатомической фиссуре с применением специальных инструментов (электрокоагуляция, ультразвуковой диссектор, струйный диссектор и т.д.), частичное или полное выключение печени из кровообращения, термическая обработка раневой поверхности печени и (или) местное применение фармакологических гемостатических средств на основе коллагена, фибрина и тромбина («Тахокомб»). Одновременно автор рекомендует наряду с медикаментозным замещением факторов свертывания и введением антифибринолитиков проводить реинфузию крови (Cell-saver), вводить по показаниям кровезаменители с газотранспортной функцией (эмульсии перфторуглеродов, модифицированный гемоглобин). В послеоперационном периоде - профилактическое применение антисекреторных препаратов, в частности H2-блокаторов.

Невозможно переоценить конкретные рекомендации многоопытного автора в решении вопросов срочного гемостаза во время операции. Валентин Андреевич предостерегает от гемостатических швов в области глиссоновых ворот печени. Он рекомендует пережать гепатодуоденальную связку, визуализировать источник кровотечения, после чего осуществлять гемостаз тем или иным способом. При кровотечении из нижней полой вены или в кавальных воротах печени следует после тампонирования дефекта в нижней полой вене экстренно наложить турникеты на гепатодуоденальную связку и нижнюю полую вену в правильной последовательности, после чего производить окончательный гемостаз. Наложить турникет, особенно в экстренной ситуации, на нижнюю полую вену над печенью бывает проблематично. Тогда автор предлагает обеспечить трансперикардиальный доступ к нижней полой вене или рекомендует собственный оригинальный способ пальцевого выделения надпеченочного сегмента нижней полой вены и дает ряд других ценнейших советов.

Пожалуй, единственное положение автора не позволяет безоговорочно с ним согласиться. В.А. Журавлёв предостерегает от срочного ушивания дефекта в нижней полой вене или в устье соответствующей печеночной вены тотчас после их повреждения. Разделяю такое мнение в отношении глиссоновых ворот печени. При этом считаю, что в данной анатомической области, если дефект в сосуде образовался на стороне удаления соответствующей части печени, экстренное ушивание поврежденного сосуда атравматичным сосудистым шовным материалом вполне допустимо. Частичное сужение нижней полой вены при ушивании дефекта в ней не повлечет системного и регионарного расстройства кровообращения, а деформация, в том числе и значительная, устья соответствующей печеночной вены не имеет значения, так как эта вена подлежит перевязке и пересечению. Последняя методика экстренного гемостаза тем более важна, что времени на проведение турникетов вокруг нижней полой вены, если они не были установлены заблаговременно, уже нет. Тампонирование дефекта в нижней полой вене не бывает эффективным. Временное уменьшение кровотечения чаще всего достигается пальцевым сдавлением нижней полой вены в месте ее повреждения.

Четвертая глава посвящена роли анатомической резекции печени. Глава написана в виде полемики со сторонниками атипичной, не анатомической резекции. Валентин Андреевич в очередной раз осветил историю вопроса, четко изложил принципы операции, детально остановился на отдельных этапах, убедительно показал преимущества типичной резекции перед атипичной. Очевидно, не является большим преувеличением сделать заключение: атипичная резекция по сути равна более или менее обширной биопсии печени. Нет повода для научного спора. А вот анализ отдельных этапов и моментов анатомической резекции печени действительно необходим.

Во-первых, выделение сосудисто-секреторных элементов в глиссоновых воротах печени не обязательно должно следовать за мобилизацией удаляемой части органа. Если операбельность очагового поражения печени не вызывает сомнений на этапе ревизии и решен вопрос, касающийся объема операции, можно переходить к препаровке соответствующих сосудов и протоков. Такое несущественное изменение этапности связано с тем, что при мобилизации чаще правой половины печени возможно ее повреждение в условиях сохраненного афферентного кровотока. Кровопотеря на этапе мобилизации никогда не исключена, особенно при повторных операциях на печени, поэтому лигирование соответствующих сосудов в глиссоновых воротах печени до мобилизации может оказаться нелишним.

Во-вторых, к сожалению, большинство даже видных хирургов современной России при резекции печени по поводу опухоли игнорируют этап, не вполне точно называемый «лимфодиссекцией» ворот печени. Современные онкологические подходы обязывают оператора при резекции печени по поводу опухоли удалять все фасциально-клетчаточные футляры с их содержимым (рыхлая и волокнистая соединительная ткань, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы с нервными ганглиями) чревного ствола, начальных отделов селезеночной и левой желудочной артерии, всей печеночной артерии и ее ветвей, воротной вены на всем ее протяжении, внепеченочных протоков, пакет лимфоузлов задней панкреатодуоденальной группы, т.е. возможные регионарные метастазы первичной опухоли печени и внепеченочные метастазы в лимфоузлы ворот печени первичных опухолей внепеченочной локализации. Подобный онкологический подход идеально вписывается в принципы анатомической резекции печени, облегчает выделение и обработку соответствующих сосудисто-секреторных элементов в глиссоновых воротах. Это положение также требует изолированного выделения сосудов и протоков удаляемой части печени. Иными словами, онкологические принципы против экстракапсулярной перевязки сосудисто-секреторной ножки.

Дискуссионным является следующее положение. Эпизодически упоминаемый в монографии «открытый» тип глиссоновых ворот подразумевает наличие «закрытого» типа ворот как некоего препятствия к раздельному выделению сосудов и протоков. Если речь идет не об истинной опухолевой или паразитарной инвазии глиссоновых ворот печени, то более или менее настойчивое выделение сосудисто-секреторных элементов правой или левой доли печени всегда завершается успешно, что ставит под вопрос сами понятия «открытый» или «закрытый» тип ворот. Допустимо сказать: если нет инвазии структур глиссоновых ворот печени, то они всегда доступны для выделения.

Следует согласиться с автором в следующем. Изолированное выделение сосудисто-секреторных элементов с контрольным пережатием их - лучшая профилактика нарушения кровообращения в остающейся части печени. Препаровка, раздельная обработка протоков и афферентных сосудов технически как минимум не сложнее и однозначно безопаснее по сравнению с экстракапсулярной обработкой всей сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени.

Пятая глава посвящена расширенной гемигепатэктомии. Правомочно ли считать расширенную гемигепатэктомию синонимом предельно большой резекции печени? Автор положительно отвечает на этот вопрос. При этом оговаривается, что предел резекции существует, но он неизвестен. Как бы то ни было, предельно большая резекция печени - это весьма условное выделение объема резекции печени, принятое только в России.

Вызывает возражение тезис автора о расширенной гемигепатэктомии как альтернативе трансплантации печени, поскольку при обширном билобарном опухолевом поражении печени трансплантация не показана.

Особого внимания в главе заслуживает описание методики левосторонней раширенной гемигепатэктомии. Предлагаемый автором способ выхода на сосудисто-секреторную ножку правой парамедианной доли представляется эталонным. Суть этого этапа заключается в следующем. После временного пережатия афферентных сосудов вскрывают правую портальную щель на ограниченном участке по предполагаемой плоскости с учетом ее косого расположения. Путем транссекции паренхимы по указанной плоскости с переднего края печени обеспечивают относительно короткий доступ к правой парамедианной сосудисто-секреторной ножке, после чего последнюю обрабатывают и дальнейшую транссекцию печени осуществляют по четко определяемой правой портальной фиссуре. Типичный фиссуральный способ!

Нельзя не согласиться с автором, отмечающим сложности выполнения этой операции в связи с инвазией правой верхней печеночной вены. Если имеется опухолевый стеноз правой верхней печеночной вены и выражены правая средняя и правая нижняя вены, то допустима левосторонняя расширенная гемигепатэктомия с резекцией правой верхней печеночной вены и ее перевязкой. Внутриорганные коллатерали обеспечат компенсацию кровообращения в оставшейся части печени. Наконец, автор сообщает о возможности экстракорпоральной резекции правой печеночной вены с реимплантацией ее в нижнюю полую вену. Данная глава была бы более убедительной при представлении собственного опыта подобных операций.

В шестой главе анализируется крупнейший опыт хирургических операций по поводу осложненного альвеококкоза печени. У 57 (54,3%) из 105 больных, признанных «неоперабельными», удалось выполнить радикальную резекцию печени. Если учесть, что 87,7% радикально оперированным произведены гемигепатэктомия и расширенная гемигепатэктомия, летальность 15,7% выглядит как более чем приемлемый непосредственный результат. Большинству оперированных выполнены многоэтапные операции, о чем в рецензии говорилось выше. Слабым местом данной главы является отсутствие сведений об отдаленных результатах. Важно знать, у какой части оперированных развился рецидив болезни и в какие сроки? Какова выживаемость по сравнению с перенесшими паллиативные операции и неоперированными?

Название седьмой главы «От эхинококкэктомии до резекции печени» красноречиво свидетельствует об эволюции взглядов на проблему хирургического лечения по поводу эхинококкоза. В.А. Журавлёв, опираясь на многолетние исследования, свидетельствует о возможности поступления зародышевых элементов паразита в фиброзную капсулу и прилежащую к капсуле паренхиму печени. Вероятность такого распространения выше при погибшем паразите и при осложнениях эхинококкоза, когда разрушается кутикулярная оболочка эхинококка. С этим отчасти связана высокая частота рецидивов заболевания после эхинококкэктомии. Если к этому добавить возможность внутрибрюшной диссеминации паразита во время самой эхинококкэктомии и осложнения, связанные с остаточной полостью и желчеистечением в зоне операции, то легко объяснить в целом неудовлетворительные результаты всех видов эхинококкэктомии. Автор определяет показания к разным видам хирургических операций по поводу эхинококкоза: при осложненном эхинококкозе и погибшем эхинококке предпочтение следует отдавать резекции печени; при неосложненном эхинококкозе с локализацией паразита в глиссоновых и кавальных воротах печени - перицистэктомии, в случае сращения паразитарной кисты с основными сосудисто-секреторными элементами - субтотальной перицистэктомии или эхинококкэктомии. Таким образом, предпочтение следует отдавать резекции печени, эхинококкэктомия выполняется при невозможности по разным причинам произвести резекцию печени или перицистэктомию. По прочтении главы складывается определенное мнение о резекции печени как предпочтительной с точки зрения радикализма и функциональности операции. У самого автора частота резекций печени в структуре всех операций по поводу эхинококкоза составляет 67%. По-видимому, тенденции к расширению показаний к резекциям печени отчасти противостоит неподготовленность к резекционной хирургии печени общих хирургов в эндемичных по заболеванию регионах.

Последняя глава книги посвящена некоторым спорным и нерешенным вопросам хирургии печени. Валентин Андреевич делится своими мыслями по поводу таких понятий, как «радикализм хирургического вмешательства», «резектабельность и операбельность», по поводу правомочности понятий «большая», «расширенная», «обширная», «предельно большая» резекции печени, дает сравнительную оценку классификациям резекций печени, аргументированно предлагает изменить термины, обозначающие анатомические образования печени, например принять название «срединная» вена, а не «средняя», как чаще всего она называется. Автор высказывается по поводу анатомических фиссур печени и границ резекции органа, адекватных объемов резекции, целесообразности наружного дренирования билиарного дерева оставшейся после резекции части печени и других вопросов. Не навязывая свое мнение, автор вводит читателя в философию хирургии печени.

Завершая рецензию на книгу В.А. Журавлёва «Актуальные, спорные и нерешенные вопросы хирургии печени», можно констатировать, что ценность этого труда - в освещении вопросов методологии и философии хирургии очаговых заболеваний печени.

Хирургическое решение вопросов, связанных с распространенностью очагового поражения печени, преодоление технических сложностей во время операций представлены на основе собственного опыта автора.

Неприукрашенная оценка собственных данных, честный анализ своих ошибок в диагностике и лечебной тактике делают повествование особенно убедительным и полезным для читателя. Критическая самооценка хирурга с самым большим в России опытом хирургического лечения больных альвеококкозом печени (более 400 резекций печени) и крупнейшим опытом лечения вообще очаговых заболеваний печени свидетельствует о колоссальном значении такого опыта в данном разделе клинической медицины.

Двух- и трехэтапные резекции при местно-распространенном и осложненном альвеококкозе печени - выдающееся достижение В.А. Журавлёва в хирургии альвеококкоза печени конца XX века. Показана возрастающая роль резекции органа в лечении эхинококкоза печени.

Книга является отражением предела анатомических возможностей резекции печени. Дальнейшие успехи в хирургии печени связаны с совершенствованием временного аппаратного замещения функций печени, с коррекцией «устойчивости» оставшейся после обширной резекции части печени к значительному градиенту давления крови в воротной и печеночной венах.

Доктор мед. наук, проф. Ю.И. Патютко

Доктор мед. наук А.Г. Котельников