В настоящее время основным методом хирургического лечения язвенной болезни является резекция желудка и ваготомия в их различных вариантах [2, 4, 5, 7, 9]. Однако с накоплением опыта выявились некоторые отрицательные стороны органосберегающих операций с ваготомией, объединенные в литературе под названием «постваготомический синдром». Самыми частыми среди них являются рецидив язвы двенадцатиперстной кишки и образование пептических язв анастомоза [2, 4, 6, 10].

По сводным данным А.И. Горбашко и Р.К. Рахманова [4], рецидив язвы после ваготомии встречается у 10-15% оперированных и с течением времени имеется тенденция к увеличению этого показателя.

Постваготомические язвы плохо поддаются медикаментозной терапии и склонны к осложнениям [2, 4, 9]. В связи с этим основным методом их лечения является повторная или реконструктивная резекция желудка [4, 6-9].

Исследованиями 60-70-х годов XX века доказано, что и после классической резекции желудка по Гоффмейстеру-Финстереру у 20-46% оперированных больных обнаруживаются различные «пострезекционные синдромы», частота которых во многом зависит от вариантов восстановления непрерывности пищеварительного тракта [1, 3, 6, 8].

Известно, что функциональное состояние желудочно-кишечных соустий зависит не только от тонуса и перистальтики культи желудка, но и от способа формирования желудочно-кишечных соустий (размеров, формы, сократительной способности) и перистальтической активности отводящей петли [7, 10].

В связи с изложенным выбор адекватного в функциональном отношении варианта желудочно-кишечного соустья при повторных и реконструктивных вмешательствах на желудке представляется актуальным.

При формировании анастомоза между культей желудка и отводящей петлей следует учесть, что характер эвакуации содержимого определяется тонусом культи желудка и сокращениями отводящей петли, которая как бы всасывает содержимое из культи желудка [7, 10]. В соответствии с этим отводящая петля должна сохранять моторно-эвакуаторную функцию, а анастомоз, сохраняя сократительную способность и меняя свои диаметр и форму, должен, с одной стороны, обеспечить порционность опорожнения, с другой - препятствовать рефлюксу желчи в культю.

Для оценки функционального состояния различных видов желудочно-кишечных анастомозов обследованы 144 больных, повторно оперированных по поводу постваготомических рецидивных и пептических язв анастомоза (табл. 1)

Диагностический комплекс включал, помимо общеклинических обследований, исследование секреторной функции желудка фракционно-зондовым методом и внутрижелудочную ph-метрию. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка и функциональное состояние желудочно-кишечных анастомозов изучены рентгенологическим методом, с помощью непрерывной электрогастроинтестинографии (НЭГИГ) и эндоскопическим методом с последующим гистологическим исследованием биоптатов слизистой культи желудка, области анастомоза и отводящей петли.

Критериями оценки функционального состояния желудочно-кишечных анастомозов были форма и диаметр соустья, сократительная и замыкательная функции, наличие или отсутствие рефлюкса и характер морфологических изменений в зоне анастомоза и культи желудка.

При оценке характера эвакуации содержимого желудка, сократительной способности проксимальной культи желудка и отводящей петли пользовались критериями, описанными Л.Н. Хоромским и В.В. Бенедикт [12].

Распределение больных в зависимости от варианта восстановления непрерывности пищеварительного тракта при повторной и реконструктивной резекции желудка представлено в табл. 2.

При эндоскопическом исследовании после резекции желудка по Бильрот-I с концевым ГДА у большинства больных (67 из 78) и у всех 10 больных с терминолатеральным ГДА соустья имели щелевидную форму диаметром 1,5-2,0 см. При этом ширина анастомоза всегда соответствует поперечному сечению двенадцатиперстной кишки. Сохраняется циркулярная мускулатура стенки кишки, обеспечивающая ритмичные смыкания и размыкания анастомоза. В результате этого обеспечивается порционная эвакуация содержимого культи желудка в кишку. Ни в одном наблюдении рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка и рефлюкс-гастрит не обнаружены.

По данным рентгеноскопии и НЭГИГ, тонус культи желудка восстанавливается в сроки до 1 года после операции в виде ритмичных перистальтических сокращений, эвакуация порционная. Моторная функция отводящей петли восстанавливается в течение 1 мес (периодические перистальтические сокращения). Характер эвакуации содержимого желудка при различных вариантах восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после повторной и реконструктивной резекции желудка представлен в табл. 3.

У остальных 11 из 78 больных при эндоскопии концевой ГДА имел неправильно-овальную или округлую форму, ширину 2,5 см, смыкание и размыкание ритмичное, отмечалось некоторое его зияние, определялся невыраженный рефлюкс (I-II степени) желчи и поверхностный гастрит культи желудка. Тонус культи желудка был нормальным, с гиперкинетическими сокращениями. Моторная функция отводящей петли была непрерывной, с выраженными гиперкинетическими сокращениями.

При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта у 4 больных имел место непрерывно-ускоренный, у 5 - порционно-ускоренный тип эвакуации.

У 21(14,5%) больного после повторной и реконструктивной резекции желудка анастомоз был сформирован по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера с наибольшим диаметром 3,0-3,5 см. Соустье имело овальную форму, постоянно зияющий вид с полным отсутствием замыкательной и запирательной функций. Рефлюкс желчи при данной модификации анастомоза II-III степени выраженности мы наблюдали у всех больных как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

При рентгенологическом исследовании у 14 (66,6%) из 21 больного после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера с формированием продольного изоперистальтического ГЭА обнаружен непрерывно-ускоренный тип эвакуации. Тонус культи ослаблен, констатирована непрерывно-гиперкинетическая сократительная деятельность отводящей петли кишки. При гистологическом исследовании биоптатов в раннем послеоперационном периоде морфологическая картина изменений в слизистой соответствовала острому или подострому гастриту с явлениями метаплазии эпителия и резко выраженной атрофией. Кроме атрофического гастрита, при этом виде анастомоза у 6 больных обнаружен эрозивный анастомозит и у 3 - полипы культи желудка. У большинства больных при эндоскопическом исследовании отводящей петли отмечены признаки поверхностного еюнита.

Реконструктивная резекция желудка с созданием антиперистальтического горизонтального ГЭА^[1] была выполнена 13 (9%) больным [10, 11].

Положительным качеством антиперистальтического горизонтального ГЭА является замедление эвакуации содержимого культи желудка, а его конструктивные особенности (3-4 швами отводящая петля фиксируется к вновь созданной малой кривизне культи желудка) исключают возможность рефлюкса содержимого приводящей петли в культю желудка, сохраняя естественное направление перемещения химуса.

При визуальном обследовании щелевидная форма анастомоза обнаружена у 11 (84,6%) больных, у 2 (15,4%) пациентов он был овальной формы, диаметром 2-2,5 см. Ритмичные смыкания и размыкания анастомоза обеспечивают порционность опорожнения культи желудка.

Рефлюкс желчи легкой степени обнаружен у 2 больных, у них же выявлен поверхностный гастрит культи желудка.

При рентгенологическом исследовании у 9 больных тонус культи был нормальным, с ритмичными перистальтическими сокращениями. У 7 больных на интестинограммах зарегистрирован периодический тип перистальтики отводящей петли, у 2 больных - непрерывно-замедленный тип. У 2 больных выявлена гипотония культи желудка с аритмичными сокращениями в сочетании с нормокинетическими перистальтическими сокращениями отводящей петли.

Обязательным условием для нормальной функции анастомоза является фиксация отдельными швами передней стенки отводящей петли к вновь созданной малой кривизне культи желудка.

Непрерывность пищеварительного тракта восстановлена с помощью У-образного инвагинационного анастомоза после реконструктивной резекции желудка по Ру-Ридигеру у 22 (15,2%) больных. При эндоскопии анастомоз имел округлую форму, диаметр 2,5 см и более, зиял. Замыкательная функция выражена слабо, что, вероятно, связано с нарушением двигательной функции отводящей петли вследствие нарушения микроциркуляции в результате мобилизации ее на протяжении для формирования У-образного анастомоза - 5 (22,7%). При рентгенологическом обследовании в большинстве наблюдений тонус культи желудка ослаблен, определяется непрерывный тип эвакуации у 10 (45,4%) больных, в том числе у 3 - ускоренный и у 7 - замедленный. У остальных 12 (54,6%) больных обнаружена порционная эвакуация содержимого.

Таким образом, анализ данных рентгеноэндоскопических и морфологических исследований указывает на некоторые функциональные недостатки анастомоза в модификации Гофмейстера-Финстерера.

После резекции желудка по Ру-Ридигеру надежно предотвращается рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, но в результате мобилизации на протяжении тощей кишки для создания У-образного межкишечного анастомоза нарушается перистальтическая активность и эвакуаторная функция отводящей петли. У определенного числа больных возникает синдром нарушения эвакуации из культи желудка, отрицательно влияющий на функциональную полноценность желудочно-кишечного анастомоза.

При создании концевого и терминолатерального ГДА в результате сохранения циркулярной мускулатуры двенадцатиперстной кишки обеспечивается ритмичное смыкание и размыкание анастомоза, что способствует сохранению порционности эвакуации содержимого и предупреждению рефлюкса желчи в культю желудка. Ширина анастомоза строго ограничивается поперечным сечением кишечника.

В связи с вышеизложенным при завершении повторной и реконструктивной резекции желудка по Бильрот-I предпочтение отдаем концевому гастродуоденоанастомозу в связи с простотой его выполнения, требующего меньших затрат времени. При технических трудностях создания концевого или терминолатерального гастродуоденоанастомоза целесообразно формирование антиперистальтического горизонтального гастроэнтероанастомоза в предложенном варианте как наиболее выгодного в функциональном отношении.