Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мехманов А.М.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Хаджибаев А.М.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Гафуров З.К.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Пакирдинов А.С.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Кутликов С.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Мехманов А.А.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Оценка функционального состояния желудочно-кишечных анастомозов после повторной и реконструктивной резекции желудка

Авторы:

Мехманов А.М., Хаджибаев А.М., Гафуров З.К., Пакирдинов А.С., Кутликов С., Мехманов А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 33‑36

Просмотров: 1959

Загрузок: 37

Как цитировать:

Мехманов А.М., Хаджибаев А.М., Гафуров З.К., Пакирдинов А.С., Кутликов С., Мехманов А.А. Оценка функционального состояния желудочно-кишечных анастомозов после повторной и реконструктивной резекции желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):33‑36.
Mekhmanov AM, Khadjibaev AM, Gafurov ZK, Pakirdinov AS, Kutlikov S, Mekhmanov AA. Functional state of gastrointestinal anastomoses after repeated gastric resection. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):33‑36. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящее время основным методом хирургического лечения язвенной болезни является резекция желудка и ваготомия в их различных вариантах [2, 4, 5, 7, 9]. Однако с накоплением опыта выявились некоторые отрицательные стороны органосберегающих операций с ваготомией, объединенные в литературе под названием «постваготомический синдром». Самыми частыми среди них являются рецидив язвы двенадцатиперстной кишки и образование пептических язв анастомоза [2, 4, 6, 10].

По сводным данным А.И. Горбашко и Р.К. Рахманова [4], рецидив язвы после ваготомии встречается у 10-15% оперированных и с течением времени имеется тенденция к увеличению этого показателя.

Постваготомические язвы плохо поддаются медикаментозной терапии и склонны к осложнениям [2, 4, 9]. В связи с этим основным методом их лечения является повторная или реконструктивная резекция желудка [4, 6-9].

Исследованиями 60-70-х годов XX века доказано, что и после классической резекции желудка по Гоффмейстеру-Финстереру у 20-46% оперированных больных обнаруживаются различные «пострезекционные синдромы», частота которых во многом зависит от вариантов восстановления непрерывности пищеварительного тракта [1, 3, 6, 8].

Известно, что функциональное состояние желудочно-кишечных соустий зависит не только от тонуса и перистальтики культи желудка, но и от способа формирования желудочно-кишечных соустий (размеров, формы, сократительной способности) и перистальтической активности отводящей петли [7, 10].

В связи с изложенным выбор адекватного в функциональном отношении варианта желудочно-кишечного соустья при повторных и реконструктивных вмешательствах на желудке представляется актуальным.

При формировании анастомоза между культей желудка и отводящей петлей следует учесть, что характер эвакуации содержимого определяется тонусом культи желудка и сокращениями отводящей петли, которая как бы всасывает содержимое из культи желудка [7, 10]. В соответствии с этим отводящая петля должна сохранять моторно-эвакуаторную функцию, а анастомоз, сохраняя сократительную способность и меняя свои диаметр и форму, должен, с одной стороны, обеспечить порционность опорожнения, с другой - препятствовать рефлюксу желчи в культю.

Материал и методы

Для оценки функционального состояния различных видов желудочно-кишечных анастомозов обследованы 144 больных, повторно оперированных по поводу постваготомических рецидивных и пептических язв анастомоза (табл. 1)

в сроки от 10-15 дней до 5 лет после операции. В таблице представлено 5 видов рецидивных и пептических язв анастомоза после ваготомии, которые мы различаем [6].

Диагностический комплекс включал, помимо общеклинических обследований, исследование секреторной функции желудка фракционно-зондовым методом и внутрижелудочную ph-метрию. Моторно-эвакуаторная функция культи желудка и функциональное состояние желудочно-кишечных анастомозов изучены рентгенологическим методом, с помощью непрерывной электрогастроинтестинографии (НЭГИГ) и эндоскопическим методом с последующим гистологическим исследованием биоптатов слизистой культи желудка, области анастомоза и отводящей петли.

Критериями оценки функционального состояния желудочно-кишечных анастомозов были форма и диаметр соустья, сократительная и замыкательная функции, наличие или отсутствие рефлюкса и характер морфологических изменений в зоне анастомоза и культи желудка.

При оценке характера эвакуации содержимого желудка, сократительной способности проксимальной культи желудка и отводящей петли пользовались критериями, описанными Л.Н. Хоромским и В.В. Бенедикт [12].

Распределение больных в зависимости от варианта восстановления непрерывности пищеварительного тракта при повторной и реконструктивной резекции желудка представлено в табл. 2.

Результаты и обсуждение

При эндоскопическом исследовании после резекции желудка по Бильрот-I с концевым ГДА у большинства больных (67 из 78) и у всех 10 больных с терминолатеральным ГДА соустья имели щелевидную форму диаметром 1,5-2,0 см. При этом ширина анастомоза всегда соответствует поперечному сечению двенадцатиперстной кишки. Сохраняется циркулярная мускулатура стенки кишки, обеспечивающая ритмичные смыкания и размыкания анастомоза. В результате этого обеспечивается порционная эвакуация содержимого культи желудка в кишку. Ни в одном наблюдении рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в культю желудка и рефлюкс-гастрит не обнаружены.

По данным рентгеноскопии и НЭГИГ, тонус культи желудка восстанавливается в сроки до 1 года после операции в виде ритмичных перистальтических сокращений, эвакуация порционная. Моторная функция отводящей петли восстанавливается в течение 1 мес (периодические перистальтические сокращения). Характер эвакуации содержимого желудка при различных вариантах восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после повторной и реконструктивной резекции желудка представлен в табл. 3.

У остальных 11 из 78 больных при эндоскопии концевой ГДА имел неправильно-овальную или округлую форму, ширину 2,5 см, смыкание и размыкание ритмичное, отмечалось некоторое его зияние, определялся невыраженный рефлюкс (I-II степени) желчи и поверхностный гастрит культи желудка. Тонус культи желудка был нормальным, с гиперкинетическими сокращениями. Моторная функция отводящей петли была непрерывной, с выраженными гиперкинетическими сокращениями.

При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта у 4 больных имел место непрерывно-ускоренный, у 5 - порционно-ускоренный тип эвакуации.

У 21(14,5%) больного после повторной и реконструктивной резекции желудка анастомоз был сформирован по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера с наибольшим диаметром 3,0-3,5 см. Соустье имело овальную форму, постоянно зияющий вид с полным отсутствием замыкательной и запирательной функций. Рефлюкс желчи при данной модификации анастомоза II-III степени выраженности мы наблюдали у всех больных как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

При рентгенологическом исследовании у 14 (66,6%) из 21 больного после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера с формированием продольного изоперистальтического ГЭА обнаружен непрерывно-ускоренный тип эвакуации. Тонус культи ослаблен, констатирована непрерывно-гиперкинетическая сократительная деятельность отводящей петли кишки. При гистологическом исследовании биоптатов в раннем послеоперационном периоде морфологическая картина изменений в слизистой соответствовала острому или подострому гастриту с явлениями метаплазии эпителия и резко выраженной атрофией. Кроме атрофического гастрита, при этом виде анастомоза у 6 больных обнаружен эрозивный анастомозит и у 3 - полипы культи желудка. У большинства больных при эндоскопическом исследовании отводящей петли отмечены признаки поверхностного еюнита.

Реконструктивная резекция желудка с созданием антиперистальтического горизонтального ГЭА[1] была выполнена 13 (9%) больным [10, 11].

Положительным качеством антиперистальтического горизонтального ГЭА является замедление эвакуации содержимого культи желудка, а его конструктивные особенности (3-4 швами отводящая петля фиксируется к вновь созданной малой кривизне культи желудка) исключают возможность рефлюкса содержимого приводящей петли в культю желудка, сохраняя естественное направление перемещения химуса.

При визуальном обследовании щелевидная форма анастомоза обнаружена у 11 (84,6%) больных, у 2 (15,4%) пациентов он был овальной формы, диаметром 2-2,5 см. Ритмичные смыкания и размыкания анастомоза обеспечивают порционность опорожнения культи желудка.

Рефлюкс желчи легкой степени обнаружен у 2 больных, у них же выявлен поверхностный гастрит культи желудка.

При рентгенологическом исследовании у 9 больных тонус культи был нормальным, с ритмичными перистальтическими сокращениями. У 7 больных на интестинограммах зарегистрирован периодический тип перистальтики отводящей петли, у 2 больных - непрерывно-замедленный тип. У 2 больных выявлена гипотония культи желудка с аритмичными сокращениями в сочетании с нормокинетическими перистальтическими сокращениями отводящей петли.

Обязательным условием для нормальной функции анастомоза является фиксация отдельными швами передней стенки отводящей петли к вновь созданной малой кривизне культи желудка.

Непрерывность пищеварительного тракта восстановлена с помощью У-образного инвагинационного анастомоза после реконструктивной резекции желудка по Ру-Ридигеру у 22 (15,2%) больных. При эндоскопии анастомоз имел округлую форму, диаметр 2,5 см и более, зиял. Замыкательная функция выражена слабо, что, вероятно, связано с нарушением двигательной функции отводящей петли вследствие нарушения микроциркуляции в результате мобилизации ее на протяжении для формирования У-образного анастомоза - 5 (22,7%). При рентгенологическом обследовании в большинстве наблюдений тонус культи желудка ослаблен, определяется непрерывный тип эвакуации у 10 (45,4%) больных, в том числе у 3 - ускоренный и у 7 - замедленный. У остальных 12 (54,6%) больных обнаружена порционная эвакуация содержимого.

Таким образом, анализ данных рентгеноэндоскопических и морфологических исследований указывает на некоторые функциональные недостатки анастомоза в модификации Гофмейстера-Финстерера.

После резекции желудка по Ру-Ридигеру надежно предотвращается рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, но в результате мобилизации на протяжении тощей кишки для создания У-образного межкишечного анастомоза нарушается перистальтическая активность и эвакуаторная функция отводящей петли. У определенного числа больных возникает синдром нарушения эвакуации из культи желудка, отрицательно влияющий на функциональную полноценность желудочно-кишечного анастомоза.

При создании концевого и терминолатерального ГДА в результате сохранения циркулярной мускулатуры двенадцатиперстной кишки обеспечивается ритмичное смыкание и размыкание анастомоза, что способствует сохранению порционности эвакуации содержимого и предупреждению рефлюкса желчи в культю желудка. Ширина анастомоза строго ограничивается поперечным сечением кишечника.

В связи с вышеизложенным при завершении повторной и реконструктивной резекции желудка по Бильрот-I предпочтение отдаем концевому гастродуоденоанастомозу в связи с простотой его выполнения, требующего меньших затрат времени. При технических трудностях создания концевого или терминолатерального гастродуоденоанастомоза целесообразно формирование антиперистальтического горизонтального гастроэнтероанастомоза в предложенном варианте как наиболее выгодного в функциональном отношении.

[1]Свидетельство на изобретение №432, пот. 10.07.02.

Литература

  1. Бусалов А.А., Комаровский Ю.В. Патологические синдромы после резекции желудка. М 1974; 261.
  2. Вахидов В.В., Хаджибаев A.M. Постваготомические синдромы и их хирургическая коррекция. Ташкент 1993; 229.
  3. Вильявин Г.Д., Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М 1971; 290.
  4. Горбашко А.И., Рахманов Р.К. Постваготомические синдромы. Ташкент 1991; 196.
  5. Горбашко А.И., Михайлов А.П., Симанькова A.M. и др. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру. Вестн хир 1992; 4: 7-15.
  6. Джумабаев С.У., Мехманов A.M. Рецидивные и пептические язвы анастомоза после ваготомии. Хирургия 1999; 4: 25-28.
  7. Калиш Ю.И. Болезни оперированного желудка: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1984.
  8. Печатникова Е.А., Кузнецов Н.Н. Физиологические аспекты резекции желудка. М: Медицина 1969; 231.
  9. Ратнер Г.Л., Каримасев Е.А. Универсальная операция при язвенной болезни - мечта или реальность. В. кн.: Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар 1995; 240-241.
  10. Хаджибаев А.М., Мехманов A.M. Некоторые вопросы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после повторной и реконструктивной резекции желудка. Хирургия Узбекистана 2001; 3: 31-36.
  11. Хаджибаев A.M., Мехманов А.М., Бакиров Д.Б. и др. Резекция желудка с иссечением малой кривизны и селективной ваготомией в первичной и реконструктивной хирургии гастродуоденальных язв. Хирургия 2005; 1: 25-28.
  12. Хоромский Л.Н., Бенедикт В.В. Механизмы эвакуаторной функции культи желудка после резекции по Гофмейстеру-Финстереру. Хирургия 1992; 4: 58-61.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail