Диагностика гнойных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей

При значительных достижениях медицины в последние десятилетия частота гнойных осложнений в травматологии не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 7 до 63% [3, 13, 15]. Известно, что операционная травма служит мощным фактором активации окислительных процессов [14]. Установлено, что индуктором синтеза цитокинов, факторов роста, белков и пролиферации клеток является свободнорадикальный механизм, который играет важную роль в возникновении воспалительных осложнений [12].

До настоящего времени не разработаны критерии, позволяющие предвидеть развитие гнойных осложнений после оперативного вмешательства. С целью решения этой задачи мы оценивали прогностическую значимость некоторых показателей системы перекисное окисление липидов (ПОЛ)-антиоксиданты и цитокинов сыворотки крови у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде.

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 гг. - поправки) и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.03 №266.

Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 98 пациентов с закрытыми переломами длинных трубчатых костей, лечившихся стационарно. В работе использована классификация переломов М.Е. Mюллера и соавт. [8]. 1-ю группу составили 30 пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода (заживление ран первичным натяжением), 2-ю - 30 больных с гнойными осложнениями (нагноение, осложненное периоститом, флегмона и абсцесс околокостных мягких тканей); 3-я (n=38) сформирована с целью оценки клинической эффективности прогностического коэффициента воспаления. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Пациенты были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам и распространенности патологического процесса (табл. 1).

Всем больным при поступлении (в день получения травмы) проводились открытая репозиция отломков с последующим функциональным металлоостеосинтезом пластинами или штифтами и адекватное дренирование раны. В дальнейшем применялась традиционная терапия (антибактериальные средства, дезагреганты, местное медикаментозное лечение).

Для определения концентрации цитокинов в сыворотке крови (IL-1α, IL-4) использовались наборы реагентов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Определение содержания диеновых конъюгат (ДК) проводили по методу И.А Волчегорского и соавт. [2]. Изучение общей антиоксидантной активности (АОА) осуществляли по методике М.Ш. Промыслова [11]. Степень микробной обсемененности раны на 1 г ткани определяли экспресс-методом [1].

Исследования проводились на 2-, 5- и 10-е сутки послеоперационного периода. Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений, а также вычислялся показатель достоверности различий (p) при помощи электронной программы (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional).

У всех пациентов после оперативного вмешательства микробной обсемененности ран на 1 г ткани не выявлено.

Установлено, что у пациентов с неосложненным послеоперационным течением содержание IL-1α и IL-4 на 2-е сутки увеличивалось в 3,3 и 4 раза соответственно по сравнению с контролем (р<0,001). Уровень ДК превышал контрольные значения в 1,7 раза, тогда как АОА снижалась на 38,1% (р<0,001) (табл. 2).

В группе больных с развившейся хирургической инфекцией уровень цитокинов (IL-1α, IL-4) по сравнению с контролем повышался в 4,4 и 4,3 раза соответственно (р<0,001). Содержание ДК возрастало в 2,1 раза, тогда как АОА снижалась на 51% (р<0,001) (табл. 3).

Значительное повышение концентрации провоспалительных цитокинов на 2-е сутки после травмы, а противовоспалительных в последующие дни свидетельствует о напряжении защитных сил организма, направленных на купирование патологического процесса. Это закономерно, так как при любых гнойных заболеваниях концентрация провоспалительных цитокинов значительно возрастает [5]. Что касается показателей, полученные данные подтверждают, что нарушения в системе ПОЛ-антиоксиданты являются одним из компонентов патогенеза при возникновении гнойных осложнений [9, 14].

С учетом полученных данных нами создана прогностическая интегрированная система, основанная на взаимодействии некоторых показателей системы ПОЛ-антиоксиданты (АОА, ДК) и медиаторов иммунной системы (IL-1α, IL-4), так как они достоверно отражают функциональное состояние системы резистентности и, как следствие, развитие и течение раневого процесса [7, 9].

Исходя из вышеизложенного, а также учитывая взаимосвязь показателей системы ПОЛ-антиоксиданты и иммунитета [6], мы предложили способ прогнозирования гнойных осложнений [10], который заключается в расчете показателей отношения: ДК, IL-1α по формуле:

АОА, IL-4 по формуле:

где i - содержание продуктов ПОЛ, ферментов АОС, интерлейкинов у больных; n - среднее содержание продуктов ПОЛ, ферментов АОС, интерлейкинов у здоровых лиц. После этого производили расчет коэффициента (К) - отношение произведения показателей ДК и IL-1α к произведению показателей АОА и IL-4 по формуле:

Получаемый коэффициент трактуется следующим образом. Если он выше 2,5, то с большей степенью вероятности прогнозируется развитие гнойного осложнения. При коэффициенте ниже 2,5 вероятность возникновения осложнений минимальна.

Установлено, что у больных без гнойных осложнений коэффициент на 2-е сутки составил 2,2±0,02, на 5-е сутки послеоперационного периода он снижался и к 10-м суткам регистрировался на значениях 1,71±0,03. Клиническая картина в данной группе (как указывалось выше) характеризовалась заживлением ран первичным натяжением. У пациентов 2-й группы коэффициент на 2-е сутки после операции составил более 2,5, в дальнейшем отмечено развитие гнойных осложнений. На фоне комплексного (традиционного) лечения к 10-м суткам коэффициент составил 1,9±0,02, в это время физикально отмечалось полное очищение ран от гнойно-некротических масс, исчезновение перифокального воспаления, образование грануляций, что может свидетельствовать о нормализации процессов ПОЛ и иммунитета [7].

Проведена апробация данного коэффициента в клинике у 38 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей. Микробной обсемененности ран после проведенных операций в данной группе не выявлено. Установлено, что у 32 больных коэффициент составил 2,41±0,03. На фоне традиционной терапии (антибактериальные средства, улучшение микроциркуляции, местное медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры) у 2 пациентов зарегистрировано развитие нагноения, в остальных наблюдениях гнойных осложнений не отмечено. У 6 больных коэффициент составил 3,84±0,1. В данной группе у 5 больных развились гнойные осложнения, в 1 наблюдении отмечено благоприятное течение послеоперационного периода (заживление ран первичным натяжением). Интерпретация полученных значений осуществлялась по стандартным тестам [4]. Установлено, что чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет 93,7%, точность - 92,1%, специфичность - 83,3%.

Таким образом, исследование показателей системы ПОЛ-антиоксиданты (ДК, АОА) и цитокинов (IL-1α, IL-4) с вычислением коэффициента по предложенной формуле у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде позволяет с большей точностью прогнозировать развитие гнойных осложнений на стадии доклинических проявлений. Данный коэффициент объективно отражает динамику развития воспалительной реакции в послеоперационном периоде, что может позволить своевременно проводить необходимую коррекцию лечения данной группы больных.