Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мироманов А.М.

Читинская государственная медицинская академия

Намоконов Е.В.

Читинская государственная медицинская академия

Миронова О.Б.

Читинская государственная медицинская академия

Усков С.А.

Читинская государственная медицинская академия

Бусоедов А.В.

Читинская государственная медицинская академия

Мироманова Н.А.

Читинская государственная медицинская академия

Диагностика гнойных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей

Авторы:

Мироманов А.М., Намоконов Е.В., Миронова О.Б., Усков С.А., Бусоедов А.В., Мироманова Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 56‑59

Просмотров: 181

Загрузок: 1

Как цитировать:

Мироманов А.М., Намоконов Е.В., Миронова О.Б., Усков С.А., Бусоедов А.В., Мироманова Н.А. Диагностика гнойных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):56‑59.
Miromanov AM, Namokonov EV, Mironova OB, Uskov SA, Busoedov AV, Miromanova NA. Diagnostics of septic complications after long tubular bones fractures. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):56‑59. (In Russ.).

?>

Введение

При значительных достижениях медицины в последние десятилетия частота гнойных осложнений в травматологии не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 7 до 63% [3, 13, 15]. Известно, что операционная травма служит мощным фактором активации окислительных процессов [14]. Установлено, что индуктором синтеза цитокинов, факторов роста, белков и пролиферации клеток является свободнорадикальный механизм, который играет важную роль в возникновении воспалительных осложнений [12].

До настоящего времени не разработаны критерии, позволяющие предвидеть развитие гнойных осложнений после оперативного вмешательства. С целью решения этой задачи мы оценивали прогностическую значимость некоторых показателей системы перекисное окисление липидов (ПОЛ)-антиоксиданты и цитокинов сыворотки крови у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 гг. - поправки) и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.03 №266.

Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 98 пациентов с закрытыми переломами длинных трубчатых костей, лечившихся стационарно. В работе использована классификация переломов М.Е. Mюллера и соавт. [8]. 1-ю группу составили 30 пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода (заживление ран первичным натяжением), 2-ю - 30 больных с гнойными осложнениями (нагноение, осложненное периоститом, флегмона и абсцесс околокостных мягких тканей); 3-я (n=38) сформирована с целью оценки клинической эффективности прогностического коэффициента воспаления. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Пациенты были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам и распространенности патологического процесса (табл. 1).

Всем больным при поступлении (в день получения травмы) проводились открытая репозиция отломков с последующим функциональным металлоостеосинтезом пластинами или штифтами и адекватное дренирование раны. В дальнейшем применялась традиционная терапия (антибактериальные средства, дезагреганты, местное медикаментозное лечение).

Для определения концентрации цитокинов в сыворотке крови (IL-1α, IL-4) использовались наборы реагентов ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург). Определение содержания диеновых конъюгат (ДК) проводили по методу И.А Волчегорского и соавт. [2]. Изучение общей антиоксидантной активности (АОА) осуществляли по методике М.Ш. Промыслова [11]. Степень микробной обсемененности раны на 1 г ткани определяли экспресс-методом [1].

Исследования проводились на 2-, 5- и 10-е сутки послеоперационного периода. Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений, а также вычислялся показатель достоверности различий (p) при помощи электронной программы (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional).

Результаты и обсуждение

У всех пациентов после оперативного вмешательства микробной обсемененности ран на 1 г ткани не выявлено.

Установлено, что у пациентов с неосложненным послеоперационным течением содержание IL-1α и IL-4 на 2-е сутки увеличивалось в 3,3 и 4 раза соответственно по сравнению с контролем (р<0,001). Уровень ДК превышал контрольные значения в 1,7 раза, тогда как АОА снижалась на 38,1% (р<0,001) (табл. 2).

В последующем уровень рассматриваемых параметров нормализовался, приближаясь к контрольным значениям. Клинически это характеризовалось заживлением послеоперационных ран первичным натяжением и снятием швов на 10-е сутки.

В группе больных с развившейся хирургической инфекцией уровень цитокинов (IL-1α, IL-4) по сравнению с контролем повышался в 4,4 и 4,3 раза соответственно (р<0,001). Содержание ДК возрастало в 2,1 раза, тогда как АОА снижалась на 51% (р<0,001) (табл. 3).

Клиническая картина у больных этой группы характеризовалась развитием локального отека на 3-4-е сутки после операции, гипертермии, участков размягчения мягких тканей с флюктуацией в области оперативного вмешательства, что потребовало проведения вторичной хирургической обработки и адекватного дренирования. На фоне проведенного лечения у всех больных к 5-м суткам отмечалось повышение содержания IL-4 по сравнению со 2-ми сутками на 35,3%, тогда как уровни IL-1α, ДК и АОА оставались неизменными. В дальнейшем отмечалось очищение ран от гнойно-некротических масс, исчезновение перифокального воспаления и развитие грануляций в ране.

Значительное повышение концентрации провоспалительных цитокинов на 2-е сутки после травмы, а противовоспалительных в последующие дни свидетельствует о напряжении защитных сил организма, направленных на купирование патологического процесса. Это закономерно, так как при любых гнойных заболеваниях концентрация провоспалительных цитокинов значительно возрастает [5]. Что касается показателей, полученные данные подтверждают, что нарушения в системе ПОЛ-антиоксиданты являются одним из компонентов патогенеза при возникновении гнойных осложнений [9, 14].

С учетом полученных данных нами создана прогностическая интегрированная система, основанная на взаимодействии некоторых показателей системы ПОЛ-антиоксиданты (АОА, ДК) и медиаторов иммунной системы (IL-1α, IL-4), так как они достоверно отражают функциональное состояние системы резистентности и, как следствие, развитие и течение раневого процесса [7, 9].

Исходя из вышеизложенного, а также учитывая взаимосвязь показателей системы ПОЛ-антиоксиданты и иммунитета [6], мы предложили способ прогнозирования гнойных осложнений [10], который заключается в расчете показателей отношения: ДК, IL-1α по формуле:

АОА, IL-4 по формуле:

где i - содержание продуктов ПОЛ, ферментов АОС, интерлейкинов у больных; n - среднее содержание продуктов ПОЛ, ферментов АОС, интерлейкинов у здоровых лиц. После этого производили расчет коэффициента (К) - отношение произведения показателей ДК и IL-1α к произведению показателей АОА и IL-4 по формуле:

Получаемый коэффициент трактуется следующим образом. Если он выше 2,5, то с большей степенью вероятности прогнозируется развитие гнойного осложнения. При коэффициенте ниже 2,5 вероятность возникновения осложнений минимальна.

Установлено, что у больных без гнойных осложнений коэффициент на 2-е сутки составил 2,2±0,02, на 5-е сутки послеоперационного периода он снижался и к 10-м суткам регистрировался на значениях 1,71±0,03. Клиническая картина в данной группе (как указывалось выше) характеризовалась заживлением ран первичным натяжением. У пациентов 2-й группы коэффициент на 2-е сутки после операции составил более 2,5, в дальнейшем отмечено развитие гнойных осложнений. На фоне комплексного (традиционного) лечения к 10-м суткам коэффициент составил 1,9±0,02, в это время физикально отмечалось полное очищение ран от гнойно-некротических масс, исчезновение перифокального воспаления, образование грануляций, что может свидетельствовать о нормализации процессов ПОЛ и иммунитета [7].

Проведена апробация данного коэффициента в клинике у 38 больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей. Микробной обсемененности ран после проведенных операций в данной группе не выявлено. Установлено, что у 32 больных коэффициент составил 2,41±0,03. На фоне традиционной терапии (антибактериальные средства, улучшение микроциркуляции, местное медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры) у 2 пациентов зарегистрировано развитие нагноения, в остальных наблюдениях гнойных осложнений не отмечено. У 6 больных коэффициент составил 3,84±0,1. В данной группе у 5 больных развились гнойные осложнения, в 1 наблюдении отмечено благоприятное течение послеоперационного периода (заживление ран первичным натяжением). Интерпретация полученных значений осуществлялась по стандартным тестам [4]. Установлено, что чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет 93,7%, точность - 92,1%, специфичность - 83,3%.

Таким образом, исследование показателей системы ПОЛ-антиоксиданты (ДК, АОА) и цитокинов (IL-1α, IL-4) с вычислением коэффициента по предложенной формуле у больных с закрытыми переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде позволяет с большей точностью прогнозировать развитие гнойных осложнений на стадии доклинических проявлений. Данный коэффициент объективно отражает динамику развития воспалительной реакции в послеоперационном периоде, что может позволить своевременно проводить необходимую коррекцию лечения данной группы больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail