Несостоятельность культи бронха, бронхоплевральный свищ и связанная с ними эмпиема плевры являются основными причинами снижения эффективности хирургического лечения рака легкого, гнойно-деструктивных заболеваний легких и других хирургических заболеваний органов грудной клетки. Развитие несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии (ПЭ) всегда связывалось с несовершенством бронхиального шва и неблагоприятными условиями его заживления [1, 3-5, 7, 9-11, 14, 17].

Расширение объема оперативного вмешательства также сопровождается увеличением частоты несостоятельности культи бронха в 2 раза, а иногда в 6 раз. После обширного удаления клетчатки средостения культя бронха оказывается незащищенной от свободной плевральной полости и лишается пластического материала [2, 4, 6, 8, 12, 17].

Раздельная обработка элементов корня легкого, расширенные операции, сопровождающиеся скелетизацией бронха, избыточная травматизация бронха браншами аппарата приводят к нарушению кровоснабжения его культи [4, 9, 13, 15, 16].

Современные возможности реанимационно-анестезиологического пособия и внедрение новых технологий в торакальную хирургию позволяют значительно расширить объем оперативного вмешательства у ранее считавшихся неоперабельными больных. В связи с этим одним из принципиальных моментов успешного завершения ПЭ является совершенствование способов укрытия культи главного бронха, особенно у больных раком легкого.

Нами проведен сравнительный анализ результатов комплексного обследования и лечения 684 больных, из них 575 (84,1%) произведена ПЭ по поводу онкологических или гнойных заболеваний легких, 109 (15,9%) оперированы по поводу бронхиальных свищей после ПЭ. 669 больным операции выполнены в отделении торакальной хирургии Краснодарского центра грудной хирургии с 2002 по 2008 г., 15 пациентов обследованы и оперированы в отделении хирургии легких и средостения Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова (Ташкент) за период 2008-2009 гг.

В Краснодарском центре грудной хирургии был усовершенствован способ оментопластики культи главного бронха, который был применен в 31 наблюдении.

Под наблюдением находились 66 пациентов после правосторонней ПЭ. Эффективность укрытия культи главного бронха лоскутом из сальника оценивали путем сопоставления с результатами другого наиболее часто используемого способа (укрепление перикардом).

Укрепление культи главного бронха лоскутом из сальника выполнено в 31 наблюдении, в группу сравнения включено 35 пациентов, у которых с целью укрепления культи бронха применен лоскут из перикарда (см. таблицу).

Из 66 больных 32 была произведена первичная ПЭ (25 с онкологическими и 7 с гнойными заболеваниями легких), 34 поступившим с бронхиальным свищом после лобэктомии - удаление оставшейся части правого легкого по типу ПЭ (24 с онкологическими и 10 с гнойными заболеваниями легких).

Определяющим моментом выполнения операции является использование транстернального доступа. Полная продольная стернотомия позволяет:

- мобилизовать оба плевральных мешка;

- произвести адекватную ревизию и удаление клетчатки переднего средостения с окружающими лимфоузлами;

- выделить и мобилизовать трахею, начальные отделы правого и левого главных бронхов с удалением паратрахеальных лимфоузлов;

- произвести диссекцию шейных лимфоузлов.

Следующим этапом выполняется ПЭ из транстернального доступа. При высоком риске развития несостоятельности культи бронха она укрывается лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, для чего производится верхнесрединная лапаротомия (длина разреза не более 8 см). Принципиальным моментом является возможность использовать для оментопластики при транстернальном доступе наиболее васкуляризированный фрагмент большого сальника, что в конечном счете определяет формирование питающей сосудистой ножки сальника либо из правых, либо из левых желудочно-сальниковых сосудов.

Транстернальный доступ не только позволяет использовать наиболее подходящий с позиции жизнеспособности участок большого сальника, но и исключает необходимость мобилизации связок печени при подведении сальника. Проведение фрагмента большого сальника через сформированный тоннель не представляет больших технических трудностей.

Более дискутабельным, по мнению некоторых авторов, является способ фиксации сальника к культе бронха. На наш взгляд, фиксация с использованием п-образного шва либо обивного шва принципиального значения не имеет. В своей практической деятельности мы зачастую используем так называемый двойной возвратный п-образный шов.

Сравнительный анализ показывает, что усовершенствованный способ отличается от известных тем, что обеспечение адекватной обработки и укрытия культи главного бронха после ПЭ достигается путем использования стернотомного доступа с ретростернальным проведением фрагмента большого сальника к культе главного бронха. Тем самым облегчается техническое выполнение операции и обеспечивается профилактика развития бронхоплевральной фистулы (БПФ).

Критериями оценки эффективности лечения больных в зависимости от примененного способа укрытия бронхиальной культи явились гнойно-септические осложнения, несостоятельность культи главного бронха с формированием БПФ. Благоприятный исход при укреплении линии шва бронха лоскутом из перикарда отмечен у 24 из 35 пациентов против 29 из 31 после укрепления бронхиальной культи прядью сальника, что составило 68,6 и 93,5% соответственно. Неэффективность способа отмечена у 11 (31,4%) пациентов после пластики перикардом и у 2 (6,5%) после пластики сальником, летальность составила 11,4 и 6,5% соответственно. У всех больных отмечено развитие недостаточности культи бронха. У 8 из 11 пациентов после пластики культи бронха перикардом данное осложнение протекало с формированием БПФ и у 3 - с эмпиемой плевры.

При анализе результатов лечения больных после первичной ПЭ (32) и после удаления оставшейся части легкого по типу ПЭ (34) отмечается некоторая репрезентативность показателей независимо от характера ПЭ, т.е. операция была выполнена по поводу первичного заболевания либо в связи с осложнением, возникшим после первичной операции.

Так, эффективность укрепления культи перикардом отмечена у 12 (70,6%) из 17 пациентов после первичной ПЭ и у 12 (66,7%) из 18 больных после удаления оставшейся части легкого по типу ПЭ. Этот способ оказался неэффективным у 5 (29,4%) пациентов после первичной ПЭ и у 6 (33,6%) пациентов после удаления оставшейся части легкого, летальность составила 11,8 и 11,1% соответственно.

Укрепление культи бронха сальником было эффективным у 14 (93,3%) из 15 пациентов после первичной ПЭ и у 15 (93,8%) из 16 пациентов после удаления оставшейся части легкого. Способ оказался неэффективным у 2 больных (по одному после ПЭ и удаления оставшейся части легкого), у 6,7 и 6,3% соответственно. Последние 2 больных умерли.

Клиническую эффективность обеих методик можно сравнить по продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Среднее число койко-дней после пластики перикардом в стационаре составляет 18,7±1,8, после пластики сальником - 14,5±1,3.

Таким образом, наиболее обоснованным с онкологической точки зрения доступом при выполнении ПЭ у больных раком легкого является стернотомия, которая позволяет не только обеспечить хороший доступ к корню правого легкого и облегчить техническое выполнение операции, но и выполнить адекватную билатеральную лимфодиссекцию.

Целесообразность предлагаемого способа укрытия культи главного бронха заключается в устранении негативных последствий ПЭ и возможности использования для пластики наиболее васкуляризированного фрагмента большого сальника. Для этого формируют сосудистую ножку либо из правых, либо из левых желудочно-сальниковых сосудов; проводят фрагмент большого сальника через сформированный тоннель, что не представляет технических трудностей и исключает необходимость мобилизации связок печени.

При выполнении первичной ПЭ и удалении оставшейся части легкого по типу ПЭ укрепление культи бронха сальником по разработанной методике по сравнению с традиционной методикой укрепления перикардом высокоэффективно (в 93,8 и 93,5% наблюдений соответственно).

Применение оментопластики по разработанной методике значительно снижает процент развития несостоятельности культи бронха с формированием БПФ и гнойно-септических осложнений после ПЭ; послеоперационная летальность снижается в 2,1 раза и составляет 6,5%.