Патогенез хронического запора разнообразен, копростаз может быть вызван большим количеством этиологических факторов, следствием которых является нарушение моторной активности кишки. Хронический запор может быть обусловлен замедленным продвижением содержимого по толстой кишке (кологенный запор) вследствие существенного удлинения толстой кишки или ее отделов (долихоколон). В иных случаях хронический копростаз может явиться следствием нарушения функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна (проктогенный запор).

В разных странах запорами страдают от 28 до 50% взрослого населения и более 5% детей [4, 12, 13]. Нередко признаки копростаза отмечаются в юношеском и молодом возрасте, особенно у женщин, у которых в целом признаки хронического запора регистрируются чаще, чем у мужчин. По мнению L. Berman и соавт. [6], запоры, представляющие проблему для 15% граждан стран Запада, в половине наблюдений обусловлены расстройством функции мышц тазового дна. Кроме того, существуют смешанные формы, при которых хронический запор вызван совокупностью различных причин. Тем не менее вопрос о выборе лечебной тактики у больных с сочетанием долихоколон и расстройствами функции прямой кишки должен решаться индивидуально, на основании всестороннего обследования, так как удлинение толстой кишки не всегда является значимым обстоятельством в патогенезе хронического запора. В настоящем исследовании обобщены результаты хирургического лечения больных с копростазом проктогенного характера на фоне долихоколон.

За период с 2001 по 2009 г. операции по поводу проктогенного копростаза на фоне долихоколон были выполнены 17 женщинам в возрасте от 29 до 60 лет (средний возраст 44,8±2,2 года). Все вмешательства произведены в ГКБ №5 Баку (клиническая база Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева) и ГБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов).

Причиной хронического запора у всех 17 больных было ректоцеле III степени, в том числе у 1 больной - рецидив ректоцеле после задней кольпорафии. Сопутствующие заболевания при обследовании были выявлены у 8 больных, в том числе геморроидальная болезнь II-III степени у 7, сочетавшаяся с каллезной трещиной анального канала у 6 больных. Еще у одной больной была обнаружена рубцовая стриктура анального канала. Диагноз ставился на основании клинической картины, длительного анамнеза (от 2 до 15 лет, в среднем 6,4±1,1 года), а также данных инструментального обследования (ирригоскопия, ректороманоскопия, аноректальная манометрия).

Все больные отмечали редкость эвакуации содержимого кишки (2 раза в неделю и реже), отделение при дефекации малого количества кала и отсутствие ощущения полного опорожнения. На наличие чувства блокировки содержимого и необходимость в сильных потугах жаловались 94% больных, на выделение кала большой плотности - 52,9% больных в этой группе.

Разработанный прибор для аноректальной манометрии^[1] позволил во всех наблюдениях провести сфинктероманометрию, анопроктометрию, дефекосфинктерометрию и дефекометрию. Оценивали тонус внутреннего сфинктера, степень волевого усилия наружного анального сфинктера, давление в прямой кишке и заднепроходном канале в момент натуживания после разрешения дефекации, а также силу сопротивления наружного сфинктера. При анопроктометрии определяли порог ректальной чувствительности (минимальные объем и давление в прямой кишке, при которых определяется релаксационный рефлекс внутреннего сфинктера заднего прохода), порог субъективной чувствительности (минимальные объем и давление, вызывающие ощущение необходимости дефекации), порог императивного позыва к дефекации (минимальные объемы и давление, вызывающие резко выраженное ощущение потребности дефекации).

При рентгенологическом исследовании долихоколон выявлен у 9 больных, удлинение левых отделов толстой кишки - у 8, трансверзоптоз - у 7 больных. У всех больных была сохранена сократительная способность кишки, лишь у 2 больных отмечена недостаточность функции илеоцекального клапана. Мегацекум выявлен у 10 больных, мегаректум - у 1 больного, у остальных размеры кишки были нормальными. Длительность кишечного транзита во всех наблюдениях не превышала 48 ч (в среднем 33,9±3,1 ч).

Аноректальное манометрическое исследование при сохранном тонусе сфинктеров продемонстрировало снижение давления на 11,1-19,0% как в кишке, так и в заднепроходном канале при дефекосфинктерометрии, а также повышение порога субъективной чувствительности и императивного позыва к дефекации на 8,5-14,3%.

Ректоцеле III степени при пальцевом исследовании прямой кишки и ректороманоскопии было выявлено у всех больных. Ректальное пальцевое исследование показало ослабление тонуса внутреннего сфинктера у 7 больных, расширение ампулы прямой кишки у 2, геморроидальную болезнь у 3 больных. При ректороманоскопии признаки долихосигмы выявлены у 3 больных, катаральный проктит и проктосигмоидит - у 5, геморроидальная гиперплазия - у 5, анальная трещина - у 6 больных.

Все больные в предоперационном периоде длительное время лечились консервативно без существенного эффекта, что и послужило основанием для выполнения хирургического вмешательства (см. таблицу).

Сочетанная операция была выполнена одной больной с субсерозной фибромой матки, произведена задняя кольпорафия и леваторопластика совместно с лапароскопической экстирпацией матки с придатками. Еще одна больная отказалась от предложенной геморроидэктомии.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Результат вмешательства прослежен в сроки от 1 мес до 3 лет и расценен как хороший у 16 (94,1%) больных. У всех больных дефекация была безболезненной, регулярной, без натуживания и наружной компрессии. Потребность в соблюдении диеты, приеме нормокинетиков, ферментов, пребиотиков сохранялась у 47,1% больных в первые месяцы после вмешательства. В дальнейшем от медикаментозной поддержки большинство больных отказались.

Результат признан удовлетворительным у одной больной. Причиной явились ощущение неполного опорожнения, потребность в использовании нормокинетиков и масляных свечей перед дефекацией, что сохраняется в отдаленные сроки после вмешательства, однако в пальцевой компрессии необходимости нет, дефекация безболезненна.

Серьезной и частой клинической проблемой, проявляющейся в затрудненном опорожнении прямой кишки при дефекации и чувстве инородного тела в области промежности, является ректоцеле [3, 16, 17], определяемое как выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище из-за расхождения передней порции мышц, поднимающих задний проход, сопровождающееся ослаблением мышц таза, промежности и тканей прямокишечно-влагалищной перегородки. По данным A. Guarnieri и соавт. [10], ректоцеле служит причиной хронического запора у 9 - 12% больных в Европе и США.

Хирургическое лечение ректоцеле имеет давнюю историю, в настоящее время существуют многочисленные показания к хирургическому лечению и методы операции при этом заболевании [1, 5]. Однако проблема оперативного лечения ректоцеле остается актуальной главным образом потому, что послеоперационные осложнения составляют от 17 до 30%, рецидив или сохранение основных симптомов заболевания - от 6,7 до 50,1% без тенденции к снижению даже при хороших анатомических результатах [1, 7, 8]. Одной из причин неудовлетворительных результатов у больных с ректоцеле являются диагностические ошибки, обусловленные недооценкой всестороннего обследования больных с хроническим копростазом.

В нашем исследовании рассмотрена группа больных, у которых на фоне хронического запора при обследовании выявлены две возможные причины копростаза - долихоколон и нарушение функции мышц тазового дна. Лишь полноценное проктологическое обследование позволило изучить как анатомические, так и функциональные особенности этих больных, установить проктогенный характер копростаза и правильно выбрать хирургическую тактику. Необходимая информация была получена при исследовании данных манометрии и длительности кишечного транзита, что позволило выявить нарушение функции аноректальной зоны и провести полномасштабное многофункциональное исследование. При этом была использована собственная методика оценки, основанная на применении довольно простой и доступной аппаратуры.

Наиболее распространенным способом хирургической коррекции ректоцеле по-прежнему является леваторопластика. Суть операции заключается в сшивании мышечных структур, расположенных в области прямой кишки и влагалища, за счет чего перегородка между ними утолщается и становится плотной, что не позволяет выпячиваться стенке прямой кишки. По мнению многих авторов [2, 7, 9, 14, 18], эта операция дает хороший анатомический и функциональный эффект как в непосредственном, так и в отдаленном периоде. M. Hübner и соавт. [11] установили, что передняя леваторопластика существенно повышает параметры качества жизни у больных с ректоцеле. A. Ommer и соавт. [15] выявили улучшение акта дефекации у 74% больных после передней леваторопластики.

Нам удалось добиться хороших как непосредственных, так и отдаленных результатов у подавляющего большинства больных. Ни в одном наблюдении не было рецидива копростаза, что свидетельствует о правильной оценке влияния долихоколон на симптоматику хронического запора у этих больных. Можно сделать вывод о важности полноценного предоперационного обследования больных с хроническим копростазом и долихоколон для оценки функционального состояния прямой кишки и анального канала, а также о правильности выбранной хирургической тактики.