В связи с широким распространением инструментальных манипуляций и исследований число ятрогенных повреждений пищевода не имеет тенденции к снижению. Чаще всего такие повреждения происходят при попытках фиброэзофагогастроскопии, проведении желудочного зонда и интубации трахеи, когда инструмент повреждает стенку пищевода и продвигается по рыхлой параэзофагеальной клетчатке, создавая так называемый ложный ход различной протяженности. Продолжающаяся во время фиброскопии инсуффляция воздуха приводит к обширной эмфиземе средостения и крайне редко - к эмфиземе забрюшинной клетчатки. Приводим наблюдение.

Больная Б., 56 лет, переведена в институт 19.06.08 из другого лечебного учреждения Москвы, куда была госпитализирована за 2 сут до этого с клинической картиной состоявшегося геморроидального кровотечения и анемии. Проводились обследование и гемостатическое лечение, предоперационная подготовка. При попытке диагностической фиброгастроскопии возникла боль за грудиной, заподозрено повреждение пищевода, что подтверждено при рентгеноконтрастном исследовании, и через 6 ч пациентка доставлена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

При поступлении предъявляет жалобы на боль в горле, затруднение глотания, осиплость голоса. Больная в ясном сознании. Кожные покровы бледные. Дыхание в легких справа ослаблено, ЧДД 18 в 1 мин, ЧСС 78 в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации умеренно болезненный в верхних отделах. Определяется эмфизема мягких тканей шеи, лица и верхней половины груди, пальпация болезненная. Per rectum: геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 ч без признаков кровотечения и острого воспаления.

На рентгенограмме груди: правосторонний верхушечный пневмоторакс шириной 5 мм, пневмомедиастинум, остатки взвеси сульфата бария на всем протяжении заднего средостения. При рентгенографии пищевода выявлено затекание контрастного вещества по заднелевой стенке на уровне С_VI с широким ложным ходом до диафрагмы (рис. 1, а, б),

Через час после поступления больная оперирована под эндотрахеальным наркозом.

1. Произведена эзофагоскопия прибором Richard Wolf: на уровне 17 см от резцов визуализирован дефект пищевода длиной 1 см по заднелевой стенке с кровоизлияниями вокруг, при дыхательных движениях в просвет пищевода извне поступало большое количество пенистой жидкости с примесью взвеси сульфата бария. Кроме того, имелись глубокие ссадины правой стенки пищевода на том же уровне с кровоточивостью.

2. Выполнена левосторонняя чресшейная медиастинотомия, из средостения эвакуировано около 100 мл геморрагической мутной жидкости с примесью сульфата бария и слюны, имелся широкий ложный ход в заднем средостении, распространяющийся на глубину более 20 см. По заднелевой стенке пищевода сразу за глоточно-пищеводным переходом выявлен дефект размером 12×10 мм с разволокненными краями (рис. 2).

3. Срединная лапаротомия: большое количество свободного газа в брюшной полости, эмфизема забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой и толстой кишки, сальника. Ревизия забрюшинного пространства: массивная эмфизема клетчатки, однако продолжения ложного хода здесь не выявлено. Произведена сагиттальная диафрагмотомия, над диафрагмой определялось обильное пропитывание клетчатки заднего средостения взвесью сульфата бария и слюной, выявлено, что ложный ход в средостении на этом уровне располагается не слева, а по заднеправой стенке пищевода, здесь же имеется разрыв правой медиастинальной плевры длиной 8 см. Из правой плевральной полости и средостения эвакуировано около 200 мл мутной жидкости со взвесью сульфата бария. Произведены санация и дренирование правой плевральной полости в седьмом межреберье по средней подмышечной линии, чресхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия по Кадеру.

В посеве из средостения и плевры определяются Streptococcus spp. 10⁵, в динамике через 10 дней - Escherichia coli 10⁶.

Рентгеноконтрастное исследование на 7-е сутки после операции (фистулография и плеврография): полости в средостении и плевре дренированы адекватно (рис. 3, а, б).

Лечение в послеоперационном периоде: внутривенно вводились тиенам 2000 мг/сут, метрогил 1000 мг/сут, дифлазон 200 мг/сут и иммуноглобулин 75 мл/сут, внутримышечно - иммуноглобулин донорский нормальный 1,5 мл/сут, внутривенно - полиоксидоний 6 мг/сут, актовегин 400 мг/сут и мексидол 200 мг/сут, производилось переливание альбумина, донорской эритроцитной массы (2 дозы), нативной и гипериммунной плазмы (8 доз), оликлиномеля 2000 мл/сут; проведено 2 сеанса плазмафереза; энтеральное питание через гастростому с 3-х суток, аспирация по дренажам из средостения и плевральной полости с фракционным промыванием. Отмечена положительная динамика со стиханием воспалительного процесса и облитерацией гнойных полостей к концу 3-й недели послеоперационного периода (рис. 3, в).

Обследование перед выпиской на 30-е сутки после операции: при рентгенографии груди воспалительных изменений в легких не отмечено, при рентгенографии пищевода нарушений проходимости, затекания контрастного вещества за контур не выявлено (рис. 3, в).

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 34-е сутки после операции.