Применение прокинетика домперидона у больных в раннем послеоперационном периоде

Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) характерно для большинства пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Часто отмечаются снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, дисфункция пилорического отдела желудка, склонность к гастроэзофагальному и дуоденогастральному рефлюксу, гастростаз [1, 18, 20]. По данным Американского общества по парентеральному и энтеральному питанию и Общества медицины критических состояний (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition и Society of Critical Care Medicine), опубликованным в 2009 г., нарушение функциональной активности ЖКТ встречается практически у 70% пациентов ОРИТ общего профиля [23]. Выраженность клинических проявлений гастроинтестинальной дисфункции зависит от основного, предшествующих и сопутствующих заболеваний, проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), применяемых медикаментов и тяжести состояния больного.

A. Reintam и соавт. [22] изучили распространенность и прогностическое значение различных симптомов у 1312 пациентов, находящихся в ОРИТ. У 41,3% из них отмечена патологическая перистальтика или ее полное отсутствие, рвота и регургитация - у 38,2%, гастростаз (увеличенный остаточный объем желудка) - у 22,7%, диарея - у 14,0%, дилатация кишки - у 10,6%. Желудочно-кишечное кровотечения наблюдались у 7,4% пациентов. Авторы указывают, что вероятность летального исхода в период лечения в ОРИТ составила 16,6% для пациентов с максимум одним и 25,7% с двумя и более из указанных состояний (р<0,001). Независимыми факторами риска развития двух и более вышеупомянутых признаков, по данным этого исследования, явились: заболевание, требующее хирургического лечения, выполненная лапаротомия, полиорганная недостаточность (по SОFA [4]) и мужской пол. Нарушенная моторика желудочно-кишечного тракта у больных в ОРИТ является главным препятствием для раннего интрагастрального энтерального питания [11]. Гастростаз и замедленная эвакуация содержимого из желудка крайне затрудняют проведение нутритивной поддержки через назогастральный зонд [13].

Для стимуляции моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в качестве прокинетиков у пациентов ОРИТ экспертами разных международных медицинских ассоциаций (ESPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition и Society of Critical Care Medicine) рекомендованы метоклопрамид и эритромицин. Однако остается определенная неудовлетворенность современными стандартами терапии. С одной стороны, метоклопрамид обладает недостаточным терапевтическим эффектом. Так, через 7 сут лишь у 25% больных сохранялся прокинетический эффект препарата [14, 19]. С другой стороны, он является антагонистом допаминовых рецепторов и в центральной нервной системе. Это ограничивает его применение у значительного ряда больных, в первую очередь у лиц пожилого возраста.

Возможно, что оптимальным прокинетиком у больных (в ОРИТ) с синдромом кишечной недостаточности I стадии (СКН I) (угнетение только моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта без нарушения всасывания [2]) является введение пероральной суспензии домперидона через назогастральный зонд. Во-первых, у большинства больных (при применении всего комплекса терапии) создаются условия для эвакуации суспензии домперидона из желудка в двенадцатиперстную кишку с последующим ее всасыванием [5]. Во-вторых, домперидон, в отличие от метоклопрамида, практически лишен центральных антидопаминовых эффектов, [21]. В-третьих, многочисленные положительные свойства этого прокинетика зарегистрированы при его применении в гастроэнтерологии и педиатрии [7, 15, 16, 21, 25]. В экспериментальных исследованиях доказано, что домперидон наряду с тримебутином является наиболее эффективным прокинетиком после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Вне зависимости от наличия или отсутствия эндотоксемии он ускоряет сроки восстановления электрической активности желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки с появлением мигрирующего миоэлектрического комплекса, способствует нормализации антродуоденальной координации и транзита содержимого по кишечнику [9].

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка влияния домперидона и метоклопрамида на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с СКН I, находящихся в ОРИТ.

Работа выполнена в отделении септической реанимации ЦКБ (Москва). Проанализированы результаты лечения 82 пациентов ОРИТ с СКН I и гипокинезией желудка (архивные материалы 2005-2006 гг.) и данных проспективного исследования 2007-2009 гг. Сопоставлена динамика восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при использовании в составе комплексной терапии прокинетиков метоклопрамида и домперидона. Все пациенты находились в ближайшем послеоперационном периоде. В большинстве случаев оперативные вмешательства выполнены по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Из исследования исключались пациенты после диагностических лапаротомий.

Стадию СКН определяли по критериям И.В. Верзаковой, Л.Н. Какулиной (2000) и В.В. Моторина (1997) [2] на основании выраженности изменений органов брюшной полости (по результатам предоперационных и динамических рентгенологических и ультразвуковых исследований, данным протокола оперативного вмешательства). Всем пациентам проводили стандартное лечение, основанное на рекомендательных протоколах интенсивной терапии у больных в критических состояниях [17].

В зависимости от используемого прокинетика были выделены две группы больных.

Контрольная (1-я) группа - 50 пациентов старше 18 лет, у которых в качестве прокинетика использовали метоклопрамид (внутривенно 10 мг 3 раза в сутки). Из них данные 32 пациентов оценены по архивным документам 2005-2006 гг.; у 18 - аналогичная терапия осуществлена в 2007 г.;

Основная (2-я ) группа - 32 пациента старше 18 лет, поступившие в отделение в 2007-2009 гг., у которых в качестве прокинетика применяли домперидон (в назогастральный зонд или перорально по 20 мл 4 раза в сутки).

Группы были сравнимы по выраженности СКН I, не имели различий по возрасту, полу, общей тяжести состояния по шкале APACHE II, органной дисфункции по шкале SOFA (табл. 1),

Динамику восстановления функциональной активности ЖКТ оценивали по данным периферической электрогастроэнтерографии (у 18 пациентов 1-й группы и 14 - 2-й группы), «энтеральному балансу», данным комплекса лучевых методов диагностики.

Периферическая электрогастроэнтерография (ЭГЭГ) выполнена на аппарате ЭГЭГ-01К («Исток-Система», г. Фрязино, Россия). В ходе исследования проводили регистрацию электрической активности желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки. Учитывались результаты ЭГЭГ, полученные в первые 6 ч после поступления больного в ОРИТ и через 25, 48, и 72 ч проводимой терапии; время одного обследования составляло 40 мин. Обработка данных ЭГЭГ проводилась с использованием программного обеспечения Гастроскан-ГЭМ («Исток-Система»). Анализу подлежали следующие параметры: суммарная электрическая активность желудочно-кишечного тракта (мощность и амплитуда), абсолютная и относительная электрическая активность (мощность и амплитуда) и коэффициент ритмичности по каждому частотному отделу, соотношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, отражающее координированность работы различных отделов ЖКТ. При анализе результатов ЭГЭГ значимым считали различие более чем на 30%.

«Энтеральный баланс» оценивали как разницу между введенным и выделенным по зонду объему жидкости за сутки. Для удобства сравнения групп положительный энтеральный баланс рассчитывался в пересчете на питательную смесь, содержащую

1 ккал/мл. С первых часов послеоперационного периода через назогастральный зонд проводилось постоянное дозированное (100 мл/ч) введение солевого электролитного раствора. Каждые 2 ч зонд открывали. Если остаточный объем желудочного содержимого был менее 50% введенного объема солевого раствора - переходили на дозированное капельное введение 5% раствора питательной смеси (0,5 ккал/мл) с начальной скоростью не более 25 мл/ч, постепенно увеличивая скорость и концентрацию смеси (с 5 до 10%).

Контрольное рентгенологическое и/или ультразвуковое обследование выполняли по показаниям с целью своевременной диагностики осложнений.

Исследование проведено с соблюдением требований GCP. Статистическая обработка данных проведена с применением Statistica 6 [8]. Пороговый уровень статистической значимости при парном сравнении результатов: р=0,05; для множественных сравнений при р=0,01. Клиническая значимость определялась отдельно для каждого параметра.

В первые часы после поступления больных в ОРИТ различий исследуемых параметров при ЭГЭГ (рис. 1-4, табл. 3)

Через 72 ч лечения во 2-й группе (по сравнению с 1-й) были бо`льшими следующие значения электрической активности ЖКТ: коэффициент ритмичности желудка, все параметры абсолютной электрической активности (мощность, амплитуда и коэффициент ритмичности) двенадцатиперстной кишки, абсолютная электрическая мощность тощей кишки.

Существенное отличие (по данным инструментальной диагностики) в группах отмечалось на 3-и и 5-е сутки проводимого лечения (табл. 4).

В первые 6 сут «энтеральный баланс» во 2-й группе превосходил соответствующее значение в 1-й группе. Данные представлены в табл. 5.

В результате проведенного исследования лучшие результаты у пациентов с СКН I и гипокинезией желудка были получены при применении домперидона. Более выраженное действие этого препарата в дозе 20 мг 3-4 раза в сутки (по сравнению с внутривенным введением метоклопрамида 10 мг 3 раза в сутки) у больных с СКН I способствует уменьшению сроков разрешения моторной дисфункции ЖКТ. По данным литературы, есть предположение о возможно более эффективном использовании метоклопрамида в однократной дозе 20 мг. Однако высокий процент побочных эффектов (более 40% пациентов при использовании этого прокинетика в дозе 10 мг) препятствует подобному подходу. В противоположность этому обычная начальная дозировка домперидона составляет 20 мг 3-4 раза в сутки и (по показаниям) может быть быстро увеличена до 30 мг однократно. Максимальная рекомендуемая его суточная доза составляет 120 мг [20]. Выбор прокинетика приобретает наибольшее значение при невозможности у пациентов с СКН проведения назоинтестинального зондирования. Согласно данным литературы [6, 10, 12, 24], успешное эндоскопическое выполнение постпилорического зондирования возможно лишь в 86,3-98% случаев; основной причиной неудач становятся анатомические особенности двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, при применении в составе комплексной интенсивной терапии у пациентов с СКН I в качестве прокинетика домперидона уже в течение первых 48 ч терапии наблюдалось улучшение электрической (эквивалента моторно-эвакуаторной) активности тонкой кишки и желудка. Зарегистрировано нарастание большинства параметров, характеризующих электрическую активность каждого отдела (мощности, амплитуды, коэффициента ритмичности), а также значений, определяющих согласованность сокращений различных отделов ЖКТ. Полученные данные свидетельствуют о наличии оптимальной фармакологической стимуляции функциональной активности ЖКТ (критерии Ш.И. Каримова и Б.Д. Бабаджанова, 2006). Отчетливая положительная динамика электрической активности верхних отделов тонкой кишки на 2-3-и сутки (в соответствии с определенными ранее в экспериментальных и клинических исследованиях дифференциально-диагностическими критериями периферической электрогастроэнтерографии) свидетельствует о высокой вероятности благоприятного течения (разрешения) синдрома кишечной недостаточности в послеоперационном периоде. В настоящем исследовании получены результаты сравнительной прокинетической эффективности применения домперидона и метоклопрамида у больных ОРИТ с гипокинезией желудка или синдромом кишечной недостаточности I стадии, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний. Использование домперидона приводило к уменьшению сроков разрешения моторной дисфункции ЖКТ.