Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белевитин А.Б.

Кафедра амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Воробьев В.В.

Кафедра амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Безуглый А.В.

Кафедра амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Давыдов Д.В.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Овчинников Д.В.

Кафедра амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Возможности амбулаторной хирургии

Авторы:

Белевитин А.Б., Воробьев В.В., Безуглый А.В., Давыдов Д.В., Овчинников Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3): 49‑53

Просмотров: 2811

Загрузок: 97

Как цитировать:

Белевитин А.Б., Воробьев В.В., Безуглый А.В., Давыдов Д.В., Овчинников Д.В. Возможности амбулаторной хирургии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3):49‑53.
Belevitin AB, Vorob'ev VV, Bezuglyĭ AV, Davydov DV, Ovchinnikov DV. Possibilities of outpatient surgery. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(3):49‑53. (In Russ.).

?>

Одной из тенденций развития хирургии в современных условиях является смещение акцентов оказания помощи со стационарного звена на амбулаторное [2]. Постоянное расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных учреждениях, увеличение перечня заболеваний, при которых адекватная помощь оказывается вне круглосуточных госпитальных стационаров, позволяет говорить о развитии отдельного направления медицинской помощи - стационарозамещающих технологий [3].

Ведущая цель внедрения стационарозамещающих технологий - обоснованное перераспределение потоков пациентов с определенными нозологическими формами, качественное медицинское пособие которым может быть осуществлено в амбулаторно-поликлинических учреждениях и дневных стационарах учреждений госпитального типа [1].

Положительные результаты деятельности трехступенчатой системы оказания хирургической помощи в ряде субъектов Российской Федерации (хирургическое отделение поликлиники - центр амбулаторной хирургии - стационар) позволяют сформулировать рекомендации по распределению объема хирургического пособия при реализации стационарозамещающих технологий (таблица).

Хирургический стационар на дому

Хирургический стационар на дому (СД) - временная составная часть амбулаторной хирургической службы, являющаяся организационно-правовой формой индивидуального использования койки, находящейся в собственном жилье пациента. При этом само жилье, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги оплачивает больной, а лечебно-диагностическое пособие - лечебное учреждение, обеспечивающее патронаж пациента.

Лечение больных в условиях СД организуется учреждениями здравоохранения, юридическими или физическими лицами, имеющими лицензию на данный вид деятельности, по договоренности с пациентом. Патронаж СД обеспечивается медицинским персоналом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или другого организатора СД в ежедневном или периодическом режиме.

СД функционирует в двух вариантах:

- в качестве единственной формы от начала до завершения этапа активного лечения специалистами ЛПУ;

- с периодическим использованием лечебной койки дневного стационара поликлиники или центра амбулаторной хирургии.

Главными организационными и экономическими отличиями лечебной койки СД являются:

1) отсутствие затрат со стороны организатора СД на содержание лечебной койки до ее использования;

2) в период функционирования лечебной койки СД осуществляется оплата только предоставляемой медицинской услуги;

3) СД закрывается с переводом пациента на общий амбулаторный режим, при этом прекращаются расходы организатора СД, связанные с его медицинским обеспечением.

Лечебная койка СД предназначена для консервативного лечения больных, объем которого зависит от конкретной нозологической формы.

Перечень диагностических и лечебных услуг, оказываемых в СД при каждой нозологической форме, и их материальное обеспечение определяются протоколом ведения больных, утверждаемым главным врачом ЛПУ или региональными органами управления здравоохранения. В числе общих требований к СД обязательно учитывается наличие средств связи и ближайших родственников, проживающих вместе с пациентом и добровольно исполняющих роль младшего медицинского персонала на период лечения.

В СД проводят следующие виды лечения:

- консервативное лечение хронических хирургических заболеваний, не требующих сложного стационарного оборудования и трудоемких процедур;

- кратковременные реабилитационные мероприятия, восстанавливающие и поддерживающие трудоспособность при развитии отдаленных неблагоприятных последствий перенесенных заболеваний и операций;

- общая комплексная предоперационная подготовка для нормализации функции органов дыхания, кровообращения, опорно-двигательного аппарата.

В примерный перечень лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в СД, могут быть включены: внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции; удаление дренажей из ран; катетеризация мочевого пузыря; снятие швов с ран; наложение отвердевающих и мягких повязок, лечебных компрессов; лекарственные, питательные, очистительные клизмы; постановка банок, горчичников, пиявок; физиотерапия портативными устройствами, лечебная физкультура; взятие на исследования некоторых биологических материалов.

В соответствии с существующим законодательством при организации работы СД необходимо соблюдать следующие условия.

1. Госпитализация в СД должна производиться на основе информированного согласия пациента с предложением ему альтернативного варианта лечения.

2. Общая продолжительность лечения в СД после перевода из поликлиники или центра амбулаторной хирургии - до 5 сут. В необходимых случаях общая продолжительность лечения в СД может соответствовать продолжительности лечения при аналогичном использовании лечебной койки стационара.

3. Медицинская составляющая лечебно-диагностического комплекса в СД должна быть адекватной аналогичному комплексу, используемому в дневном стационаре поликлиники или центра амбулаторной хирургии.

Дневной стационар общего профиля с хирургическими койками

Направление работы возглавляет врач хирургической специальности. В случае необходимости консервативное лечение и послеоперационное наблюдение осуществляются специалистами, привлекаемыми из профильных отделений (кабинетов) поликлиники.

На специализированных койках дневного стационара (ДС) лечатся больные:

- с хроническими хирургическими заболеваниями, требующими преимущественно консервативных методов лечения (инфузионная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и др.);

- оперированные в хирургическом отделении и кабинетах поликлиники, нуждающиеся в кратковременном (до 3 ч) наблюдении.

Дневной хирургический стационар

Дневные хирургические стационары (ДХС) организуются при крупных поликлиниках, центрах амбулаторной хирургии, медико-санитарных частях, больницах, клиниках и стационарах госпитального типа.

ДХС поликлиники является ее структурным подразделением, предназначенным для оказания диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам, не имеющим по состоянию здоровья и характеру заболевания показаний к госпитализации в специализированный стационар с целью круглосуточного наблюдения и лечения.

Койки ДХС поликлиники предназначены для лечения: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, требующими преимущественно консервативных методов лечения (инфузионная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры); больных, оперированных в хирургическом отделении поликлиники, нуждающихся в кратковременном (от 3 до 8 ч) наблюдении; больных, выписанных из специализированных стационаров, нуждающихся в проведении рекомендованного лечения.

Штат типового ДХС на 10 коек должен включать следующие должности:

l) заведующий ДХС - 1;

2) хирург - 0,5;

3) медицинские сестры - 3 (старшая - 1, медицинская - 1, медицинская сестра или фельдшер санитарного транспорта - 1);

4) санитарка - 1;

5) сестра-хозяйка - 1.

При необходимости транспортировки больных на дом привлекается водитель санитарного автомобиля базового лечебного учреждения.

Центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром

Центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ с ДС) - штатное подразделение в составе лечебно-профилактического учреждения или существующее самостоятельно (автономно), предназначенное для оказания хирургической помощи больным в расширенном объеме.

ДС центра амбулаторной хирургии предназначен для временного (3-8 ч) наблюдения за больными, оперированными в центре; проведения комплексного консервативного лечения больных с хроническими хирургическими заболеваниями, не требующими госпитализации в специализированные стационары, проведения рекомендованного комплексного консервативного лечения после выписки из специализированных стационаров.

ДС стационара госпитального типа предназначен для предоперационного обследования с выполнением диагностических методов исследования, не доступных в амбулаторной сети, и долечивания больных, выписанных из стационаров.

Организационно-штатная структура типового ЦАХ с ДС, в составе ЛПУ определяется фактической нагрузкой на него и зависит от количества населения, проживающего в зоне его деятельности.

Штат типового центра плановой амбулаторной хирургии, обслуживающего 100-300 тыс населения, должен включать следующие должности:

1) заведующий центром - 1;

2) хирурги - 3 (в том числе 1 сосудистый хирург);

3) анестезиолог - 1,5;

4) медицинские сестры - 8 (старшая - 1, операционные - 3, медицинские - 2, сестра-анестезист - 3, медицинская сестра или фельдшер санитарного транспорта - 1);

5) санитарки - 3;

6) сестра-хозяйка - 1.

При необходимости транспортировки больных на дом привлекается водитель санитарного автомобиля базового лечебного учреждения.

Средний медицинский персонал должен быть предварительно подготовлен на рабочих местах в условиях хирургического стационара. Возглавляет центр квалифицированный хирург общего профиля.

Типовой центр амбулаторной хирургии в составе медицинского учреждения должен иметь помещения для медицинского персонала и больных, операционный блок и палаты ДС. Центр должен размещаться в виде отдельного блока (изолированного отсека).

Примерный перечень помещений центра и их площадь:

1) общий холл для ожидания - 30-40 м2;

2) кабинеты хирургов - 2 по 10 м2;

3) кабинет заведующего центром - 15 м2;

4) перевязочная - 22 м2;

5) гипсовальная - 12 м2;

6) процедурная для проведения инфузионной терапии - 30 м2;

7) палаты дневного стационара на 4 койки каждая (мужская и женская) - 4 по 14 м2;

8) материальная - 16 м2;

9) операционные с предоперационными - 2 по 36 и 24 м2;

10) палата интенсивной терапии - 14 м2;

11) комната для медицинского персонала - 14 м2;

12) анестезиологическая - 12 м2;

13) комната личной гигиены для персонала - 5 м2;

14) туалет для персонала - 6 м2;

15) туалет для больных - 6 м2;

Самостоятельный (автономный) центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром

Самостоятельный (автономный) центр амбулаторной хирургии обладает правами юридического лица как государственное учреждение здравоохранения и имеет необходимые функциональные подразделения и службы, обеспечивающие хирургические вмешательства и послеоперационное наблюдение больных.

Штат такого центра определяется органами управления здравоохранения в зависимости от поставленных задач, структуры заболеваемости и ее уровня, численности обеспечиваемого контингента.

Самостоятельные (автономные) центры амбулаторной хирургии имеют перечень помещений, соответствующий задачам и организационно-штатной структуре и отвечающих требованиям санитарных норм и правил.

Центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром

Центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром (ЦХ с ККС) при лечебно-профилактическом учреждении предназначен для оказания плановой медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями различного профиля, имеющим компенсированные сопутствующие заболевания, с последующим врачебно-сестринским наблюдением в течение 1-5 сут. Помимо операций, которые осуществляются в ЦАХ, в ЦХ с ККС может проводиться оперативное лечение верифицированного узлового зоба без тиреотоксикоза, неосложненных послеоперационных вентральных грыж (размером до 10-15 см), хирургические вмешательства при заболеваниях и повреждениях кисти (шов сухожилий, сосудов и нервов), остеосинтез и различные варианты кожной пластики, эндовидеохирургические операции (пластика передней брюшной стенки при грыжах, артроскопические вмешательства и др.).

Основным преимуществом оказания хирургической помощи в таких учреждениях является минимизация риска развития внутригоспитальной инфекции у оперированных больных.

Организационно-штатная структура формируется с учетом задач и профилизации учреждения, численности обеспечиваемого контингента и т.д. Характерной чертой является введение в штат круглосуточной службы. Кроме того, для больных, находящихся на лечении в ЦХ с KKC, должно быть организовано питание.

Штат ЦХ с ККС в составе лечебно-профилактического учреждения должен включать следующие должности:

1) заведующий ККС - 1;

2) хирурги - 4 (в том числе 1 специалист по хирургии кисти, 1 сосудистый хирург);

3) анестезиолог - 2;

4) врачи-хирурги (дежуранты) - 3,25;

5) медицинские сестры - 16,5 (старшая - 1, операционные - 4, сестра-анестезист - 3, перевязочная - 1, процедурная - 1, палатные - 4, медсестра-методист ЛФК - 1, сестра центрального стерилизационного отделения - 1, сестра по диетическому питанию - 0,5);

6) медрегистраторы - 2;

7) сестра-хозяйка - 1;

8) санитарки - 8 (операционные - 4, перевязочной - 2, палатная - 1, уборщица - 1);

9) повар - 1;

10) буфетчица - 0,5.

Возглавляет ККС хирург высшей категории.

В настоящее время развертывание ЦХ с ККС целесообразно при крупных лечебно-диагностических учреждениях, в частности, консультативно-диагностических и лечебно-диагностических центрах и больницах.

Клиника амбулаторной хирургии

Клиника амбулаторной хирургии организуется при кафедре амбулаторной хирургии медицинского вуза (НИИ) и имеет в составе специализированные отделения. Является научно-методическим центром региона, обеспечивающим научную разработку актуальных проблем амбулаторной хирургии, апробацию новых методик лечения профильных больных, теоретическую и практическую подготовку студентов вузов и усовершенствование медицинских работников по амбулаторной хирургии и хирургии дневного стационара. Также осуществляет оценку результатов деятельности центров и изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных в условиях дневных хирургических стационаров и стационаров кратковременного круглосуточного пребывания.

Таким образом, система стационарозамещающей хирургической помощи выглядит следующим образом: стационар на дому, дневной стационар общего профиля (с хирургическими койками), дневной хирургический стационар, центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром (самостоятельный или в составе ЛПУ), центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром, клиника амбулаторной хирургии.

Необходимо отметить, что стационарозамещающие технологии в России развиваются очень медленно и находятся только в начале становления. Состоявшийся в ноябре 2007 г. в Санкт-Петербурге второй съезд амбулаторных хирургов Российской Федерации выразил озабоченность слабым развитием стационарозамещающих технологий в оказании хирургической помощи населению. С целью преодоления негативных факторов в развитии стационарозамещающих технологий в хирургии съезд рекомендовал:

1. Считать целесообразным развитие стационарозамещающих форм хирургической помощи населению как отвечающих нуждам практического здравоохранения и государственным интересам. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития о введении в реестр (формуляр) лечебных учреждений Министерства здравоохранения и социального развития России центров амбулаторной хирургии с изданием соответствующего приказа министра здравоохранения и социального развития.

2. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития об обращении в Правительство России с целью рассмотрения возможности включения в национальный проект «Здоровье» стационарозамещающих технологий и, в частности, хирургического направления с последующим созданием в некоторых крупных городах многопрофильных центров амбулаторной хирургии.

3. Считать необходимым возобновление работы созданной при Министерстве здравоохранения и социального развития в 2003 г. комиссии по вопросам организации амбулаторной хирургической помощи в стране, подготовке основ нормативных актов, прежде всего «Положения об амбулаторной хирургической службе», регламентирующего деятельность хирургических отделений поликлиник и дневных хирургических стационаров, а также «Положения о работе центров амбулаторной хирургии и системы стандартов их деятельности с учетом категории сложности оперативных вмешательств и хирургических манипуляций». Необходимо определить принципы аттестования (квалификационные характеристики) хирургов амбулаторно-поликлинического звена с целью присвоения им квалификационной категории по специальности.

4. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития о финансовом стимулировании труда специалистов, занятых в системе дневных хирургических стационаров, центров амбулаторной хирургии, хирургических отделений поликлиник и подвергающихся воздействию профессиональных вредностей (контакт с кровью, хирургическими инфекциями и пр.).

Комментарий

Авторы внесли предложения по организации стационарозамещающей помощи в хирургии. Редколлегия журнала «Хирургия» подчеркивает важность предложения авторов. Вместе с тем в этой проблеме имеется ряд вопросов, требующих социально-экономической, юридической и финансовой оценки; не последним остается вопрос санитарных требований. Желательно, чтобы предложения по стационарозамещающей помощи были утверждены.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail