Одной из тенденций развития хирургии в современных условиях является смещение акцентов оказания помощи со стационарного звена на амбулаторное [2]. Постоянное расширение объема оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных учреждениях, увеличение перечня заболеваний, при которых адекватная помощь оказывается вне круглосуточных госпитальных стационаров, позволяет говорить о развитии отдельного направления медицинской помощи - стационарозамещающих технологий [3].

Ведущая цель внедрения стационарозамещающих технологий - обоснованное перераспределение потоков пациентов с определенными нозологическими формами, качественное медицинское пособие которым может быть осуществлено в амбулаторно-поликлинических учреждениях и дневных стационарах учреждений госпитального типа [1].

Положительные результаты деятельности трехступенчатой системы оказания хирургической помощи в ряде субъектов Российской Федерации (хирургическое отделение поликлиники - центр амбулаторной хирургии - стационар) позволяют сформулировать рекомендации по распределению объема хирургического пособия при реализации стационарозамещающих технологий (таблица).

Хирургический стационар на дому (СД) - временная составная часть амбулаторной хирургической службы, являющаяся организационно-правовой формой индивидуального использования койки, находящейся в собственном жилье пациента. При этом само жилье, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги оплачивает больной, а лечебно-диагностическое пособие - лечебное учреждение, обеспечивающее патронаж пациента.

Лечение больных в условиях СД организуется учреждениями здравоохранения, юридическими или физическими лицами, имеющими лицензию на данный вид деятельности, по договоренности с пациентом. Патронаж СД обеспечивается медицинским персоналом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или другого организатора СД в ежедневном или периодическом режиме.

СД функционирует в двух вариантах:

- в качестве единственной формы от начала до завершения этапа активного лечения специалистами ЛПУ;

- с периодическим использованием лечебной койки дневного стационара поликлиники или центра амбулаторной хирургии.

Главными организационными и экономическими отличиями лечебной койки СД являются:

1) отсутствие затрат со стороны организатора СД на содержание лечебной койки до ее использования;

2) в период функционирования лечебной койки СД осуществляется оплата только предоставляемой медицинской услуги;

3) СД закрывается с переводом пациента на общий амбулаторный режим, при этом прекращаются расходы организатора СД, связанные с его медицинским обеспечением.

Лечебная койка СД предназначена для консервативного лечения больных, объем которого зависит от конкретной нозологической формы.

Перечень диагностических и лечебных услуг, оказываемых в СД при каждой нозологической форме, и их материальное обеспечение определяются протоколом ведения больных, утверждаемым главным врачом ЛПУ или региональными органами управления здравоохранения. В числе общих требований к СД обязательно учитывается наличие средств связи и ближайших родственников, проживающих вместе с пациентом и добровольно исполняющих роль младшего медицинского персонала на период лечения.

В СД проводят следующие виды лечения:

- консервативное лечение хронических хирургических заболеваний, не требующих сложного стационарного оборудования и трудоемких процедур;

- кратковременные реабилитационные мероприятия, восстанавливающие и поддерживающие трудоспособность при развитии отдаленных неблагоприятных последствий перенесенных заболеваний и операций;

- общая комплексная предоперационная подготовка для нормализации функции органов дыхания, кровообращения, опорно-двигательного аппарата.

В примерный перечень лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в СД, могут быть включены: внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции; удаление дренажей из ран; катетеризация мочевого пузыря; снятие швов с ран; наложение отвердевающих и мягких повязок, лечебных компрессов; лекарственные, питательные, очистительные клизмы; постановка банок, горчичников, пиявок; физиотерапия портативными устройствами, лечебная физкультура; взятие на исследования некоторых биологических материалов.

В соответствии с существующим законодательством при организации работы СД необходимо соблюдать следующие условия.

1. Госпитализация в СД должна производиться на основе информированного согласия пациента с предложением ему альтернативного варианта лечения.

2. Общая продолжительность лечения в СД после перевода из поликлиники или центра амбулаторной хирургии - до 5 сут. В необходимых случаях общая продолжительность лечения в СД может соответствовать продолжительности лечения при аналогичном использовании лечебной койки стационара.

3. Медицинская составляющая лечебно-диагностического комплекса в СД должна быть адекватной аналогичному комплексу, используемому в дневном стационаре поликлиники или центра амбулаторной хирургии.

Направление работы возглавляет врач хирургической специальности. В случае необходимости консервативное лечение и послеоперационное наблюдение осуществляются специалистами, привлекаемыми из профильных отделений (кабинетов) поликлиники.

На специализированных койках дневного стационара (ДС) лечатся больные:

- с хроническими хирургическими заболеваниями, требующими преимущественно консервативных методов лечения (инфузионная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры и др.);

- оперированные в хирургическом отделении и кабинетах поликлиники, нуждающиеся в кратковременном (до 3 ч) наблюдении.

Дневные хирургические стационары (ДХС) организуются при крупных поликлиниках, центрах амбулаторной хирургии, медико-санитарных частях, больницах, клиниках и стационарах госпитального типа.

ДХС поликлиники является ее структурным подразделением, предназначенным для оказания диагностической, лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам, не имеющим по состоянию здоровья и характеру заболевания показаний к госпитализации в специализированный стационар с целью круглосуточного наблюдения и лечения.

Койки ДХС поликлиники предназначены для лечения: больных с хроническими хирургическими заболеваниями, требующими преимущественно консервативных методов лечения (инфузионная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры); больных, оперированных в хирургическом отделении поликлиники, нуждающихся в кратковременном (от 3 до 8 ч) наблюдении; больных, выписанных из специализированных стационаров, нуждающихся в проведении рекомендованного лечения.

Штат типового ДХС на 10 коек должен включать следующие должности:

l) заведующий ДХС - 1;

2) хирург - 0,5;

3) медицинские сестры - 3 (старшая - 1, медицинская - 1, медицинская сестра или фельдшер санитарного транспорта - 1);

4) санитарка - 1;

5) сестра-хозяйка - 1.

При необходимости транспортировки больных на дом привлекается водитель санитарного автомобиля базового лечебного учреждения.

Центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром (ЦАХ с ДС) - штатное подразделение в составе лечебно-профилактического учреждения или существующее самостоятельно (автономно), предназначенное для оказания хирургической помощи больным в расширенном объеме.

ДС центра амбулаторной хирургии предназначен для временного (3-8 ч) наблюдения за больными, оперированными в центре; проведения комплексного консервативного лечения больных с хроническими хирургическими заболеваниями, не требующими госпитализации в специализированные стационары, проведения рекомендованного комплексного консервативного лечения после выписки из специализированных стационаров.

ДС стационара госпитального типа предназначен для предоперационного обследования с выполнением диагностических методов исследования, не доступных в амбулаторной сети, и долечивания больных, выписанных из стационаров.

Организационно-штатная структура типового ЦАХ с ДС, в составе ЛПУ определяется фактической нагрузкой на него и зависит от количества населения, проживающего в зоне его деятельности.

Штат типового центра плановой амбулаторной хирургии, обслуживающего 100-300 тыс населения, должен включать следующие должности:

1) заведующий центром - 1;

2) хирурги - 3 (в том числе 1 сосудистый хирург);

3) анестезиолог - 1,5;

4) медицинские сестры - 8 (старшая - 1, операционные - 3, медицинские - 2, сестра-анестезист - 3, медицинская сестра или фельдшер санитарного транспорта - 1);

5) санитарки - 3;

6) сестра-хозяйка - 1.

При необходимости транспортировки больных на дом привлекается водитель санитарного автомобиля базового лечебного учреждения.

Средний медицинский персонал должен быть предварительно подготовлен на рабочих местах в условиях хирургического стационара. Возглавляет центр квалифицированный хирург общего профиля.

Типовой центр амбулаторной хирургии в составе медицинского учреждения должен иметь помещения для медицинского персонала и больных, операционный блок и палаты ДС. Центр должен размещаться в виде отдельного блока (изолированного отсека).

Примерный перечень помещений центра и их площадь:

1) общий холл для ожидания - 30-40 м²;

2) кабинеты хирургов - 2 по 10 м²;

3) кабинет заведующего центром - 15 м²;

4) перевязочная - 22 м²;

5) гипсовальная - 12 м²;

6) процедурная для проведения инфузионной терапии - 30 м²;

7) палаты дневного стационара на 4 койки каждая (мужская и женская) - 4 по 14 м²;

8) материальная - 16 м²;

9) операционные с предоперационными - 2 по 36 и 24 м²;

10) палата интенсивной терапии - 14 м²;

11) комната для медицинского персонала - 14 м²;

12) анестезиологическая - 12 м²;

13) комната личной гигиены для персонала - 5 м²;

14) туалет для персонала - 6 м²;

15) туалет для больных - 6 м²;

Самостоятельный (автономный) центр амбулаторной хирургии обладает правами юридического лица как государственное учреждение здравоохранения и имеет необходимые функциональные подразделения и службы, обеспечивающие хирургические вмешательства и послеоперационное наблюдение больных.

Штат такого центра определяется органами управления здравоохранения в зависимости от поставленных задач, структуры заболеваемости и ее уровня, численности обеспечиваемого контингента.

Самостоятельные (автономные) центры амбулаторной хирургии имеют перечень помещений, соответствующий задачам и организационно-штатной структуре и отвечающих требованиям санитарных норм и правил.

Центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром (ЦХ с ККС) при лечебно-профилактическом учреждении предназначен для оказания плановой медицинской помощи больным с хирургическими заболеваниями различного профиля, имеющим компенсированные сопутствующие заболевания, с последующим врачебно-сестринским наблюдением в течение 1-5 сут. Помимо операций, которые осуществляются в ЦАХ, в ЦХ с ККС может проводиться оперативное лечение верифицированного узлового зоба без тиреотоксикоза, неосложненных послеоперационных вентральных грыж (размером до 10-15 см), хирургические вмешательства при заболеваниях и повреждениях кисти (шов сухожилий, сосудов и нервов), остеосинтез и различные варианты кожной пластики, эндовидеохирургические операции (пластика передней брюшной стенки при грыжах, артроскопические вмешательства и др.).

Основным преимуществом оказания хирургической помощи в таких учреждениях является минимизация риска развития внутригоспитальной инфекции у оперированных больных.

Организационно-штатная структура формируется с учетом задач и профилизации учреждения, численности обеспечиваемого контингента и т.д. Характерной чертой является введение в штат круглосуточной службы. Кроме того, для больных, находящихся на лечении в ЦХ с KKC, должно быть организовано питание.

Штат ЦХ с ККС в составе лечебно-профилактического учреждения должен включать следующие должности:

1) заведующий ККС - 1;

2) хирурги - 4 (в том числе 1 специалист по хирургии кисти, 1 сосудистый хирург);

3) анестезиолог - 2;

4) врачи-хирурги (дежуранты) - 3,25;

5) медицинские сестры - 16,5 (старшая - 1, операционные - 4, сестра-анестезист - 3, перевязочная - 1, процедурная - 1, палатные - 4, медсестра-методист ЛФК - 1, сестра центрального стерилизационного отделения - 1, сестра по диетическому питанию - 0,5);

6) медрегистраторы - 2;

7) сестра-хозяйка - 1;

8) санитарки - 8 (операционные - 4, перевязочной - 2, палатная - 1, уборщица - 1);

9) повар - 1;

10) буфетчица - 0,5.

Возглавляет ККС хирург высшей категории.

В настоящее время развертывание ЦХ с ККС целесообразно при крупных лечебно-диагностических учреждениях, в частности, консультативно-диагностических и лечебно-диагностических центрах и больницах.

Клиника амбулаторной хирургии организуется при кафедре амбулаторной хирургии медицинского вуза (НИИ) и имеет в составе специализированные отделения. Является научно-методическим центром региона, обеспечивающим научную разработку актуальных проблем амбулаторной хирургии, апробацию новых методик лечения профильных больных, теоретическую и практическую подготовку студентов вузов и усовершенствование медицинских работников по амбулаторной хирургии и хирургии дневного стационара. Также осуществляет оценку результатов деятельности центров и изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных в условиях дневных хирургических стационаров и стационаров кратковременного круглосуточного пребывания.

Таким образом, система стационарозамещающей хирургической помощи выглядит следующим образом: стационар на дому, дневной стационар общего профиля (с хирургическими койками), дневной хирургический стационар, центр амбулаторной хирургии с дневным стационаром (самостоятельный или в составе ЛПУ), центр хирургии с кратковременным круглосуточным стационаром, клиника амбулаторной хирургии.

Необходимо отметить, что стационарозамещающие технологии в России развиваются очень медленно и находятся только в начале становления. Состоявшийся в ноябре 2007 г. в Санкт-Петербурге второй съезд амбулаторных хирургов Российской Федерации выразил озабоченность слабым развитием стационарозамещающих технологий в оказании хирургической помощи населению. С целью преодоления негативных факторов в развитии стационарозамещающих технологий в хирургии съезд рекомендовал:

1. Считать целесообразным развитие стационарозамещающих форм хирургической помощи населению как отвечающих нуждам практического здравоохранения и государственным интересам. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития о введении в реестр (формуляр) лечебных учреждений Министерства здравоохранения и социального развития России центров амбулаторной хирургии с изданием соответствующего приказа министра здравоохранения и социального развития.

2. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития об обращении в Правительство России с целью рассмотрения возможности включения в национальный проект «Здоровье» стационарозамещающих технологий и, в частности, хирургического направления с последующим созданием в некоторых крупных городах многопрофильных центров амбулаторной хирургии.

3. Считать необходимым возобновление работы созданной при Министерстве здравоохранения и социального развития в 2003 г. комиссии по вопросам организации амбулаторной хирургической помощи в стране, подготовке основ нормативных актов, прежде всего «Положения об амбулаторной хирургической службе», регламентирующего деятельность хирургических отделений поликлиник и дневных хирургических стационаров, а также «Положения о работе центров амбулаторной хирургии и системы стандартов их деятельности с учетом категории сложности оперативных вмешательств и хирургических манипуляций». Необходимо определить принципы аттестования (квалификационные характеристики) хирургов амбулаторно-поликлинического звена с целью присвоения им квалификационной категории по специальности.

4. Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития о финансовом стимулировании труда специалистов, занятых в системе дневных хирургических стационаров, центров амбулаторной хирургии, хирургических отделений поликлиник и подвергающихся воздействию профессиональных вредностей (контакт с кровью, хирургическими инфекциями и пр.).

Авторы внесли предложения по организации стационарозамещающей помощи в хирургии. Редколлегия журнала «Хирургия» подчеркивает важность предложения авторов. Вместе с тем в этой проблеме имеется ряд вопросов, требующих социально-экономической, юридической и финансовой оценки; не последним остается вопрос санитарных требований. Желательно, чтобы предложения по стационарозамещающей помощи были утверждены.