Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Васильев С.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Зуев А.А.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Фисенко Е.П.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Ветшева Н.Н.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии

Авторы:

Васильев С.А., Зуев А.А., Фисенко Е.П., Ветшева Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2): 38‑43

Просмотров: 1111

Загрузок: 10

Как цитировать:

Васильев С.А., Зуев А.А., Фисенко Е.П., Ветшева Н.Н. Хирургическое лечение опухолей головного мозга с использованием интраоперационной сонографии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2):38‑43.
Vasil'ev SA, Zuev AA, Fisenko EP, Vetsheva NN. The use of intraoperative sonography by surgical treatment of brain tumors. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(2):38‑43. (In Russ.).

?>

Введение

В России первичные опухоли головного мозга ежегодно диагностируют примерно у 30 тыс. человек [3]. Около 55-60% этих опухолей являются злокачественными [4]. В большой серии наблюдений показано, что наиболее эффективным методом лечения злокачественных новообразований головного мозга (первичных опухолей и метастазов) является хирургическое удаление образования с последующей адъювантной радио- и химиотерапией [6,7,12]. Адекватное нейрохирургическое вмешательство у пациентов с опухолями головного мозга обеспечивает регресс неврологической симптоматики, улучшает качество жизни больных и увеличивает ее продолжительность [1, 5]. Выживаемость пациентов прямо связана с радикальностью операции [9, 12].

Одной из наиболее важных задач нейрохирургии является совершенствование подходов к оперативному лечению больных с внутримозговыми опухолями [1, 2]. Интраоперационное применение навигационных систем позволяет существенно улучшить результаты операций, облегчает поиск и идентификацию анатомических объектов [8, 13, 14].

Нашей целью было изучение возможностей интраоперационной сонографии (ИС) как метода нейронавигации в режиме реального времени при удалении опухолей головного мозга.

Материал и методы

В исследование включено 62 пациента, которым произведено удаление опухолей головного мозга с использованием ИС. В зависимости от гистологической структуры опухоли пациенты распределялись следующим образом: астроцитомы I степени злокачественности - 4 (6,5%), II степени злокачественности - 11 (17,7%), III степени злокачественности - 21 (33,9%) и IV степени злокачественности - 26 (61,9%). Для определения степеней злокачественности глиальных опухолей головного мозга нами использованы рекомендации ВОЗ 2000 г. 50 (80,6%) пациентам операция была выполнена первично, 12 (19,4%) - повторно в связи с рецидивом новообразования, несмотря на проведенную адъювантную терапию.

Диаметр образований был от 10 до 80 мм. Глубина от поверхности мозга до образования составляла от 0 до 45 мм.

При выборе тактики операции исходили из принципа, что внутримозговая опухоль подлежит максимальному удалению в пределах функционально обусловленных границ либо биопсии под контролем ИС при невозможности ее удаления по причинам локализации в функционально значимых зонах или прорастания крупных магистральных сосудов.

По протоколу исследования во время операции применяли ИС и фиксировали ее результаты. Полученные данные сравнивали с данными предоперационной МРТ и с интраоперационной картиной. После визуально полного удаления опухоли оценивали объем удаления образования - тотальное (99% исходного объема опухоли и более), субтотальное (75-99%), частичное (50-74%), биопсия опухоли. В протоколе фиксировали причину нерадикальности удаления новообразования.

У 39 (62,9%) пациентов опухоль была удалена тотально, что подтверждено данными послеоперационной МРТ. В 5 (8,1%) наблюдениях, учитывая локализацию опухоли в функционально значимой зоне мозга, произведено субтотальное ее удаление, в 2 (3,2%) - частичное. 16 (25,8%) пациентам выполнена биопсия опухоли под контролем ИС.

Для проведения интраоперационной сонографии нами были использованы аппарат B-K Medical Pro Focus (Дания) с конвексными датчиками частотой 5-10 и 5-8 МГц и аппарат Logiq Book GE (США) с линейным датчиком 7,5 МГц. При визуализации поверхностных новообразований использовались датчики частотой 8-10 МГц, при визуализации глубинных - 5 МГц, что позволило получить хорошее качество изображения во всех наблюдениях. Все необходимые измерения производились на экране монитора.

При проведении исследования края опухоли признавались четкими, когда они могли быть четко визуализированы и дифференцированы от окружающей ткани; умеренно четкими, когда они могли быть легко отделены от окружающей ткани в большинстве областей; нечеткими, когда края опухоли в большинстве зон были неотличимы от окружающей ткани.

Результаты и обсуждение

Во время операций у 61 (98,4%) больного с внутримозговыми глиальными опухолями при проведении ИС опухоль была хорошо визуализирована, у 1 больной из-за выраженного перифокального отека с помощью ИС хорошо была локализована опухоль, однако ее границы определить не удалось.

Эхогенность астроцитом при проведении ИС в исследуемой группе пациентов была разной. У 56 (90,3%) пациентов опухоль была гиперэхогенной, у 6 (9,7%) - изоэхогенной. Четкие границы образования визуализированы у 36 (58,1%) больных (рис. 1, а),

Рисунок 1. Интраоперационная сонограмма пациента с рецидивной глиобластомой левой лобной доли. а - зона на некотором отдалении от узла опухоли, хорошо визуализируется граница между нормальной мозговой тканью (3) и перифокальным отеком (1); б - область узла опухоли - определяется изоэхогенное округлое образование (2) с ровными контурами (обозначены стрелками) и неоднородной структурой (множество мелких гипоэхогенных включений). Образование окружено зоной гиперэхогенного перифокального отека (1), который затрудняет визуализацию границ опухоли; в - границы глиобластомы нечеткие.
у 19 (30,6%) больных границы опухоли были умеренно четкими (рис. 1, б), у 7 (11,3%) - нечеткими (рис. 1, в).

При ИС контуры астроцитом I-II степеней злокачественности выглядели ровными во всех 15 наблюдениях. Границы их были четкими у 11 пациентов с первичными (впервые выявленными) опухолями. Умеренно четкими границы признаны у 4 больных. В эту группу вошло 3 пациента с первичными новообразованиями и 1 пациентка с рецидивом пилоцитарной астроцитомы мозжечка (после операции без последующей лучевой терапии). При проведении сонографии у всех 15 больных опухоли были гиперэхогенными, однородной структуры, зоны перифокального отека вокруг них не визуализировались.

При астроцитомах III-IV степеней злокачественности ровные контуры были в 13 (20,1%) наблюдениях, у большинства больных - 34 (54,8%) - неровными. Опухоль локализовалась субкортикально в пределах нескольких извилин у 28 (45,2%) больных или в глубинных структурах головного мозга у 19 (30,6%) больных (рис. 2).

Рисунок 2. Интраоперационная сонограмма пациентов с глиобластомами. а - границы глиобластомы четкие; б - границы глиобластомы умеренно четкие. Цифровые обозначения те же что и на рис. 1.

Структура злокачественных астроцитом (III-IV степеней злокачественности) при ИС была неоднородной у 38 (61,3%) пациентов. В этой группе гиперэхогенные включения обнаружены всего в 2 (3,2%) наблюдениях, у остальных 36 (58,1%) больных это были гипо- и анэхогенные кистозные включения (во время предоперационной МРТ кистозная часть опухоли выявилась лишь у 27 больных). При МРТ головного мозга у всех больных с астроцитомами III-IV степеней злокачественности определялась зона перифокального отека. При проведении ИС зона перифокального отека также хорошо выявлялась в виде области повышенной плотности по отношению к «здоровой» мозговой ткани. При этом эхогенность опухоли была выше, чем эхогенность зоны отека. Иногда перифокальный отек препятствовал правильному определению границ опухоли при проведении ИС (см. рис. 1).

У 25 (40,3%) из 47 пациентов с астроцитомами III-IV степеней злокачественности во время проведения ИС все границы образования были четкими. В эту группу вошел 21 больной с первичными опухолями и 4 больных с рецидивными (после операции и лучевой терапии).

У 2 больных с астроцитомами III степени злокачественности без предшествующего лечения и у 5 пациентов с глиобластомами после перенесенной операции и лучевой терапии большинство границ опухоли плохо определялось и признано нами нечеткими.

Таким образом, границы внутримозговых глиальных опухолей были четкими у 36 (58,1%) пациентов, умеренно четкими - у 19 (30,6%), нечеткими - у 7 (11,3%). У пациентов, которым проводилось предшествующее лечение, границы визуализировались хуже.

После определения локализации опухоли, оценки ее границ, уточнения взаимоотношений с окружающими сосудами и функционально значимыми зонами мы выбирали наиболее щадящий доступ к новообразованию (энцефалотомия в «немых» зонах коры головного мозга, внепроекционные доступы к образованию в функционально значимых зонах мозга). Во время удаления новообразования проводилась этапная ИС для уточнения границ опухоли, расстояния до сосудов, ориентации хирурга в операционной ране (рис. 3).

Рисунок 3. Магнитно-резонансная томограмма и интраоперационная сонограмма пациента с астроцитомой III степени злокачественности левых лобной и теменной долей. а - МРТ в режиме FLAIR в аксиальной проекции. В левой лобной доле определяется крупное объемное образование с множеством кист различного размера и солидным компонентом, вокруг образования определяется зона отека; б - МРТ головного мозга с контрастированием в коронарной проекции, Т1-взвешенное изображение. Определяется накопление контрастного вещества в солидной части опухоли; в - интраоперационная сонограмма до вскрытия твердой мозговой оболочки. Визуализируется гиперэхогенное округлое образование (края его обозначены стрелками) с крупной гипоэхогенной кистой в центре. Края образования четкие, ровные, оно хорошо отграничено от ткани мозга; г - сонограмма после вскрытия опухолевой кисты (края опухоли обозначены стрелками); д - сонограмма после частичного удаления опухоли, остаточная ткань опухоли хорошо визуализируется (обозначена стрелками); е - ИС после тотально

Интраоперационный контроль радикальности хирургического лечения внутримозговых опухолей осуществлялся с помощью ИС после заполнения ложа удаленной опухоли физиологическим раствором. В 5 (8,1%) наблюдениях, при визуальном отсутствии опухоли во время проведения контроля резекции с помощью ИС выявлена остаточная ткань опухоли, которая затем удалена и отправлена на гистологическое исследование. При ИС остаточная ткань выглядела гиперэхогенными участками с четкими границами. В 3 наблюдениях были выявлены остатки астроцитомы II степени злокачественности, в 1 - астроцитомы III степени злокачественности и в 1 - астроцитомы IV степени злокачественности. При контрольной МРТ через 12 ч после операции остаточной ткани опухоли у этих пациентов не выявлено.

Исходя из полученных данных, можно сделать заключение, что чувствительность ИС в определении остаточной ткани опухоли по сравнению с послеоперационной МРТ головного мозга с контрастированием составила 97,7% при 100% специфичности. В 90% наблюдений обнаруженная при проведении ультразвукового сканирования гиперэхогенная ткань, оставшаяся после резекции новообразования под контролем оптики, является частью опухолевой ткани, что подтверждается гистологически [10, 11, 16].

Биопсия глиальных опухолей произведена 16 (25,8%) пациентам. У 3 (8,1%) больных по результатам гистологического исследования выявлена глиобластома, у 8 (12,9%) - астроцитома III степени злокачественности, у 3 (4,8%) - астроцитома II степени злокачественности (рис. 4).

Рисунок 4. Магнитно-резонансная томограмма и интраоперационная сонограмма больного М., 28 лет, с фибриллярной астроцитомой левой височной доли. а - МРТ головного мозга с контрастированием, Т1-взвешенное изображение - гиподенсивное образование в левой височной доле, не накапливающее контрастное вещество; б - сонограмма во время проведения биопсии опухоли - гиперэхогенное образование с ровными четкими контурами, в образовании визуализируется биопсийная игла.

У всех 16 больных во время биопсии при каждом заборе гистологического материала мы получили ткань опухоли («мимопопаданий» не было), что подтверждено гистологическими данными и данными послеоперационной МРТ.

Всем больным, которым проведена биопсия под контролем ИС, учитывая данные гистологических исследований, выполнена операция или назначена химио- и/или лучевая терапия.

Во время проведения операций по удалению внутримозговых опухолей установлено, что ИС может выполнять несколько функций: определение локализации и границ опухоли, верификация взаимодействия с окружающими анатомическими образованиями, дифференциация опухоли от внутримозговых кист или участков некроза, ориентация хирурга во время операции, определение остаточной ткани опухоли.

Полученные нами результаты показывают 98,4% эффективность метода в определении локализации опухоли. По данным разных авторов, локализовать опухоль удается в 87-100% наблюдений [11, 15].

Чувствительность метода ИС в определении локализации опухоли (по сравнению с МРТ головного мозга с контрастированием) составила 99% при 99% специфичности. Это является очень хорошим результатом, особенно если учитывать, что исследование проводится в режиме реального времени непосредственно во время операции.

В нашей серии наблюдений у 5 (8,1%) пациентов на этапе удаления внутримозговых глиальных опухолей границы новообразований были плохо определимы, что привело к неполному их удалению под визуальным контролем. При контрольной ИС во время операции эти границы удалось визуализировать в режиме реального времени, а остаточную ткань опухоли удалить.

Полноту деления внутримозговых опухолей по общепринятым стандартам оценивали с помощью послеоперационной МРТ с контрастным усилением. В нашем исследовании всем пациентам выполняли интраоперационный контроль резекции опухоли с помощью ИС, а при выявлении остаточной ткани опухоли ее удаляли. Далее в течение 12-24 ч после операции всем пациентам проводили МРТ с контрастным усилением. В ходе исследования лишь однажды (1,6%) были расхождения между данными ИС и послеоперационной МРТ. Таким образом, можно сделать заключение о том, что ИС является точным методом контроля радикальности удаления опухолей головного мозга. Чувствительность ИС при этом (по сравнению с послеоперационными МРТ головного мозга с контрастированием) составила 97,7% при 100% специфичности. Данная методика применяется во время операции, а не после нее, что позволяет избежать повторных операций при выявлении остаточной ткани.

Таким образом, наше исследование показало, что с помощью интраоперационной сонографии в режиме реального времени можно точно локализовать опухоль, оценить ее объем, идентифицировать окружающие анатомические структуры, определить оптимальное место для энцефалотомии при осуществлении доступов (в том числе внепроекционных) к опухолям головного мозга. Под контролем ИС с высокой точностью можно проводить биопсию глубинных опухолей. Интраоперационный ультразвуковой мониторинг дает возможность определить радикальность удаления патологического очага, максимально сохраняя непораженные ткани. При удалении инфильтративно растущих опухолей, когда граница между опухолью и здоровой тканью четко не определяется, ультразвуковой мониторинг может позволить выявить участки неудаленной опухолевой ткани.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail