Надо научиться делать резекцию желудка, и тогда эта операция будет такой же простой, как снятие ногтя.

П.А. Герцен

Вопросы выбора рациональной и патогенетически обоснованной лечебной тактики при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ОЯГДК) традиционно актуальны, о чем свидетельствуют многолетние дискуссии как в специальной периодической печати, так и на различных хирургических форумах [1-3, 5, 6, 8, 11, 20]. Стратегия хирургического лечения больных с ОЯГДК на протяжении более чем 70 лет базируется на трех основных установках: активная тактика - ранее оперативное вмешательство при профузном кровотечении в первые 24-48 ч от начала кровотечения (С.С. Юдин, 1933 г.; Финстерер, 1939 г.); выжидательная тактика - остановка кровотечения консервативными методами, оперативное лечение - после прекращения кровотечения в «межуточном периоде» (Е.Л. Березов, 1935 г.; Б.К. Рабинович, 1939 г.) и активно-выжидательная тактика - начало лечения профузных кровотечений с консервативных методов и лишь при возобновлении кровотечения - оперативное лечение (Ю.Ю. Джанелидзе, 1933 г.; В.И. Стручков и Э.В. Луцевич, 1961 г.). Вместе с тем число сторонников и противников каждой из них периодически меняется.

Эволюция подходов к хирургической тактике при ОЯГДК свидетельствует о нерешенности целого ряда ключевых аспектов данной проблемы: определения показаний к операции, выбора оптимального срока, рационального объема и метода вмешательства [18, 21-24, 26]. Неослабевающий интерес к этой проблеме связан с доминирующей частотой (45,9-63,7%) ОЯГДК в общей структуре желудочно-кишечных кровотечений, широким колебанием уровня общей и послеоперационной летальности, варьирующей от 10,7 до 32%, отсутствием общепринятой концепции лечения и унифицированной лечебной тактики, касающейся определения показаний к операции, выбора оптимального времени и адекватного объема хирургического вмешательства на высоте кровотечения. Существуют разногласия и в отношении возможности эндоскопических способов временного гемостаза, трудности оценки эндоскопических критериев локального гемостаза, а также сложности выявления и отбора достоверных факторов прогнозирования риска рецидива кровотечения [4, 13, 27-29, 30, 32-34, 36, 37, 40]. Неблагоприятным является тот факт, что неотложные операции по поводу массивных ОЯГДК сопровождаются все еще высокой летальностью, исчисляемой 5-15% [5, 7, 26], а в группе больных пожилого и старческого возраста она составляет 25-30% [17, 34]. При запоздалых вмешательствах, выполняемых на фоне тяжелой кровопотери, а также при рецидиве кровотечения послеоперационная летальность достигает 30-75% [26, 31].

Прослеживающаяся за последние годы заметная тенденция к «перевесу» взглядов сторонников активной хирургической тактики над позицией приверженцев традиционной выжидательной свидетельствует о пересмотре «жестких стандартов» концепции лечебной тактики при ОЯГДК и считается одним из существенных факторов, способствующих снижению общей и послеоперационной летальности в этой категории больных [5, 10, 20, 21, 26]. По сведениям многих авторов [5, 8-10, 12], применение активной хирургической тактики в сочетании с индивидуально-дифференцированным выбором адекватного объема и метода операции дает возможность заметно уменьшить число «операций отчаяния» и снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности, частота которых варьирует от 12 до 17% и от 2,9 до 19,5% соответственно. Между тем широкое внедрение в клиническую практику современной эндоскопической техники, позволяющей проводить остановку кровотечения, а также использование мини-инвазивных (лапароскопических) операций привели к изменению тактики лечения больных с ОЯГДК, дифференцированному определению показаний к оперативному вмешательству [6, 14-16, 22, 24, 25, 32, 35]. Клинический опыт многих хирургов [3, 13, 18, 19, 21, 27, 38, 39] показывает, что при квалифицированном применении различных эндоскопических методов локального гемостаза можно обеспечить временную остановку кровотечения у 70-90,7% больных и оперировать их в отcроченном порядке после соответствующей подготовки в оптимальных условиях с наименьшим риском. Однако паллиативный эффект лечебной эндоскопии позволяет рассматривать ее не как абсолютную альтернативу хирургической тактике, а как превентивный способ временной остановки кровотечения перед отсроченной операцией или как окончательный метод локального гемостаза у больных старших возрастных групп с высокой степенью риска оперативного вмешательства в системе комплексной консервативной гемостатической терапии [9, 10, 12, 17, 34, 38]. Целью настоящего исследования явилась попытка оценить эффективность активной хирургической тактики при ОЯГДК с учетом клинико-эндоскопической оценки состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериев риска рецидива кровотечения.

В клинике кафедры хирургических болезней №1 Азербайджанского медицинского университета на базе Клинического медицинского центра с 1970 по 2007 г. находилось на лечении 476 больных с ОЯГДК, что составило 53,8% суммарного числа (884) больных, госпитализированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии за указанный период. Мужчин было 357 (75%), женщин - 119 (25%). Возраст больных варьировал от 16 до 80 лет. Группу повышенного операционного риска составили 155 (32,6%) больных пожилого и старческого возраста, страдающих различными серьезными сопутствующими заболеваниями. Диагностический комплекс, предусматривающий установление истинного источника и характера кровотечения, включал применение эндоскопических методов исследования желудочно-кишечного тракта с учетом клинико-лабораторных показателей. По показаниям применяли также УЗИ брюшной полости и выполняли полипозиционную рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки водной взвесью бария сульфата. Эндоскопическую картину и активность ОЯГДК, а также состояние локального гемостаза оценивали по общепринятой рабочей классификации J. Forrest и соавт. [36] (табл. 1).

Вопрос о выборе сроков, объема и метода оперативного вмешательства при ОЯГДК решали индивидуально и дифференцированно в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (интенсивность и длительность кровотечения, объем кровопотери, возраст и тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга). Разделяя мнения других авторов [3, 4, 6, 10, 13-16, 19, 28, 29, 38] при обосновании хирургической тактики руководствовались эндоскопическими данными о состоянии локального гемостаза, который определяли как устойчивый и неустойчивый. К эндоскопическим признакам устойчивого гемостаза относили: отсутствие свежей крови в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, видимой пульсации в зоне кровотечения и наличие плотного фиксированного белого цвета тромба. Для неустойчивого гемостаза характерно наличие свежей крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, пульсирующего кровотечения из сосуда в язвенном кратере и рыхлого тромба красного или желто-коричневого цвета. В качестве хирургического пособия выполняли как органосохраняющие операции (гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда или язвы, иссечение кровоточащей язвы), так и резекцию желудка. Традиционно методом выбора хирургического лечения больных с ОЯГДК считаем резекцию ²/₃ желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

При обосновании выбора оптимальных сроков оперативных вмешательств руководствовались установками, которых в настоящее время придерживаются большинство хирургов. Мы, как и другие авторы [9, 10, 18, 20, 22-24], различаем экстренную, срочную и раннюю плановую (отсроченную) операции при ОЯГДК. Экстренную операцию производили на высоте активного кровотечения в любое время суток по жизненным показаниям больным: с продолжающимся профузным кровотечением на фоне геморрагического шока, кровопотери тяжелой и крайне тяжелой степени; с массивным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, в том числе эндоскопические методы гемостаза оказались неэффективными; с рецидивом кровотечения после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. В соответствии с градацией J. Forrest эти больные принадлежат к классам F Ia и F Ib.

Срочную операцию считали показанной больным со средней степенью кровопотери (класcы F IIa и F IIb) и остановившимся кровотечением при нестабильном гемостазе с наличием эндоскопических признаков угрозы рецидива кровотечения, а также больным с тяжелой степенью кровопотери, воздержавшимся по каким-либо причинам от экстренной операции. Оптимальным сроком выполнения срочной операции считаем 24-72 ч с момента поступления больных в стационар.

Раннюю плановую (отсроченную) операцию выполняли на 14-18-е сутки после поступления больным с остановившимся кровотечением при условии достижения стабильного гемостаза, адекватного восполнения кровопотери, полноценной коррекции гомеостаза и детального обследования пациентов. По критериям J. Forrest эти больные относятся к классам F IIc и F III.

В соответствии с особенностями диагностической и лечебной тактики, установившейся в клинике в разные хронологические периоды, и для более объективной оценки результатов лечения всех больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 175 (36,8%) больных, в лечении которых применялась активно-выжидательная тактика, являвшаяся «абсолютным стандартом» и господствовавшая в ведущих клиниках и общехирургических стационарах Баку в период с 1970 по 1990 г. Указанный период характеризовался тем, что стратегия лечения ОЯГДК была построена в основном на принципах консервативной терапии, не были разработаны объективные и более достоверные критерии, позволяющие оценить интенсивность кровотечения и степень тяжести кровопотери и прогнозировать исход лечения, еще не были внедрены эндоскопические методы диагностики и лечения. Такая тактика была обусловлена еще и нерешенностью вопросов, касающихся выбора метода хирургической тактики и объема оперативного вмешательства в каждом конкретном наблюдении, а также «инерцией» взглядов большинства хирургов на пересмотр лечебной тактики и существовавшим скептицизмом по отношению к активной тактике из-за заведомого опасения неудовлетворительных результатов хирургического лечения.

Интенсивная консервативная терапия оказалась эффективной и способствовала временной остановке кровотечения у 50 (28,6%) из 175 больных 1-й группы. 41 (23,4%) больному выполнены экстренные операции (от 6 до 12 ч с момента поступления) в связи с продолжающимся кровотечением и безуспешностью консервативной терапии (у 6 больных) и рецидивом кровотечения в клинике (у 35) после его временной медикаментозной остановки. В 1-й группе, в которой операции производились в экстренном порядке, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда и язвы выполнена 17 больным, резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера - 24 (в том числе резекция желудка для выключения язвы 3). После экстренных операций умерли 6 (14,6%) больных, 5 из которых было произведено прошивание кровоточащей язвы. Причинами смерти этих больных явились рецидивное массивное кровотечение и острая кровопотеря тяжелой степени. Летальный исход в 1 наблюдении после резекции желудка был обусловлен острой сердечно-сосудистой недостаточностью, развившейся на фоне острой кровопотери и постгеморрагической анемии тяжелой степени. Срочные операции в течение 24-48 ч с момента госпитализации выполнены 36 (20,6%) больным с неустойчивым гемостазом и высоким риском рецидива кровотечения. Паллиативные операции в виде гастродуоденотомии с изолированным прошиванием кровоточащего сосуда (6 больных) и язвы (17) и иссечения кровоточащей язвы (1) сделаны 24 больным, резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера - 12 (в том числе резекция желудка для выключения язвы 3). Следует отметить, что возраст 13 из этих больных превышал 60 лет. В этой группе умерли 5 (13,9%) больных после гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы. Ранние плановые операции произведены 46 (26,3%) больным на 14-18-е сутки после поступления в клинику при условии достижения надежного гемостаза, полноценной коррекции показателей гомеостаза и детального обследования. Всем этим больным выполнена резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 8,7% (умерли 4 больных).

Таким образом, хирургическая активность в 1-й клинической группе составила 70,3%, т.е. из 175 больных оперировано 123. Неотложные операции выполнены 77 (62,6%) больным: экстренные - 41 (33,3%), срочные - 36 (29,3%). Ранние плановые операции произведены 46 (37,4%) больным. Рецидив кровотечения возник у 35 (20%) больных. Послеоперационная летальность при использовании активно-выжидательной тактики составила 12,2%, т.е. из 123 больных умерли 15. Двое больных в возрасте 68 и 72 лет умерли без операции от прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне кровопотери крайней степени тяжести (так называемой запредельной кровопотери). Общая летальность составила 9,7% (т.е. из 175 больных умерли 17). Не оперировано 50 (28,6%) больных в связи с отказом их от хирургического лечения (37) и высокой степенью операционного риска из-за преклонного возраста и тяжелых сопутствующих заболеваний (13). Характеристика хирургического лечения больных с ОЯГДК представлена в табл. 2.

Во 2-ю группу включен 301 больной, что составило 63,2% всех больных, находившихся в клинике в период с 1991 по 2007 г. В этот период в связи с тем, что активно-выжидательная тактика перестала удовлетворять запросам неотложной хирургии из-за сохранившейся высокой летальности, она претерпела изменения. Внедрение в клиническую практику диагностической и лечебной эндоскопии, разработка достоверных критериев определения тяжести кровотечения и величины кровопотери позволили нам более объективно оценить состояние больных и прогнозировать исход лечения. В лечении больных данной группы применяли активную хирургическую тактику, основанную на индивидуально-дифференцированной оценке результативности консервативной терапии, прогнозировании риска рецидива кровотечения с учетом комплексной интерпретации клинико-лабораторных показателей и данных локального гемостаза, полученных при активной контрольно-динамической эндоскопии. Контрольно-динамическую эндоскопию проводили через 6, 12, 24, 48 и 72 ч при подозрении на рецидив кровотечения. Комплексная оценка этих показателей позволила сформулировать диагностическую и лечебную программу при ОЯГДК как индивидуально-активную, слагающуюся из активной диагностической (контрольно-динамической эндоскопии) и индивидуально-активной хирургической тактики.

У 122 (40,5%) больных этой группы с целью остановки кровотечения и профилактики его рецидива наряду со стандартными (традиционными) методами лечения использовали способ эндоскопической трансэзофагеальной медикаментозной блокады ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка с применением спирт-новокаиновой смеси с последующей диатермокоагуляцией источника кровотечения. Проводилась также комплексная гемостатическая терапия с использованием методов эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопический локальный гемостаз проводили с помощью как инстилляции (орошения) кровоточащей поверхности, так и инфильтрации (обкалывания) периульцерозной зоны различными гемостатическими препаратами. Указанные способы применяли также в комбинированном виде. С целью местного воздействия на локальный гемостаз использовали лекарственную смесь в следующих составе и дозе: изотонический раствор натрия хлорида - 500,0 мл; 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты - 200,0 мл; 1% раствор феррокола - 5,0 мл; 4% раствор сернокислого серебра - 5,0 мл; 5% раствор трансамина - 10,0 мл; раствор дицинона - 4,0 мл. Медикаментозная денервация парасимпатических нервов в сочетании с диатермокоагуляцией и другими методами эндоскопической остановки кровотечения способствовала временному гемостазу у 98 (80,3%) больных. У 24 (19,7%) пациентов возник рецидив кровотечения, потребовавший выполнения срочной операции 21 из них. 7 из этих больных произведена резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II, 14 - гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда. Умерли 5 больных (2 после резекции желудка, 3 после прошивания кровоточащей язвы). У 3 больных кровотечение удалось остановить после повторной эндоскопической диатермокоагуляции. Временный гемостаз, достигнутый эндоскопическим методом у 77 (76,2%) из 101 больного, позволил предотвратить рецидив кровотечения, отсрочить оперативное вмешательство и выполнить последнее с минимальным риском на этапе планового хирургического лечения. Всем этим больным была произведена резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера с послеоперационной летальностью 9% (умерли 7 больных). Учитывая, что одним из основных принципов современной патогенетической концепции консервативного лечения больных с ОЯГДК является медикаментозное подавление кислотопродукции, для профилактики рецидива кровотечения немаловажное значение придавали проведению противоязвенной терапии в сочетании с гемостатическим лечением. Для эффективной эрадикации хеликобактерной инфекции, подавления кислотности желудочного сока и стимуляции регенеративных процессов применяли антисекреторные препараты (ранитидин, квамател, омепразол, париет) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин и амоксициллин) или комбинацию де-нола, оказывающего цитопротективное действие, с амоксициллином и метронидазолом. Комплексная противоязвенная терапия с использованием H₂-блокаторов и ингибиторов протонной помпы в сочетании с антибиотиками и препаратами, стимулирующими репаративные процессы в зоне язвенного дефекта (солкосерил, актовегин), проводимая на фоне гемостатического лечения, позволила добиться надежной остановки кровотечения у 24 больных. Эти больные впоследствии отказались от оперативного лечения.

Из 179 больных, в лечении которых использовался неоперативный метод временного гемостаза без лечебной эндоскопии, остановка кровотечения оказалась устойчивой и окончательной у 33 (18,4%). Эти больные впоследствии отказались от хирургического лечения. Продолжающееся профузное кровотечение (23 больных) и его рецидив (39), а также потенциально высокий риск рецидива геморрагии (84) послужили показаниями к оперативному вмешательству у 146 (81,6%) больных. Экстренные операции в этой группе выполнены 23 больным. Всем больным произведена гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда. Из них умерли 4 больных. Срочные операции произведены 39 больным. При этом у 21 больного объем хирургического вмешательства сводился к гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда, у 18 больных - к резекции ²/₃ желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. В этой группе умерли 6 больных после гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы (3) и резекции желудка (3). Ранние плановые операции (резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II) выполнены 84 больным. Среди них умерли 2. Суммарно из 146 оперированных умерли 12 (8,2%) больных.

Таким образом, во 2-й группе общее количество оперированных составило 244. Умерли 24 (9,8%) человека: после экстренных операций - 4, после срочных - 11, после плановых - 9. Хирургическая активность во 2-й группе составила 81,1% (из 301 больного оперировано 244). 57 (18,9%) больных отказались от хирургического лечения. Неотложные, в том числе экстренные (23, или 9,4%) и срочные (60, или 24,6%), операции в этой группе выполнены 83 (34%) больным. Ранние плановые операции произведены 161 (66%) больному. Рецидив кровотечения после его временной неоперативной (в том числе и эндоскопической) остановки возник у 63 (20,9%) больных. Во 2-й группе послеоперационная летальность составила 9,8%, общая летальность - 8% (умерли 24 больных).

Таким образом, из 367 больных неотложные паллиативные операции в объеме гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы (75), сосуда (23), а также иссечения кровоточащей язвы желудка (1) произведены 99 (27%) больным, резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II - 268 (73%). Летальность после неотложных органосохраняющих операций составила 20,2% (из 99 больных умерли 20). После резекции желудка, выполненной в неотложном порядке, летальность составила 9,8%, т.е. из 61 больных 6 умерли. Следует отметить, что из 61 больного желудочная локализация язвы была у 41, дуоденальная - у 20. Резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II, произведенная на этапе раннего планового хирургического лечения 207 больным, привела к летальному исходу в 13 (6,3%) наблюдениях. Общая летальность после резекции желудка составила 7,1%, т.е. из 268 оперированных умерли 19. Сравнительный анализ результатов лечения больных обеих клинических групп показал, что повышение хирургической активности способствовало уменьшению послеоперационной и общей летальности, что согласуется со сведениями других авторов [10, 21, 26, 30]. Вместе с тем нами выявлено существенное увеличение частоты рецидивов кровотечения и летальности после прошивания кровоточащей язвы. Так, из 98 больных, которым была выполнена гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда (23) и язвы (75), рецидив геморрагии возник у 23 (23,5%). После прошивания кровоточащей язвы летальность составила 26,7% (из 75 оперированных умерли 20). О высокой летальности (до 50%) после прошивания кровоточащей язвы свидетельствуют также данные других авторов [10, 26]. Обращает на себя внимание заметное снижение частоты летальных исходов после резекции желудка по сравнению с таковой после органосохраняющих операций. Так, из 268 больных, которым была произведена резекция ²/₃ желудка по Бильрот-II, умерли 19 (7,1%). В группе больных, оперированных по неотложным показаниям, летальность после резекции желудка составила 9,8% (из 61 больных умерли 6).

Анализ собственных клинических наблюдений свидетельствует о том, что риск радикальных операций у больных с ОЯГДК преувеличен, поскольку, по нашим данным, летальность после резекции желудка, выполненной на высоте кровотечения, более чем в 2 раза меньше, чем после паллиативных операций. Следовательно, активная хирургическая тактика позволила снизить послеоперационную летальность с 12,2 до 9,8, общую летальность с 9,7 до 8%. Применение активной контрольно-динамической диагностической и лечебной эндоскопии дало нам возможность стабилизировать частоту рецидивов кровотечения после его временной остановки за последние 5 лет в пределах 20-20,9%.

Таким образом, из 476 обследованных пациентов оперативное вмешательство произведено 367. Хирургическая активность составила 77,1%. Неотложные операции выполнены 160 (43,6%) больным, в том числе экстренные - 64 (17,4%), срочные - 96 (26,2%). Ранние плановые операции произведены 207 (56,4%) больным. После неотложных операций умерли 26 (16,2%) больных, после плановых - 13 (6,2%) больных. Послеоперационная летальность составила 10,6% (из 367 больных умерли 39). 2 (0,4%) больных умерли без операции. Общая летальность составила 8,6% (из 476 больных умер 41). Анализ послеоперационной летальности в зависимости от сроков выполнения хирургических вмешательств и возраста умерших показал, что в группе больных, оперированных в неотложном порядке, лица старше 60 лет составили 65,4% (т.е. 17 из 26 умерших). Таким образом, расширение показаний к неотложным операциям, основанное на клинико-эндоскопической оценке состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериях риска рецидива кровотечения, позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. Активная хирургическая тактика, выбор оптимального срока, объема и метода оперативного вмешательства таких больных должны носить индивидуально-дифференцированный характер с учетом конкретной клинической ситуации, локализации язвы, тяжести кровопотери и степени нарушения в системе гомеостаза, а также состояния больного. При выполнении неотложных операций у больных с желудочной локализацией язвы при прочих равных условиях следует отдавать предпочтение резекции ²/₃ желудка по Бильрот-II как операции, патогенетически более обоснованной, дающей низкую послеоперационную летальность.

В современной неотложной хирургии язвенные гастродуоденальные кровотечения являются одной из причин высокой летальности, которая достигает 5-14%, а при рецидиве кровотечения в процессе лечения возрастает до 30-40%. Это отражает не только сложность заболевания, но и несовершенство диагностики, прогнозирования и лечения.

В статье проф. С.А. Алиева и соавт. обобщен внушительный опыт хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений почти за 40-летний период. Авторы делают акцент на изменении тактического подхода в лечении таких больных от активно-выжидательной и активной тактики к наиболее распространенной на сегодняшний день активно-дифференцированной тактике при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Она сочетает активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству.

При сравнении показателей летальности в группе пациентов, проходивших лечение в рамках активно-выжидательной тактики, с результатами лечения в группе больных, в которой использован активно-дифференцированный подход, выявлено, что послеоперационная летальность (12,2%) и общая летальность (9,7%) в 1-й группе несколько выше, чем во 2-й, - 9,8 и 8% соответственно. Однако трудно считать убедительным такое сравнение. Возможности диагностики, консервативного гемостаза и медикаментозного лечения в 70-х и 90-х годах принципиально несопоставимы. Современные возможности лечебной эндоскопии в сочетании с противоязвенной терапией ингибиторами протонной помпы сейчас можно рассматривать как реальную альтернативу хирургическому лечению острых язвенных кровотечений. В частности, огромный и последовательный опыт клиники, руководимой Ю.М. Панцыревым, показывает, что сочетание современной методики противоязвенной терапии ингибиторами протонной помпы с активной лечебной динамической эндоскопией позволяет избежать экстренного и срочного оперативного вмешательства у 99-100% пациентов. Такую же позицию занимают и наши зарубежные коллеги.

И все же наибольшее недоумение вызывает упорное стремление авторов рассматривать резекцию желудка в качестве оптимального решения проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хотя статью предвосхищает эпиграф великого П.А. Герцена, вряд ли он здесь уместен. Именно в ургентной желудочной хирургии при наличии грубых периульцерозных изменений мы видим наибольшее число опасных для жизни осложнений и именно при резекции желудка. К сожалению, в неотложных ситуациях решение вынуждены принимать хирурги разного уровня подготовки, а исход операции определяется также рядом условий конкретного стационара.

Наконец, в принятии решения о выборе метода операции мы не можем игнорировать колоссальный опыт ведущих хирургических школ, которые в последние десятилетия обоснованно заняли позицию максимального ограничения резекций желудка, которые несут в себе риски развития не только ближайших, но поздних тяжелых осложнений. Во всем мире предпочтение отдается органосохраняющим (ваготомия с пилоропластикой) и органощадящим (ваготомия с антрумэктомией) операциям.