Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алиев С.А.

Кафедра хирургических болезней № 1 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджан

Хыдырова Н.М.

Кафедра хирургических болезней №1 Азербайджанского медицинского университета, Клинический медицинский центр, Баку, Республика Азербайджан

Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии

Авторы:

Алиев С.А., Хыдырова Н.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2): 30‑37

Просмотров: 513

Загрузок: 14

Как цитировать:

Алиев С.А., Хыдырова Н.М. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2):30‑37.
Aliev SA, Khydyrova NM. The choice of surgical tactics by unstable hemodynamics in patients with gastroduodenal ulcer bleeding. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(2):30‑37. (In Russ.).

?>

Надо научиться делать резекцию желудка, и тогда эта операция будет такой же простой, как снятие ногтя.

П.А. Герцен

Введение

Вопросы выбора рациональной и патогенетически обоснованной лечебной тактики при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях (ОЯГДК) традиционно актуальны, о чем свидетельствуют многолетние дискуссии как в специальной периодической печати, так и на различных хирургических форумах [1-3, 5, 6, 8, 11, 20]. Стратегия хирургического лечения больных с ОЯГДК на протяжении более чем 70 лет базируется на трех основных установках: активная тактика - ранее оперативное вмешательство при профузном кровотечении в первые 24-48 ч от начала кровотечения (С.С. Юдин, 1933 г.; Финстерер, 1939 г.); выжидательная тактика - остановка кровотечения консервативными методами, оперативное лечение - после прекращения кровотечения в «межуточном периоде» (Е.Л. Березов, 1935 г.; Б.К. Рабинович, 1939 г.) и активно-выжидательная тактика - начало лечения профузных кровотечений с консервативных методов и лишь при возобновлении кровотечения - оперативное лечение (Ю.Ю. Джанелидзе, 1933 г.; В.И. Стручков и Э.В. Луцевич, 1961 г.). Вместе с тем число сторонников и противников каждой из них периодически меняется.

Эволюция подходов к хирургической тактике при ОЯГДК свидетельствует о нерешенности целого ряда ключевых аспектов данной проблемы: определения показаний к операции, выбора оптимального срока, рационального объема и метода вмешательства [18, 21-24, 26]. Неослабевающий интерес к этой проблеме связан с доминирующей частотой (45,9-63,7%) ОЯГДК в общей структуре желудочно-кишечных кровотечений, широким колебанием уровня общей и послеоперационной летальности, варьирующей от 10,7 до 32%, отсутствием общепринятой концепции лечения и унифицированной лечебной тактики, касающейся определения показаний к операции, выбора оптимального времени и адекватного объема хирургического вмешательства на высоте кровотечения. Существуют разногласия и в отношении возможности эндоскопических способов временного гемостаза, трудности оценки эндоскопических критериев локального гемостаза, а также сложности выявления и отбора достоверных факторов прогнозирования риска рецидива кровотечения [4, 13, 27-29, 30, 32-34, 36, 37, 40]. Неблагоприятным является тот факт, что неотложные операции по поводу массивных ОЯГДК сопровождаются все еще высокой летальностью, исчисляемой 5-15% [5, 7, 26], а в группе больных пожилого и старческого возраста она составляет 25-30% [17, 34]. При запоздалых вмешательствах, выполняемых на фоне тяжелой кровопотери, а также при рецидиве кровотечения послеоперационная летальность достигает 30-75% [26, 31].

Прослеживающаяся за последние годы заметная тенденция к «перевесу» взглядов сторонников активной хирургической тактики над позицией приверженцев традиционной выжидательной свидетельствует о пересмотре «жестких стандартов» концепции лечебной тактики при ОЯГДК и считается одним из существенных факторов, способствующих снижению общей и послеоперационной летальности в этой категории больных [5, 10, 20, 21, 26]. По сведениям многих авторов [5, 8-10, 12], применение активной хирургической тактики в сочетании с индивидуально-дифференцированным выбором адекватного объема и метода операции дает возможность заметно уменьшить число «операций отчаяния» и снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности, частота которых варьирует от 12 до 17% и от 2,9 до 19,5% соответственно. Между тем широкое внедрение в клиническую практику современной эндоскопической техники, позволяющей проводить остановку кровотечения, а также использование мини-инвазивных (лапароскопических) операций привели к изменению тактики лечения больных с ОЯГДК, дифференцированному определению показаний к оперативному вмешательству [6, 14-16, 22, 24, 25, 32, 35]. Клинический опыт многих хирургов [3, 13, 18, 19, 21, 27, 38, 39] показывает, что при квалифицированном применении различных эндоскопических методов локального гемостаза можно обеспечить временную остановку кровотечения у 70-90,7% больных и оперировать их в отcроченном порядке после соответствующей подготовки в оптимальных условиях с наименьшим риском. Однако паллиативный эффект лечебной эндоскопии позволяет рассматривать ее не как абсолютную альтернативу хирургической тактике, а как превентивный способ временной остановки кровотечения перед отсроченной операцией или как окончательный метод локального гемостаза у больных старших возрастных групп с высокой степенью риска оперативного вмешательства в системе комплексной консервативной гемостатической терапии [9, 10, 12, 17, 34, 38]. Целью настоящего исследования явилась попытка оценить эффективность активной хирургической тактики при ОЯГДК с учетом клинико-эндоскопической оценки состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериев риска рецидива кровотечения.

Материал и методы

В клинике кафедры хирургических болезней №1 Азербайджанского медицинского университета на базе Клинического медицинского центра с 1970 по 2007 г. находилось на лечении 476 больных с ОЯГДК, что составило 53,8% суммарного числа (884) больных, госпитализированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии за указанный период. Мужчин было 357 (75%), женщин - 119 (25%). Возраст больных варьировал от 16 до 80 лет. Группу повышенного операционного риска составили 155 (32,6%) больных пожилого и старческого возраста, страдающих различными серьезными сопутствующими заболеваниями. Диагностический комплекс, предусматривающий установление истинного источника и характера кровотечения, включал применение эндоскопических методов исследования желудочно-кишечного тракта с учетом клинико-лабораторных показателей. По показаниям применяли также УЗИ брюшной полости и выполняли полипозиционную рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки водной взвесью бария сульфата. Эндоскопическую картину и активность ОЯГДК, а также состояние локального гемостаза оценивали по общепринятой рабочей классификации J. Forrest и соавт. [36] (табл. 1).

У 312 (65,5%) из 476 больных выявлена кровоточащая язва желудка, у 162 (34%) - дуоденальная язва. Сочетанная гастродуоденальная язва (язвы по Johnson II) обнаружена у 2 больных. Язвенный анамнез продолжительностью 5 лет и более имели 399 (78,2%) больных. У 74 (15,5%) больных желудочно-кишечное кровотечение послужило первым клиническим проявлением язвенной болезни. Тяжесть кровопотери определяли согласно четырехстепенной классификации В.И. Стручкова и соавт. [27]: I (легкая) степень кровопотери (дефицит ОЦК до 10%) отмечена у 98 (20,6%) больных, II (средняя) степень (дефицит ОЦК до 20%) - у 176 (37%), III (тяжелая) степень (дефицит ОЦК до 30%) - у 135 (28,4%), IV (крайне тяжелая) степень (дефицит ОЦК более 30%) - у 67 (14%) больных.

Вопрос о выборе сроков, объема и метода оперативного вмешательства при ОЯГДК решали индивидуально и дифференцированно в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (интенсивность и длительность кровотечения, объем кровопотери, возраст и тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга). Разделяя мнения других авторов [3, 4, 6, 10, 13-16, 19, 28, 29, 38] при обосновании хирургической тактики руководствовались эндоскопическими данными о состоянии локального гемостаза, который определяли как устойчивый и неустойчивый. К эндоскопическим признакам устойчивого гемостаза относили: отсутствие свежей крови в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, видимой пульсации в зоне кровотечения и наличие плотного фиксированного белого цвета тромба. Для неустойчивого гемостаза характерно наличие свежей крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, пульсирующего кровотечения из сосуда в язвенном кратере и рыхлого тромба красного или желто-коричневого цвета. В качестве хирургического пособия выполняли как органосохраняющие операции (гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда или язвы, иссечение кровоточащей язвы), так и резекцию желудка. Традиционно методом выбора хирургического лечения больных с ОЯГДК считаем резекцию 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

При обосновании выбора оптимальных сроков оперативных вмешательств руководствовались установками, которых в настоящее время придерживаются большинство хирургов. Мы, как и другие авторы [9, 10, 18, 20, 22-24], различаем экстренную, срочную и раннюю плановую (отсроченную) операции при ОЯГДК. Экстренную операцию производили на высоте активного кровотечения в любое время суток по жизненным показаниям больным: с продолжающимся профузным кровотечением на фоне геморрагического шока, кровопотери тяжелой и крайне тяжелой степени; с массивным кровотечением, у которых консервативные мероприятия, в том числе эндоскопические методы гемостаза оказались неэффективными; с рецидивом кровотечения после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре. В соответствии с градацией J. Forrest эти больные принадлежат к классам F Ia и F Ib.

Срочную операцию считали показанной больным со средней степенью кровопотери (класcы F IIa и F IIb) и остановившимся кровотечением при нестабильном гемостазе с наличием эндоскопических признаков угрозы рецидива кровотечения, а также больным с тяжелой степенью кровопотери, воздержавшимся по каким-либо причинам от экстренной операции. Оптимальным сроком выполнения срочной операции считаем 24-72 ч с момента поступления больных в стационар.

Раннюю плановую (отсроченную) операцию выполняли на 14-18-е сутки после поступления больным с остановившимся кровотечением при условии достижения стабильного гемостаза, адекватного восполнения кровопотери, полноценной коррекции гомеостаза и детального обследования пациентов. По критериям J. Forrest эти больные относятся к классам F IIc и F III.

Результаты и обсуждение

В соответствии с особенностями диагностической и лечебной тактики, установившейся в клинике в разные хронологические периоды, и для более объективной оценки результатов лечения всех больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 175 (36,8%) больных, в лечении которых применялась активно-выжидательная тактика, являвшаяся «абсолютным стандартом» и господствовавшая в ведущих клиниках и общехирургических стационарах Баку в период с 1970 по 1990 г. Указанный период характеризовался тем, что стратегия лечения ОЯГДК была построена в основном на принципах консервативной терапии, не были разработаны объективные и более достоверные критерии, позволяющие оценить интенсивность кровотечения и степень тяжести кровопотери и прогнозировать исход лечения, еще не были внедрены эндоскопические методы диагностики и лечения. Такая тактика была обусловлена еще и нерешенностью вопросов, касающихся выбора метода хирургической тактики и объема оперативного вмешательства в каждом конкретном наблюдении, а также «инерцией» взглядов большинства хирургов на пересмотр лечебной тактики и существовавшим скептицизмом по отношению к активной тактике из-за заведомого опасения неудовлетворительных результатов хирургического лечения.

Интенсивная консервативная терапия оказалась эффективной и способствовала временной остановке кровотечения у 50 (28,6%) из 175 больных 1-й группы. 41 (23,4%) больному выполнены экстренные операции (от 6 до 12 ч с момента поступления) в связи с продолжающимся кровотечением и безуспешностью консервативной терапии (у 6 больных) и рецидивом кровотечения в клинике (у 35) после его временной медикаментозной остановки. В 1-й группе, в которой операции производились в экстренном порядке, гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда и язвы выполнена 17 больным, резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера - 24 (в том числе резекция желудка для выключения язвы 3). После экстренных операций умерли 6 (14,6%) больных, 5 из которых было произведено прошивание кровоточащей язвы. Причинами смерти этих больных явились рецидивное массивное кровотечение и острая кровопотеря тяжелой степени. Летальный исход в 1 наблюдении после резекции желудка был обусловлен острой сердечно-сосудистой недостаточностью, развившейся на фоне острой кровопотери и постгеморрагической анемии тяжелой степени. Срочные операции в течение 24-48 ч с момента госпитализации выполнены 36 (20,6%) больным с неустойчивым гемостазом и высоким риском рецидива кровотечения. Паллиативные операции в виде гастродуоденотомии с изолированным прошиванием кровоточащего сосуда (6 больных) и язвы (17) и иссечения кровоточащей язвы (1) сделаны 24 больным, резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера - 12 (в том числе резекция желудка для выключения язвы 3). Следует отметить, что возраст 13 из этих больных превышал 60 лет. В этой группе умерли 5 (13,9%) больных после гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы. Ранние плановые операции произведены 46 (26,3%) больным на 14-18-е сутки после поступления в клинику при условии достижения надежного гемостаза, полноценной коррекции показателей гомеостаза и детального обследования. Всем этим больным выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 8,7% (умерли 4 больных).

Таким образом, хирургическая активность в 1-й клинической группе составила 70,3%, т.е. из 175 больных оперировано 123. Неотложные операции выполнены 77 (62,6%) больным: экстренные - 41 (33,3%), срочные - 36 (29,3%). Ранние плановые операции произведены 46 (37,4%) больным. Рецидив кровотечения возник у 35 (20%) больных. Послеоперационная летальность при использовании активно-выжидательной тактики составила 12,2%, т.е. из 123 больных умерли 15. Двое больных в возрасте 68 и 72 лет умерли без операции от прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне кровопотери крайней степени тяжести (так называемой запредельной кровопотери). Общая летальность составила 9,7% (т.е. из 175 больных умерли 17). Не оперировано 50 (28,6%) больных в связи с отказом их от хирургического лечения (37) и высокой степенью операционного риска из-за преклонного возраста и тяжелых сопутствующих заболеваний (13). Характеристика хирургического лечения больных с ОЯГДК представлена в табл. 2.

Во 2-ю группу включен 301 больной, что составило 63,2% всех больных, находившихся в клинике в период с 1991 по 2007 г. В этот период в связи с тем, что активно-выжидательная тактика перестала удовлетворять запросам неотложной хирургии из-за сохранившейся высокой летальности, она претерпела изменения. Внедрение в клиническую практику диагностической и лечебной эндоскопии, разработка достоверных критериев определения тяжести кровотечения и величины кровопотери позволили нам более объективно оценить состояние больных и прогнозировать исход лечения. В лечении больных данной группы применяли активную хирургическую тактику, основанную на индивидуально-дифференцированной оценке результативности консервативной терапии, прогнозировании риска рецидива кровотечения с учетом комплексной интерпретации клинико-лабораторных показателей и данных локального гемостаза, полученных при активной контрольно-динамической эндоскопии. Контрольно-динамическую эндоскопию проводили через 6, 12, 24, 48 и 72 ч при подозрении на рецидив кровотечения. Комплексная оценка этих показателей позволила сформулировать диагностическую и лечебную программу при ОЯГДК как индивидуально-активную, слагающуюся из активной диагностической (контрольно-динамической эндоскопии) и индивидуально-активной хирургической тактики.

У 122 (40,5%) больных этой группы с целью остановки кровотечения и профилактики его рецидива наряду со стандартными (традиционными) методами лечения использовали способ эндоскопической трансэзофагеальной медикаментозной блокады ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка с применением спирт-новокаиновой смеси с последующей диатермокоагуляцией источника кровотечения. Проводилась также комплексная гемостатическая терапия с использованием методов эндоскопической остановки кровотечения. Эндоскопический локальный гемостаз проводили с помощью как инстилляции (орошения) кровоточащей поверхности, так и инфильтрации (обкалывания) периульцерозной зоны различными гемостатическими препаратами. Указанные способы применяли также в комбинированном виде. С целью местного воздействия на локальный гемостаз использовали лекарственную смесь в следующих составе и дозе: изотонический раствор натрия хлорида - 500,0 мл; 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты - 200,0 мл; 1% раствор феррокола - 5,0 мл; 4% раствор сернокислого серебра - 5,0 мл; 5% раствор трансамина - 10,0 мл; раствор дицинона - 4,0 мл. Медикаментозная денервация парасимпатических нервов в сочетании с диатермокоагуляцией и другими методами эндоскопической остановки кровотечения способствовала временному гемостазу у 98 (80,3%) больных. У 24 (19,7%) пациентов возник рецидив кровотечения, потребовавший выполнения срочной операции 21 из них. 7 из этих больных произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-II, 14 - гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда. Умерли 5 больных (2 после резекции желудка, 3 после прошивания кровоточащей язвы). У 3 больных кровотечение удалось остановить после повторной эндоскопической диатермокоагуляции. Временный гемостаз, достигнутый эндоскопическим методом у 77 (76,2%) из 101 больного, позволил предотвратить рецидив кровотечения, отсрочить оперативное вмешательство и выполнить последнее с минимальным риском на этапе планового хирургического лечения. Всем этим больным была произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера с послеоперационной летальностью 9% (умерли 7 больных). Учитывая, что одним из основных принципов современной патогенетической концепции консервативного лечения больных с ОЯГДК является медикаментозное подавление кислотопродукции, для профилактики рецидива кровотечения немаловажное значение придавали проведению противоязвенной терапии в сочетании с гемостатическим лечением. Для эффективной эрадикации хеликобактерной инфекции, подавления кислотности желудочного сока и стимуляции регенеративных процессов применяли антисекреторные препараты (ранитидин, квамател, омепразол, париет) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин и амоксициллин) или комбинацию де-нола, оказывающего цитопротективное действие, с амоксициллином и метронидазолом. Комплексная противоязвенная терапия с использованием H2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы в сочетании с антибиотиками и препаратами, стимулирующими репаративные процессы в зоне язвенного дефекта (солкосерил, актовегин), проводимая на фоне гемостатического лечения, позволила добиться надежной остановки кровотечения у 24 больных. Эти больные впоследствии отказались от оперативного лечения.

Из 179 больных, в лечении которых использовался неоперативный метод временного гемостаза без лечебной эндоскопии, остановка кровотечения оказалась устойчивой и окончательной у 33 (18,4%). Эти больные впоследствии отказались от хирургического лечения. Продолжающееся профузное кровотечение (23 больных) и его рецидив (39), а также потенциально высокий риск рецидива геморрагии (84) послужили показаниями к оперативному вмешательству у 146 (81,6%) больных. Экстренные операции в этой группе выполнены 23 больным. Всем больным произведена гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда. Из них умерли 4 больных. Срочные операции произведены 39 больным. При этом у 21 больного объем хирургического вмешательства сводился к гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы и сосуда, у 18 больных - к резекции 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. В этой группе умерли 6 больных после гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы (3) и резекции желудка (3). Ранние плановые операции (резекция 2/3 желудка по Бильрот-II) выполнены 84 больным. Среди них умерли 2. Суммарно из 146 оперированных умерли 12 (8,2%) больных.

Таким образом, во 2-й группе общее количество оперированных составило 244. Умерли 24 (9,8%) человека: после экстренных операций - 4, после срочных - 11, после плановых - 9. Хирургическая активность во 2-й группе составила 81,1% (из 301 больного оперировано 244). 57 (18,9%) больных отказались от хирургического лечения. Неотложные, в том числе экстренные (23, или 9,4%) и срочные (60, или 24,6%), операции в этой группе выполнены 83 (34%) больным. Ранние плановые операции произведены 161 (66%) больному. Рецидив кровотечения после его временной неоперативной (в том числе и эндоскопической) остановки возник у 63 (20,9%) больных. Во 2-й группе послеоперационная летальность составила 9,8%, общая летальность - 8% (умерли 24 больных).

Таким образом, из 367 больных неотложные паллиативные операции в объеме гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащей язвы (75), сосуда (23), а также иссечения кровоточащей язвы желудка (1) произведены 99 (27%) больным, резекция 2/3 желудка по Бильрот-II - 268 (73%). Летальность после неотложных органосохраняющих операций составила 20,2% (из 99 больных умерли 20). После резекции желудка, выполненной в неотложном порядке, летальность составила 9,8%, т.е. из 61 больных 6 умерли. Следует отметить, что из 61 больного желудочная локализация язвы была у 41, дуоденальная - у 20. Резекция 2/3 желудка по Бильрот-II, произведенная на этапе раннего планового хирургического лечения 207 больным, привела к летальному исходу в 13 (6,3%) наблюдениях. Общая летальность после резекции желудка составила 7,1%, т.е. из 268 оперированных умерли 19. Сравнительный анализ результатов лечения больных обеих клинических групп показал, что повышение хирургической активности способствовало уменьшению послеоперационной и общей летальности, что согласуется со сведениями других авторов [10, 21, 26, 30]. Вместе с тем нами выявлено существенное увеличение частоты рецидивов кровотечения и летальности после прошивания кровоточащей язвы. Так, из 98 больных, которым была выполнена гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда (23) и язвы (75), рецидив геморрагии возник у 23 (23,5%). После прошивания кровоточащей язвы летальность составила 26,7% (из 75 оперированных умерли 20). О высокой летальности (до 50%) после прошивания кровоточащей язвы свидетельствуют также данные других авторов [10, 26]. Обращает на себя внимание заметное снижение частоты летальных исходов после резекции желудка по сравнению с таковой после органосохраняющих операций. Так, из 268 больных, которым была произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-II, умерли 19 (7,1%). В группе больных, оперированных по неотложным показаниям, летальность после резекции желудка составила 9,8% (из 61 больных умерли 6).

Анализ собственных клинических наблюдений свидетельствует о том, что риск радикальных операций у больных с ОЯГДК преувеличен, поскольку, по нашим данным, летальность после резекции желудка, выполненной на высоте кровотечения, более чем в 2 раза меньше, чем после паллиативных операций. Следовательно, активная хирургическая тактика позволила снизить послеоперационную летальность с 12,2 до 9,8, общую летальность с 9,7 до 8%. Применение активной контрольно-динамической диагностической и лечебной эндоскопии дало нам возможность стабилизировать частоту рецидивов кровотечения после его временной остановки за последние 5 лет в пределах 20-20,9%.

Таким образом, из 476 обследованных пациентов оперативное вмешательство произведено 367. Хирургическая активность составила 77,1%. Неотложные операции выполнены 160 (43,6%) больным, в том числе экстренные - 64 (17,4%), срочные - 96 (26,2%). Ранние плановые операции произведены 207 (56,4%) больным. После неотложных операций умерли 26 (16,2%) больных, после плановых - 13 (6,2%) больных. Послеоперационная летальность составила 10,6% (из 367 больных умерли 39). 2 (0,4%) больных умерли без операции. Общая летальность составила 8,6% (из 476 больных умер 41). Анализ послеоперационной летальности в зависимости от сроков выполнения хирургических вмешательств и возраста умерших показал, что в группе больных, оперированных в неотложном порядке, лица старше 60 лет составили 65,4% (т.е. 17 из 26 умерших). Таким образом, расширение показаний к неотложным операциям, основанное на клинико-эндоскопической оценке состояния локального гемостаза в динамике и прогностических критериях риска рецидива кровотечения, позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. Активная хирургическая тактика, выбор оптимального срока, объема и метода оперативного вмешательства таких больных должны носить индивидуально-дифференцированный характер с учетом конкретной клинической ситуации, локализации язвы, тяжести кровопотери и степени нарушения в системе гомеостаза, а также состояния больного. При выполнении неотложных операций у больных с желудочной локализацией язвы при прочих равных условиях следует отдавать предпочтение резекции 2/3 желудка по Бильрот-II как операции, патогенетически более обоснованной, дающей низкую послеоперационную летальность.

Комментарий редколлегии

В современной неотложной хирургии язвенные гастродуоденальные кровотечения являются одной из причин высокой летальности, которая достигает 5-14%, а при рецидиве кровотечения в процессе лечения возрастает до 30-40%. Это отражает не только сложность заболевания, но и несовершенство диагностики, прогнозирования и лечения.

В статье проф. С.А. Алиева и соавт. обобщен внушительный опыт хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений почти за 40-летний период. Авторы делают акцент на изменении тактического подхода в лечении таких больных от активно-выжидательной и активной тактики к наиболее распространенной на сегодняшний день активно-дифференцированной тактике при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Она сочетает активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству.

При сравнении показателей летальности в группе пациентов, проходивших лечение в рамках активно-выжидательной тактики, с результатами лечения в группе больных, в которой использован активно-дифференцированный подход, выявлено, что послеоперационная летальность (12,2%) и общая летальность (9,7%) в 1-й группе несколько выше, чем во 2-й, - 9,8 и 8% соответственно. Однако трудно считать убедительным такое сравнение. Возможности диагностики, консервативного гемостаза и медикаментозного лечения в 70-х и 90-х годах принципиально несопоставимы. Современные возможности лечебной эндоскопии в сочетании с противоязвенной терапией ингибиторами протонной помпы сейчас можно рассматривать как реальную альтернативу хирургическому лечению острых язвенных кровотечений. В частности, огромный и последовательный опыт клиники, руководимой Ю.М. Панцыревым, показывает, что сочетание современной методики противоязвенной терапии ингибиторами протонной помпы с активной лечебной динамической эндоскопией позволяет избежать экстренного и срочного оперативного вмешательства у 99-100% пациентов. Такую же позицию занимают и наши зарубежные коллеги.

И все же наибольшее недоумение вызывает упорное стремление авторов рассматривать резекцию желудка в качестве оптимального решения проблемы язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хотя статью предвосхищает эпиграф великого П.А. Герцена, вряд ли он здесь уместен. Именно в ургентной желудочной хирургии при наличии грубых периульцерозных изменений мы видим наибольшее число опасных для жизни осложнений и именно при резекции желудка. К сожалению, в неотложных ситуациях решение вынуждены принимать хирурги разного уровня подготовки, а исход операции определяется также рядом условий конкретного стационара.

Наконец, в принятии решения о выборе метода операции мы не можем игнорировать колоссальный опыт ведущих хирургических школ, которые в последние десятилетия обоснованно заняли позицию максимального ограничения резекций желудка, которые несут в себе риски развития не только ближайших, но поздних тяжелых осложнений. Во всем мире предпочтение отдается органосохраняющим (ваготомия с пилоропластикой) и органощадящим (ваготомия с антрумэктомией) операциям.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail