В кардиохирургии восходящая аорта используется не только для доступа к аортальному клапану, но и для канюляции артериальной магистрали аппарата искусственного кровообращения (АИК), установки кардиоплегической канюли и иглы аспиратора для удаления остаточного воздуха. Каждая из этих манипуляций является потенциальным источником кровотечения в периоперационном периоде, при этом интенсивность кровотечения может быть различной. Незначительное подтекание крови из восходящей аорты, сохраняющееся после нейтрализации гепарина, может доставить хирургу массу проблем при его остановке. При этом требуются дополнительные мероприятия по герметизации шва аорты и/или мест ее канюляции. Для наиболее адекватной характеристики данной ситуации представляется логичным использовать термин «негерметичность» восходящей аорты. Как показывает опыт, наиболее часто негерметичность восходящей аорты встречается после операций на аортальном клапане, что обусловлено выполнением аортотомии и последующим наложением швов на исходно дегенеративно-изменененную аортальную стенку на фоне длительно существующего порока.

В доступной отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось данных о частоте негерметичности восходящей аорты после операций на аортальном клапане. Вместе с тем практический опыт и некоторые публикации показывают насущность этой проблемы, что обусловливает необходимость поиска методов герметизации аорты, остановки кровотечения и профилактики рецидива. Одним из таковых является укрытие зон канюляции и/или шва аорты лоскутами из ауто- или ксеноперикарда [2, 3, 5]. Применение в таких ситуациях аутоперикарда вполне оправдано, учитывая его доступность, а также пластичность и прочность, доказанные опытом использования при пластике стенки восходящей аорты [4]. Ксеноперикард не уступает по прочности и пластичности аутоперикарду, но не всегда доступен, в том числе и в связи с необходимостью отмывания от глютарового альдегида, на что в экстренной ситуации может не быть времени.

Целью настоящей работы было изучение клинической эффективности метода укрепления кровоточащих зон перикардиальными лоскутами и оптимизация хирургического гемостаза при негерметичности восходящей аорты после протезирования аортального клапана.

На предмет развития негерметичности восходящей аорты проанализированы истории болезни 244 пациентов с аортальным пороком сердца, оперированных в двух клиниках (РНЦХ РАМН и ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко) разными хирургами за период с 1980 по 2009 г. У 204 больных был изолированный аортальный порок, у 40 - сочетанный. Возраст колебался от 25 до 69 лет (средний возраст 49,5±11,4 года). Среди них мужчин было 206 (84,4%), женщин - 38 (15,6%). Этиологией порока у 132 (54,1%) больных явился ревматизм, у 36 (14,7%) - атеросклероз, у 38 (15,6%) - двустворчатый аортальный клапан, у 38 (15,6%) - инфекционный эндокардит. У 110 (45%) пациентов диагностирован «чистый» и/или преобладающий стеноз аортального клапана, у 134 (55%) - «чистая» и/или преобладающая недостаточность. Клиническая давность заболевания колебалась от 1 года до 60 лет (в среднем 9±12 лет), медиана составила 5 лет. Кальциноз аортального клапана был выявлен у 142 (58,2%) больных: I, II и III степень кальциноза установлена у 10, 34 и 98 больных соответственно. Незначительный кальциноз восходящей аорты, определяемый при эхокардиографии по небольшим вкраплениям кальция в ее стенке, отмечен у 96 (39%) больных, выраженный, определяемый макроскопически во время операции, - у 4 (1,6%). Истончение стенки восходящей аорты менее чем до 2 мм наблюдалось у 31 (12,7%) больного, увеличение диаметра свыше 4 см - у 78 (32%) больных.

Всем больным операции выполнялись из срединного трансстернального доступа в условиях искусственного кровообращения (ИК) и холодовой кардиоплегии (среднее время ИК 132±38,4 мин, ишемии миокарда 98,1±22,7 мин). Для подключения артериальной магистрали АИК канюлировали восходящую аорту в центре двух кисетных швов, наложенных на адвентицию, а при ее крайнем истончении - с захватом средней оболочки. В 14 наблюдениях также использовали канюлю для антеградной кардиоплегии и в 57 - иглу-аспиратор для удаления воздуха после окончания основного этапа. Доступ к аортальному клапану преимущественно осуществляли через косопоперечную аортотомию на 5-10 мм выше жировой складки правого желудочка без предварительного иссечения адвентиции. При наличии выраженного постстенотического расширения восходящей аорты выполняли продольную аортотомию с последующей резекцией части стенки аорты с целью уменьшения ее диаметра. Аорту ушивали двухрядным швом нитью пролен 4/0. Первый ряд швов, как правило, был П-образный, второй - всегда обвивной (рис. 1).

Негерметичность восходящей аорты в постперфузионном периоде с кровотечением различной степени интенсивности отмечена у 50 (20,5%) больных.

У 31 больного источником кровотечения явилась линия шва аорты, у 11 - дефект стенки в месте установки аортальной канюли, у 4 - в месте нахождения кардиоплегической канюли или иглы-аспиратора, у 2 - дефект стенки восходящей аорты выше шва, у 1 - в зоне правого коронарного синуса и у 1 - в области устья правой коронарной артерии. У этого больного при ушивании парапротезной фистулы в зоне правого коронарного синуса произошел отрыв устья правой коронарной артерии от аорты. Было выполнено аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии, дефект в стенке аорты ушит. Однако произошло частичное прорезывание швов и развилось кровотечение из корня аорты, остановленное подшиванием ксеноперикардиальной заплаты к аорте, легочному стволу и выходному тракту правого желудочка.

Из 50 больных, у которых отмечалась негерметичность швов аорты, у 16 (32%) гемостаз был достигнут одно- или двукратным дополнительным прошиванием, у 34 (68%) больных негерметичность сохранялась, что требовало дальнейшего хирургического гемостаза. Дополнительное прошивание осуществлялось кисетными или П-образными швами на тефлоновых прокладках в зависимости от локализации. В соответствии с избранной хирургической тактикой больные с сохраняющейся негерметичностью аорты были ретроспективно разделены на 2 группы: в 1-й (n=16) гемостаз осуществляли с помощью различных вариантов швов с прокладками и без таковых, во 2-й (n=18) применяли укрепление этих зон ксено- и/или аутоперикардиальными лоскутами. Лоскуты фиксировали эпиаортально с помощью непрерывного адвентициального шва нитью пролен 4-5/0 таким образом, чтобы лоскут был в максимально натянутом состоянии. Фиксированный подобным образом перикардиальный лоскут фактически моделирует адвентицию; учитывая данное обстоятельство, мы назвали этот технический прием адвентопластикой (рис. 2 и 3).

У 14 пациентов был использован ксеноперикард, у 4 - аутоперикард. Выбор пластического материала определялся исключительно по предпочтению оперирующего хирурга. Адвентопластику выполняли при сохраняющейся негерметичности после наложения двух дополнительных швов и при отсутствии массивного струйного кровотечения, которое предварительно останавливали прошиванием.

Исследованы результаты хирургического лечения в этих двух группах, которые были сопоставимы по полу, возрасту, характеру основного и сопутствующих заболеваний, виду выполненных вмешательств и состоянию аорты.

В 1-й группе без повторного пережатия аорты гемостаза удалось добиться только у 4 (25%) больных с негерметичностью аорты, причем у 2 вследствие многократного прошивания была втянута в швы правая коронарная артерия, что привело к развитию острой ишемии правого желудочка и задней стенки левого, потребовавшей экстренного аортокоронарного шунтирования. Несмотря на это, одна из этих больных умерла вследствие интраоперационного инфаркта. У 12 пациентов наложение дополнительных швов стало причиной усиления темпа кровотечения, что потребовало повторного пережатия аорты и кардиоплегии. В 2 из этих наблюдений выполнено ушивание разрыва стенки аорты изнутри, в 8 - замещение участка стенки аорты ксеноперикардом или синтетической заплатой, в 2 - супракоронарное протезирование восходящей аорты дакроновым протезом. Однако, несмотря на выполненные вмешательства, в 4 наблюдениях была констатирована смерть на операционном столе на фоне неконтролируемого кровотечения из аорты и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Таким образом, в 1-й группе летальность составила 31,2%. В 4 наблюдениях ее причиной явилось массивное кровотечение из восходящей аорты, в 1 - острый инфаркт миокарда правого и левого желудочков вследствие повреждения устья правой коронарной артерии, которое возникло в процессе наложения гемостатических швов на аорту, т.е. инициирующим моментом, повлекшим за собой летальный исход, явилась негерметичность восходящей аорты.

В 1-й группе выполнена 1 (6,2%) рестернотомия по поводу кровотечения, источником которого явилось место стояния в аорте кардиоплегической канюли. У 2 больных развилась сердечная и дыхательная недостаточность, механизмом последней было нарушение оксигенирующей функции легких. Она, по-видимому, была обусловлена острым повреждением легких на фоне длительного искусственного кровообращения, активации системного воспалительного ответа, большой кровопотери и использования аллогемотрансфузий. Данные о госпитальной летальности и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 1.

Во 2-й группе фиксация перикардиального лоскута во всех наблюдениях позволила добиться стабильного гемостаза. Подтекание крови прекращалось в момент затягивания и завязывания нити, фиксирующей заплату. Прорезывания швов, фиксирующих ауто- или ксеноперикардиальный лоскут, во время операции не отмечено. После фиксации лоскута наложения дополнительных швов не требовалось. Герметизация при адвентопластике обусловливается как тампонирующим эффектом перикардиального лоскута, так и снижением натяжения на ранее наложенных швах за счет его распределения на швы, фиксирующие лоскут, для чего он должен быть в максимально натянутом состоянии. Вторым ключевым моментом является поверхностное наложение швов. Захватывать надо только адвентицию, а в случае ее крайнего истончения - частично средний слой стенки аорты. Недопустимо наложение сквозных швов, которые могут привести к прорезыванию стенки аорты и усилению кровотечения. Фундаментальной основой адвентопластики являются свойства самой адвентиции, которая играет большую роль в механической прочности сосуда, на что указывал еще Н.И. Пирогов [1], считая, что адвентиция так же важна для сосуда, как надкостница для кости. У больных с аортальным пороком и постстенотическим расширением восходящей аорты имеются дегенеративные изменения аортальной стенки, истончение, в том числе и адвентиции, которая, как мы уже отметили, играет важнейшую роль в прочности швов. Герметичность кисетных швов в зонах канюляции аорты особенно зависит от адвентиции, ее дегенеративные изменения, безусловно, увеличивают риск их несостоятельности. Различий в результатах использования ауто- и ксеноперикарда мы не отметили. И тот, и другой одинаково успешно позволяют добиться гемостаза. Ксеноперикард благодаря упругоэластическим свойствам более удобен при фиксации лоскута, аутоперикард в экстренной ситуации, каковой является кровотечение, всегда более доступен. Принятие решения о выборе материала зависит от предпочтений оперирующего хирурга.

Выполнение адвентопластики не привело к существенному увеличению продолжительности операции, а в повторном пережатии аорты с кардиоплегической остановкой сердца не было необходимости ни в одном наблюдении. В 1-е сутки послеоперационного периода одному больному была выполнена рестернотомия по поводу кровотечения. Его причиной явилось частичное прорезывание шва, фиксирующего ксеноперикардиальный лоскут на области шва аорты вследствие выраженного истончения адвентиции. Герметизация была достигнута дополнительной фиксацией лоскута непрерывным швом с частичным захватом средней оболочки аортальной стенки. Рецидива кровотечения не было. В остальном у этого пациента и у других больных 2-й группы послеоперационный период протекал без осложнений. Летальных исходов не было.

Сравнение групп выявило достоверные различия по ряду параметров, представленных в табл. 2.

Во 2-й группе гемотрансфузии потребовались 8 (44%) больным. При этом эритроцитная масса использовалась только у 4 пациентов, что составило 22% общего количества больных в группе. Средний объем трансфузий СЗП составил 1637,5±564,8 мл в 1-й группе и 887,5±511,1 мл во 2-й (р<0,05), эритроцитной массы - 620,00±452,6 и 420,00±87,2 мл соответственно (р>0,05).

Оценивая в динамике частоту развития негерметичности аорты, мы отметили, что наиболее часто она встречалась у пациентов, оперированных в 80-е годы. В последующие годы наблюдалось значительное снижение ее частоты. Еще раз следует отметить, что оперирующих хирургов было несколько и все они сталкивались с данной проблемой с приблизительно одинаковой частотой.

Таким образом, совершенствование хирургической техники и шовных материалов позволило снизить напряженность проблемы негерметичности швов восходящего отдела аорты, но не решило ее полностью. Метод адвентопластики с помощью ауто- или ксеноперикарда эффективен для достижения герметизации шва аорты и мест ее канюляции. Своевременное принятие решения о выполнении адвентопластики позволяет избежать наложения дополнительных швов, которые нередко приводят к прорезыванию тканей и усилению кровотечения. В таких ситуациях часто возникает необходимость в повторном пережатии аорты, кардиоплегической остановке сердца и осуществлении гемостаза в условиях ишемии миокарда. При этом в большинстве наблюдений приходится прибегать к замещению участка стенки аорты заплатой или протезированию восходящей аорты, что сопровождается высокой летальностью. Как показало наше исследование, при использовании адвентопластики ни в одном наблюдении не потребовалось повторного пережатия аорты, при стандартной методике гемостаза оно было выполнено в 12 (75%) наблюдениях. Кроме того, наложение большого количества дополнительных швов, в том числе на прокладках, может приводить к деформации аорты и даже ее стенозированию, а также попаданию в швы устья правой коронарной артерии. Использование адвентопластики позволяет избежать данных осложнений, а также снизить объем периоперационной кровопотери, продолжительность искусственной вентиляции легких, частоту использования аллогемотрансфузий и летальность.