Прогнозирование изменений прочности длинных трубчатых костей в хирургии хронического остеомиелита

Остеомиелит - воспалительный процесс костной ткани, который характеризуется ее деструктивными изменениями. Наряду с процессами разрушения костной ткани идет и костеобразование. Все это в совокупности приводит к существенным изменениям структуры костной ткани. Остеомиелитические процессы, нарушая и изменяя структуру кости, приводят к снижению ее функциональной способности. Нередко возникает угроза патологических переломов при небольшой механической нагрузке [1, 2, 5, 8].

Функциональные и прочностные характеристики костей в значительной степени определяются их минеральной плотностью. По определению комиссии ВОЗ в 1993 г., «…снижение минеральной массы кости сопровождается нарушением микроархитектоники костной ткани, снижением ее прочности и повышением вследствие этого риска переломов» [6, 10].

В клинической практике в настоящее время прочность костной ткани, а значит и риск возникновения переломов оцениваются по ее минеральной насыщенности. Наиболее достоверным неинвазивным методом исследования минеральной плотности кости (МПК) считается двуэнергетическая рентгеновская денситометрия [3, 11].

Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является «золотым стандартом» в диагностике заболеваний, связанных с потерей костной массы и нарушением минерализации костей [7, 12].

Таким образом, зная МПК, мы можем косвенно судить о прочности кости и ее функциональной пригодности [4, 9]. Все это и определило цель нашего исследования - изучение влияния патологического процесса и хирургического вмешательства на минеральную плотность костной ткани у больных хроническим остеомиелитом длинных костей. Задачи нашего исследования включают оценку МПК в очаге остеомиелита методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, а также изменений плотности кости в раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства.

В ходе исследования мы с помощью метода двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Prodigy Vision компании GE LUNAR определяли минеральную плотность костной ткани в очаге хронического остеомиелита по сравнению с аналогичным участком здоровой стороны. Пациентам, у которых имелось эндостальное поражение длинных костей, производилось оперативное вмешательство, которое заключалось в нанесении овальных окончатых трепанационных отверстий шириной до 10 мм и длиной, соответствующей протяженности патологического процесса, с последующей остеонекрэктомией. В раннем послеоперационном периоде измерение МПК в сегменте кости, подвергнутом оперативному вмешательству, повторялось.

В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 54 пациентов, поступивших в отделение гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд» по поводу хронического остеомиелита длинных костей в период с 2007 по 2009 г.

Возраст больных варьировал от 16 до 80 лет. В основном это были лица трудоспособного возраста от 18 до 60 лет - 43 (79,6%). Преобладали мужчины - 40 (74,1%).

У большинства больных (48, или 88,9%) давность заболевания составляла более 1 года (в среднем 7,4 года). Течение заболевания характеризовалось повторными рецидивами с неоднократными безуспешными оперативными вмешательствами. 26 (48,1%) больных госпитализированы по поводу гематогенного остеомиелита. У всех пациентов имелась клиническая и рентгенологическая картина хронического процесса после перенесенного ранее острого гематогенного остеомиелита.

У 25 (46,3%) больных отмечались последствия тяжелых травм конечностей, которые осложнились развитием остеомиелита. У 3 (5,6%) пациентов хронический остеомиелит развился после оперативного лечения переломов длинных костей.

В большинстве наблюдений - 48 (87,3%) - очаг поражения находился в длинных костях нижних конечностей: в 21 (38,2%) отмечалось поражение бедренной кости и в 27 (49,1%) - большеберцовой кости. У 7 (12,7%) больных были поражены верхние конечности: у 2 (3,6%) - лучевая кость и у 5 (9,1%) - плечевая кость.

С гнойными свищами различной длительности существования были госпитализированы 22 (40,7%) пациента.

Большинство обследованных больных - 49 (90,7%) - были оперированы. В 10 (18,5%) наблюдениях в экстренном порядке произведено вскрытие параоссальной флегмоны. 22 (40,7%) пациентам после дообследования и предоперационной подготовки были выполнены трепанация кости и остеонекрсеквестрэктомия. 17 (31,5%) поступившим больным были произведены другие операции (наружный остеосинтез по поводу укорочения конечности, резекция участка диафиза, ампутация конечности, пластическое закрытие раны и пр.). У 5 (9,1%) пациентов по разным причинам лечение ограничивалось консервативными мероприятиями.

Во всех наблюдениях в начале госпитализации производили денситометрию в стандартных точках (позвоночник, тазобедренные суставы) на предмет выявления системной остеопении и остеопороза. При наличии остеопении или остеопороза пациента исключали из исследования. Затем определяли минеральную плотность костной ткани в очаге поражения и на аналогичном фрагменте кости здоровой конечности (рис. 1).

Таким образом, в настоящее исследование были включены 54 пациента. У 50 (92,6%) из них МПК в остеомиелитическом очаге оказалась на 38,1±13,4% (p<0,05) выше, чем на аналогичном участке здоровой стороны, и лишь у 4 (7,4%) - на 11,8±6,2% (p>0,05) ниже здорового участка с другой стороны (рис. 3).

Необходимо отметить, что у 1 из 4 пациентов, у которых МПК в остеомиелитическом очаге была ниже, чем в здоровом симметричном фрагменте, в раннем послеоперационном периоде после выполнения трепанации кости с остеонекрсеквестрэктомией произошел патологический перелом.

Кроме этого пациента, оперативное лечение (трепанация кости, остеонекрсеквестрэктомия) было выполнено еще 21, у которых МПК в патологическом очаге была в среднем на 41,2±9,3% больше, чем в аналогичном сегменте здоровой стороны. В раннем послеоперационном периоде после заживления раны у этих больных вновь было произведено измерение МПК и выявлено, что у 18 из них даже после оперативного лечения в изученных участках длинных костей она оставалась в среднем на 29,5±7,8% (p<0,05) больше, чем в симметричной зоне (рис. 4).

Таким образом, у большинства больных хроническим остеомиелитом длинных костей минеральная плотность кости, а следовательно, и прочность кости в патологическом очаге выше, чем на аналогичном участке здоровой стороны. В результате оперативного лечения минеральная плотность кости уменьшается незначительно, оставаясь в целом выше, чем в симметричном участке здоровой конечности. Это свидетельствует о том, что нет необходимости в часто применяющейся длительной, многомесячной иммобилизации оперированной конечности, нередко сопровождающейся из-за этого нарушением ее функциональной пригодности. Снижение уровня минеральной плотности костной ткани в остеомиелитическом очаге свидетельствует о серьезных структурно-функциональных дефектах кости и высокой вероятности возникновения патологического перелома. Кроме того, полученные результаты позволяют выявить группу больных с повышенным риском возникновения патологических переломов.