Комбинированное хирургическое лечение хронического колопроктогенного колостаза у больных с долихоколон

Распространенность хронического запора чрезвычайно велика, в промышленно развитых странах запорами страдают до 30-40% взрослого трудоспособного населения [1, 5]. Патогенез хронического запора разнообразен, одной из причин замедленного продвижения содержимого по толстой кишке является существенное удлинение этой кишки или ее отделов (долихоколон). Сложной ситуацией является сочетание долихоколон и нарушения функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна с развитием запора как кологенного, так и проктогенного генеза.

На сегодняшний день ни один из предложенных методов консервативного и хирургического лечения хронических колопроктогенных запоров у больных с долихоколон не обладает стопроцентной эффективностью. По данным многих авторов [3, 5], частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств составляет 27,3-45,9%.

Известен способ ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии, применяемый при выпадении прямой кишки с устранением прямокишечно-маточного кармана брюшины у женщин или прямокишечно-пузырного кармана у мужчин [4]. Наиболее близким аналогом является резекция удлиненных нефункционирующих левых отделов толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) в сочетании с операцией Кюммеля, предложенная Г.И. Воробьевым и соавт. [2]. Последний метод тем не менее не может гарантировать восстановление перистальтики оставшейся удлиненной и атоничной поперечной ободочной кишки и правой половины толстой кишки, а значит, может не обеспечить устранение хронических колопроктогенных запоров.

Нами предложен и использован в 3 наблюдениях способ одномоментного комбинированного хирургического лечения хронических колопроктогенных запоров путем выполнения ректопексии по Кюммелю-Зеренину в сочетании с тотальной колэктомией^[1]. Показанием к колэктомии считаем хронический колостаз на фоне долихоколон с замедлением транзита толстокишечного содержимого свыше 96 ч, мегаректум и указания в анамнезе на длительное и неэффективное консервативное лечение или ранее выполненную нерезультативную резекцию толстой кишки.

Способ осуществляется следующим образом (см. рисунок).

С использованием предложенного способа оперированы 3 больных с хорошими непосредственным и отдаленным результатами. В качестве иллюстрации приводим клинические наблюдения.

Больная М., 37 лет, поступила 17.12.01 с жалобами на хронический запор. Больная отмечала самостоятельный стул 1 раз в 5-6 дней с отделением при дефекации малого количества кала большой плотности, фрагментированного (по типу овечьего), травмирующего область заднего прохода, отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации, наличие чувства задержки содержимого в прямой кишке при натуживании. Больная длительно и регулярно принимала слабительные препараты и ранее была оперирована. В 2000 г. ей была выполнена задняя кольпорафия, леваторопластика по поводу ректоцеле, в 2001 г. - левосторонняя гемиколэктомия по поводу долихоколон, хронического кологенного запора. Эти операции облегчения не принесли.

При пальцевом ректальном исследовании тонус сфинктеров в норме. При ректороманоскопии определяются признаки внутреннего пролапса прямой кишки. При ирригоскопии выявлены правосторонний долихоколон, трансверзоптоз, гипомоторная дистония оставшейся части толстой кишки, мегацекум, недостаточность илеоцекального клапана. Показанием к повторному вмешательству явились функциональная кишечная непроходимость, внутренний пролапс прямой кишки, а также хронический колопроктогенный колостаз.

22.12 больная была оперирована с использованием описанного выше способа. При ревизии слепая и восходящая ободочная кишки значительно расширены, в области печеночного угла толстая кишка образует дополнительную петлю. Поперечная ободочная кишка значительно удлинена, провисает в малый таз. Прямокишечно-маточный карман брюшины глубокий, провисает вглубь маточно-прямокишечного пространства вместе с частично инвагинированными стенками прямой кишки. Матка опущена с загибом кпереди. Выполнены ректопексия по Кюммелю-Зеренину, ушивание прямокишечно-маточного кармана брюшины, тотальная колэктомия, илеоректостомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция кишечника восстановилась на 3-и сутки. Больная выписана 14.01.02 в удовлетворительном состоянии, при выписке стул 4 раза в сутки, полуоформленный. Обследована в сроки от 1 мес до 6 лет после операции, полуоформленный стул в первые 3 мес наблюдался 3-4 раза в сутки, к 6 мес и в последующие годы после операции - 2 раза в сутки, регулярный (утром и вечером). Результат операции признан хорошим.

Больная М., 33 лет, поступила в клинику 19.10.09 с жалобами на редкий стул (менее 3 дефекаций в неделю), малое количество кала по типу овечьего, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника, чувство блокировки содержимого в прямой кишке, необходимость в сильных потугах при дефекации. Указанные выше жалобы отмечает с детства, длительное лечение слабительными препаратами и клизмами эффекта не принесло. Стандартное обследование (ирригоскопия, сфинктероманометрия, дефекосфинктероманометрия, анопроктометрия) подтвердило колопроктогенный характер запора у больной с долихоколон и внутренним пролапсом прямой кишки. Выявлен сопутствующий эндометриоз яичников.

03.11 выполнена ректопексия по Кюммелю-Зеренину, тотальная колэктомия, илеоректостомия, резекция яичников. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана 14.11. При обследовании через 1 мес ее состояние удовлетворительное, жалоб нет, стул 2 раза в сутки, полуоформленный. При обследовании через 3 мес после операции состояние удовлетворительное, жалоб нет, стул 2 раза в сутки, полуоформленный. Результат операции признан хорошим.

Таким образом, эффективность предлагаемой операции обеспечивается: 1) устранением неперистальтирующей удлиненной и атоничной толстой кишки за счет ее тотальной резекции, обеспечением свободного пассажа полужидкого содержимого подвздошной кишки через илеоректоанастомоз в прямую кишку, что исключает возможность возникновения запора, но обеспечивает регулярный мягкий или полужидкий стул; 2) устранением патологической подслизисто-слизистой складки в просвете прямой кишки (внутреннего пролапса или внутренней инвагинации) путем ее перемещения из полости малого таза в проксимальном направлении для профилактики рецидива аноректальной непроходимости; 3) устранением глубокого прямокишечно-маточного (прямокишечно-пузырного) кармана брюшины для профилактики рецидива опущения и выпадения прямой кишки и задержки пассажа содержимого по ней.