Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Джавадов Э.А.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Курбанов Ф.С.

Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва, Россия

Комбинированное хирургическое лечение хронического колопроктогенного колостаза у больных с долихоколон

Авторы:

Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11): 53‑55

Просмотров: 211

Загрузок: 0

Как цитировать:

Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С. Комбинированное хирургическое лечение хронического колопроктогенного колостаза у больных с долихоколон. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11):53‑55.
Dzhavadov ÉA, Kurbanov FS. Surgical treatment of chronic colostasis in patients with dolychocolon. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(11):53‑55. (In Russ.).

?>

Введение

Распространенность хронического запора чрезвычайно велика, в промышленно развитых странах запорами страдают до 30-40% взрослого трудоспособного населения [1, 5]. Патогенез хронического запора разнообразен, одной из причин замедленного продвижения содержимого по толстой кишке является существенное удлинение этой кишки или ее отделов (долихоколон). Сложной ситуацией является сочетание долихоколон и нарушения функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна с развитием запора как кологенного, так и проктогенного генеза.

На сегодняшний день ни один из предложенных методов консервативного и хирургического лечения хронических колопроктогенных запоров у больных с долихоколон не обладает стопроцентной эффективностью. По данным многих авторов [3, 5], частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств составляет 27,3-45,9%.

Известен способ ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии, применяемый при выпадении прямой кишки с устранением прямокишечно-маточного кармана брюшины у женщин или прямокишечно-пузырного кармана у мужчин [4]. Наиболее близким аналогом является резекция удлиненных нефункционирующих левых отделов толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) в сочетании с операцией Кюммеля, предложенная Г.И. Воробьевым и соавт. [2]. Последний метод тем не менее не может гарантировать восстановление перистальтики оставшейся удлиненной и атоничной поперечной ободочной кишки и правой половины толстой кишки, а значит, может не обеспечить устранение хронических колопроктогенных запоров.

Материал и методы

Нами предложен и использован в 3 наблюдениях способ одномоментного комбинированного хирургического лечения хронических колопроктогенных запоров путем выполнения ректопексии по Кюммелю-Зеренину в сочетании с тотальной колэктомией[1]. Показанием к колэктомии считаем хронический колостаз на фоне долихоколон с замедлением транзита толстокишечного содержимого свыше 96 ч, мегаректум и указания в анамнезе на длительное и неэффективное консервативное лечение или ранее выполненную нерезультативную резекцию толстой кишки.

Способ осуществляется следующим образом (см. рисунок).

Рисунок 1. Этапы комбинированного вмешательства. а - подшивание вытянутой в проксимальном направлении прямой кишки к надкостнице передней поверхности крестца и V поясничного позвонка; б - подшивание правого края рассеченной париетальной брюшины поверх швов, фиксирующих прямую кишку к крестцу и V поясничному позвонку; в - ушивание излишне глубокого маточно-прямокишечного кармана брюшины двумя кисетными швами; г - илеоректоанастомоз бок в бок (1 - V поясничный позвонок, 2 - крестец, 3 - сигмовидная кишка, 4 - прямая кишка, 5 - левый край рассеченной брюшины, 6 - правый край рассеченной брюшины, 7 - анальный канал, 8 - матка, 9 - маточно-прямокишечный карман брюшины, 10 - подвздошная кишка, 11 - илеоректоанастомоз).
После выполнения срединной лапаротомии и ревизии органов брюшной полости продольно рассекают брюшину по переходной складке по правому краю прямой кишки от крестцового мыса (промонтория) по направлению книзу до тазового дна. Тупо раздвигают париетальную брюшину и подбрюшинную клетчатку, обнажая передние поверхности V поясничного позвонка, крестца и копчика. Потягиванием за сигмовидную (и соответственно прямую) кишку в проксимальном направлении выправляют излишне глубокий прямокишечно-пузырный или прямокишечно-маточный карман брюшины и выводят прямую кишку из полости малого таза как можно выше. В таком положении прямую кишку по ее правому боковому краю подшивают четырьмя узловыми швами к передней продольной связке позвоночника в области тела V поясничного позвонка, надкостнице промонтория и верхней и средней третям крестца. В эти швы захватывают также внутренний (левый) край рассеченной париетальной брюшины. Нити швов затягивают и завязывают узлы начиная с самого нижнего шва. Свободный правый (латеральный) край рассеченной париетальной брюшины подшивают к правой переднебоковой поверхности прямой кишки, что обеспечивает ее дополнительную фиксацию в оптимальном положении. Двумя кисетными швами с захватом крестцово-маточных связок и задней поверхности матки (у женщин), париетальной брюшины на передней поверхности прямой кишки (у мужчин) ушивают избыточно глубокий прямокишечно-маточный (прямокишечно-пузырный) карман брюшины. Сначала накладывают кисетный шов на наиболее глубокую часть брюшинного кармана в области его дна. На 4 см выше (проксимальнее) этого шва накладывают второй кисетный шов, тем самым полностью закрывая прямокишечно-маточный (прямокишечно-пузырный) брюшинный карман. Затем мобилизуют всю толстую кишку, начиная с терминального отдела подвздошной и слепой кишки и заканчивая ректосигмоидным отделом. Подвздошную кишку пересекают с помощью сшивающего аппарата на 10 см проксимальнее илеоцекального угла. На уровне ректосигмоидного отдела толстую кишку пересекают после ушивания сшивающим аппаратом, таким образом выполняя колэктомию. Скрепочные швы перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами, накладывают двухрядный изоперистальтический илеоректоанастомоз.

Результаты

С использованием предложенного способа оперированы 3 больных с хорошими непосредственным и отдаленным результатами. В качестве иллюстрации приводим клинические наблюдения.

Больная М., 37 лет, поступила 17.12.01 с жалобами на хронический запор. Больная отмечала самостоятельный стул 1 раз в 5-6 дней с отделением при дефекации малого количества кала большой плотности, фрагментированного (по типу овечьего), травмирующего область заднего прохода, отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации, наличие чувства задержки содержимого в прямой кишке при натуживании. Больная длительно и регулярно принимала слабительные препараты и ранее была оперирована. В 2000 г. ей была выполнена задняя кольпорафия, леваторопластика по поводу ректоцеле, в 2001 г. - левосторонняя гемиколэктомия по поводу долихоколон, хронического кологенного запора. Эти операции облегчения не принесли.

При пальцевом ректальном исследовании тонус сфинктеров в норме. При ректороманоскопии определяются признаки внутреннего пролапса прямой кишки. При ирригоскопии выявлены правосторонний долихоколон, трансверзоптоз, гипомоторная дистония оставшейся части толстой кишки, мегацекум, недостаточность илеоцекального клапана. Показанием к повторному вмешательству явились функциональная кишечная непроходимость, внутренний пролапс прямой кишки, а также хронический колопроктогенный колостаз.

22.12 больная была оперирована с использованием описанного выше способа. При ревизии слепая и восходящая ободочная кишки значительно расширены, в области печеночного угла толстая кишка образует дополнительную петлю. Поперечная ободочная кишка значительно удлинена, провисает в малый таз. Прямокишечно-маточный карман брюшины глубокий, провисает вглубь маточно-прямокишечного пространства вместе с частично инвагинированными стенками прямой кишки. Матка опущена с загибом кпереди. Выполнены ректопексия по Кюммелю-Зеренину, ушивание прямокишечно-маточного кармана брюшины, тотальная колэктомия, илеоректостомия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция кишечника восстановилась на 3-и сутки. Больная выписана 14.01.02 в удовлетворительном состоянии, при выписке стул 4 раза в сутки, полуоформленный. Обследована в сроки от 1 мес до 6 лет после операции, полуоформленный стул в первые 3 мес наблюдался 3-4 раза в сутки, к 6 мес и в последующие годы после операции - 2 раза в сутки, регулярный (утром и вечером). Результат операции признан хорошим.

Больная М., 33 лет, поступила в клинику 19.10.09 с жалобами на редкий стул (менее 3 дефекаций в неделю), малое количество кала по типу овечьего, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника, чувство блокировки содержимого в прямой кишке, необходимость в сильных потугах при дефекации. Указанные выше жалобы отмечает с детства, длительное лечение слабительными препаратами и клизмами эффекта не принесло. Стандартное обследование (ирригоскопия, сфинктероманометрия, дефекосфинктероманометрия, анопроктометрия) подтвердило колопроктогенный характер запора у больной с долихоколон и внутренним пролапсом прямой кишки. Выявлен сопутствующий эндометриоз яичников.

03.11 выполнена ректопексия по Кюммелю-Зеренину, тотальная колэктомия, илеоректостомия, резекция яичников. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана 14.11. При обследовании через 1 мес ее состояние удовлетворительное, жалоб нет, стул 2 раза в сутки, полуоформленный. При обследовании через 3 мес после операции состояние удовлетворительное, жалоб нет, стул 2 раза в сутки, полуоформленный. Результат операции признан хорошим.

Таким образом, эффективность предлагаемой операции обеспечивается: 1) устранением неперистальтирующей удлиненной и атоничной толстой кишки за счет ее тотальной резекции, обеспечением свободного пассажа полужидкого содержимого подвздошной кишки через илеоректоанастомоз в прямую кишку, что исключает возможность возникновения запора, но обеспечивает регулярный мягкий или полужидкий стул; 2) устранением патологической подслизисто-слизистой складки в просвете прямой кишки (внутреннего пролапса или внутренней инвагинации) путем ее перемещения из полости малого таза в проксимальном направлении для профилактики рецидива аноректальной непроходимости; 3) устранением глубокого прямокишечно-маточного (прямокишечно-пузырного) кармана брюшины для профилактики рецидива опущения и выпадения прямой кишки и задержки пассажа содержимого по ней.

[1]Заявка на изобретение №2010108911 «Способ хирургического лечения хронического колопроктогенного запора» с приоритетом от 11.03.10.

Литература

  1. Ачкасов С.И. Аномалии развития и положения толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2003.
  2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л. Клиника и выбор способа лечения внутреннего выпадения прямой кишки (интраректальной инвагинации). Анналы хир 2000; 6: 34.
  3. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М: Медицина 1987; 189.
  4. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М: Медицина 1984; 384.
  5. Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В., Морозова H.Л. Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики. Вестн хир 1990; 7: 113-115.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail