На сегодняшний день «золотым стандартом» в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков (ВЖП) общепризнанна гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Однако, с физиологической точки зрения, оптимальным методом восстановления желчеоттока является использование операций с организацией поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), в идеале - включая большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК). В связи с этим продолжают разрабатываться и изучаться различные способы пластики общего печеночно-желчного протока (ОПЖП). Некоторые авторы используют аллотрансплантаты, в частности различные сосудистые протезы, однако данные исследования проводились в основном в эксперименте [11, 17]. В клинике отдается предпочтение трансплантатам из биологических тканей, таким как аутовена [8, 13], червеобразный отросток [6, 10, 19], сегмент тонкой кишки [16, 18].

Идею использовать для восстановления ВЖП аутотрансплантат из сегмента тонкой кишки на брыжейке с уменьшением диаметра кишечной вставки до размеров ОПЖП предложил В.И. Кочиашвили [2]. Нами данная технология детально разработана и оценена в эксперименте [5, 7] и успешно применяется в клинике.

Проведен анализ результатов лечения 19 больных (9 мужчин и 10 женщин) за период 1991-2008 гг. Возраст больных от 20 до 68 лет.

Показаниями к выполнению восстановительно-реконструктивного вмешательства на ВЖП в 18 наблюдениях послужили посттравматические стриктуры и наружные желчные свищи, явившиеся следствием ятрогенного повреждения ВЖП во время холецистэктомии (16) и возникшие в результате травмы живота (2). У одной больной показанием к пластике ВЖП явилась стриктура общего печеночного протока в исходе лечения гигантской эхинококковой кисты, занимавшей всю правую долю печени.

Проксимальный уровень стриктур по классификации Э.И. Гальперина представлен в табл. 1.

У всех больных имелись высокие стриктуры, причем у большинства на уровне бифуркации и выше. У 1 больного было изолированное повреждение правого долевого протока (Bismuth V), у 3 больных после иссечения всех рубцовых тканей обнаружены отдельно концы правого и левого долевых протоков, у 1 пациента - три протока. На момент реконструктивно-восстановительной операции у всех больных были купированы острые явления механической желтухи и холангита.

Технология пластики ВЖП включала следующие этапы. После лапаротомии разделяли сращения в подпеченочном пространстве, выделяли и готовили к анастомозированию концы желчных протоков. Для выделения протоков в воротах печени в ряде наблюдений прибегали к резекции ткани печени с помощью ультразвукового скальпеля.

Далее выбирали петлю тонкой кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейтца. Учитывая архитектонику сосудов брыжейки соответственно предполагаемым границам пересечения кишки, перевязывали и пересекали сосуды аркад с сохранением магистрального кровоснабжения сегмента тонкой кишки. По выбранным границам пересекали кишку так, чтобы получить изолированный участок длиной 8-10 см. Непрерывность тонкой кишки восстанавливали путем формирования однорядного анастомоза конец в конец. Строго по противобрыжеечному краю выкроенного сегмента тонкой кишки продольно иссекали участок кишечной стенки, оставляя лоскуты шириной 0,5 см от краев брыжейки. Свободные края кишечной стенки сшивали между собой. Таким образом формировали тонкую (внешним диаметром до 1 см) трубочку из кишки на участке брыжейки (рис. 1, а).

Через окно в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки в подпеченочное пространство перемещали подготовленный трансплантат, который укладывали изоперистальтически по отношению к току желчи от ворот печени вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки. Проксимальный анастомоз формировали между общим печеночным протоком и трансплантатом прецизионным однорядным узловым швом, рассасывающимся синтетическим шовным материалом 6/0 узлами наружу. При наличии отдельных концов правого и левого печеночных протоков их медиальные стенки сшивали между собой несколькими узловыми швами узлами наружу, формируя общий конец печеночных протоков.

В тех наблюдениях, в которых для анастомозирования можно было использовать терминальный отрезок общего желчного протока, трансплантат укладывали вдоль гепатодуоденальной связки и формировали анастомоз между дистальным концом трансплантата и концом общего желчного протока с использованием тех же принципов шва (рис. 1, б).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 3 больных в виде жидкостных скоплений и гематом в подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространствах, что было обусловлено разделением обширных плоскостных сращений во время операции. У всех пациентов они были успешно купированы с помощью чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем. Ни в одном наблюдении жидкостные скопления не были связаны с недостаточностью швов анастомозов и трансплантата. Летальных исходов не отмечалось.

Отдаленные результаты лечения оценены в сроки от 1 года до 15 лет (табл. 2).

Рецидив заболевания в виде стриктуры гепатико-трансплантатоанастомоза наблюдался у одной больной, оперированной в 1993 г. Через 7 лет после операции у нее развилась неполная стриктура проксимального анастомоза с частыми приступами холангита. Больная повторно оперирована - иссечена стриктура и реконструирован гепатико-трансплантатоанастомоз. При обследовании через 7 лет после повторной операции жалоб не предъявляет, на основании данных УЗИ и биохимических показателей сыворотки крови отклонений от нормальных значений нет. Неудача в данном наблюдении, вероятно, была связана с техническими погрешностями при наложении анастомоза во время первой операции.

При контрольном обследовании остальных больных в отдаленные сроки биохимические показатели функции печени у всех оставались в пределах нормальных значений и разница между показателями была статистически недостоверной (р>0,05). При ультразвуковом исследовании у всех оперированных удавалось визуализировать трансплантат и в большинстве наблюдений определить зоны анастомозов. У пациентов с дистальным анастомозом между тонкокишечным трансплантатом и ДПК его всегда удавалось визуализировать при выполнении дуоденоскопии. Устье анастомоза располагалось по большой кривизне вертикальной ветви ДПК и было закрыто складками слизистой. При инсуффляции воздуха и расправлении складок четко определялось анастомотическое кольцо. После прохождения перистальтической волны анастомоз раскрывался и из трансплантата поступала небольшая порция желчи.

Для контрастирования и рентгенологического изучения вновь созданных ВЖП выполняли чрескожную чреспеченочную холангиографию, ретроградную холангиографию через БСДК либо через трансплантатодуоденоанастомоз. На рентгенограммах всегда можно было определить зоны анастомозов и трансплантат. Последний в отличие от ровного и гладкого контура желчных и печеночных протоков имел силуэт, характерный для рентгенологической картины контрастированной тонкой кишки. Зоны анастомозов между трансплантатом и желчными протоками определялись по изменению внутреннего контура контрастируемых структур. Во всех наблюдениях они были свободно проходимы для контрастного вещества (рис. 2).

На сегодняшний день общепринятым методом восстановления желчеоттока в кишечник при заболеваниях и повреждениях ВЖП является гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки [1, 3, 15]. Главным критерием успеха реконструктивно-восстановительных операций на ВЖП безусловно является отсутствие развития стриктуры билиодигестивного анастомоза. До недавнего времени из-за сложностей создания последнего все усилия были направлены на то, чтобы он не подвергался выраженному рубцеванию и обеспечивал хороший отток желчи, а создаваемая конструкция надежно предотвращала рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки. Вопрос о приближении схемы желчеотведения к физиологической норме отодвигался на второй план.

По нашему мнению, в последние десятилетия ситуация коренным образом изменилась. Выработаны принципы наложения шва и формирования билиоэнтероанастомоза, которые позволяют максимально снизить риск развития стриктуры соустья у большинства больных (прецизионная техника оперирования, иссечение рубцово-измененных тканей на концах желчных протоков, использование синтетического рассасывающегося тончайшего шовного материала, формирование анастомоза с точным сопоставлением слизисто-подслизистых слоев, использование микрохирургической техники наложения шва) [1, 4]. При возможности в данной конкретной ситуации выдержать все перечисленные выше условия необходимо отдавать предпочтение наиболее физиологически оправданной схеме восстановления желчеоттока.

Ряд авторов предлагают использовать для пластики ВЖП изолированный сегмент тонкой кишки [12, 14, 16]. Однако диаметр тонкой кишки намного превышает диаметр ОПЖП, в связи с чем в трансплантате возможен застой желчи, а также рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки через широкий дуоденоэнтероанастомоз. Для усиления арефлюксных свойств тонкокишечной вставки некоторые авторы предлагают создавать клапанные инвагинационные конструкции как в самом трансплантате, так и в области дуоденоэнтероанастомоза [18]. Решить эту проблему можно за счет уменьшения диаметра кишечного сегмента, сделав его сопоставимым с размерами ВЖП, как это предложил В.И. Кочиашвили [2].

Нами, как и другими исследователями [5, 9], получены хорошие результаты при использовании в эксперименте трубчатого тонкокишечного трансплантата уменьшенного диаметра. Рентгенологическими и манометрическими исследованиями показано, что такой трансплантат обладает активной перистальтикой и способен эффективно противостоять рефлюксу кишечного содержимого [5]. В отличие от простой транспозиции сегмента тонкой кишки, при уменьшении диаметра тонкокишечного трансплантата в нем не происходит длительной задержки содержимого.

Предложенная нами технология сочетает как уже изученные и подтвержденные большим практическим материалом преимущества гепатикоэнтероанастомоза (в плане создания надежного соустья без тенденции к развитию стриктуры), так и наиболее приемлемую с физиологической точки зрения схему организации желчеоттока непосредственно в ДПК.

Таким образом, использование трубчатого тонкокишечного аутотрансплантата для пластического замещения внепеченочных желчных протоков является эффективным способом восстановления желчеоттока непосредственно в двенадцатиперстную кишку при заболеваниях и повреждениях желчевыводящих протоков. Его применение в клинике позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных результатов лечения.