За последние два десятилетия отмечается неуклонный рост числа пострадавших с ранениями, что обусловлено резким ухудшением социально-экономической и криминальной обстановки, алкоголизмом и наркоманией [1]. Проблема приобрела особую актуальность после принятия в 1996 г. Государственной Думой закона РФ «Об оружии», который разрешил приобретение и использование огнестрельного оружия самообороны.

Речь идет о так называемом травматическом оружии (или несмертельном - «less-lethal», по определению иностранных авторов), предназначенном для временного поражения людей и животных с целью пресечения совершаемых ими агрессивных действий. Впервые травматическое оружие с пулями из дерева как альтернатива боевому оружию было использовано английской полицией против демонстрантов в Гонконге в 1958 г., а в 60-х годах прошлого века были разработаны резиновые и пластиковые пули [6]. Несмотря на определение такого оружия как несмертельного, к настоящему времени опубликованы наблюдения смертельных исходов при его использовании [8-10].

Следует подчеркнуть, что в России публикации результатов исследований [2-4] особенностей таких ранений принадлежат судебным медикам. В публикациях клиницистов, посвященных ранениям груди и живота, причиненным травматическим оружием, приводятся единичные наблюдения [5].

Наиболее часто встречаются ранения, нанесенные резиновыми пулями калибра 18 мм из бесствольных травматических пистолетов «Кордон», «Стражник» и ПБ-4 «Оса» (рис. 1, а).

Бесствольное оружие «Оса» с резиновой пулей массой 8 г, снабженной стальным сердечником, имело до 2001 г. дульную энергию 110-120 Дж, что нередко причиняло серьезные повреждения вплоть до летального исхода, особенно при выстрелах с близкого расстояния [4]. С 2001 г. энергетическая характеристика боеприпаса к этому оружию была снижена до 80-85 Дж при одновременном увеличении массы пули до 11,6 г, что уменьшило опасность для жизни, но увеличило так называемый останавливающий эффект.

C 2004 г. широкое распространение получили пистолеты, сертифицированные как газовые, но с возможностью стрельбы резиновыми пулями калибра 9 мм, которые первоначально выпускались с дульной энергией от 35 до 70 Дж. Это пистолеты Иж-79-9 ТМ «Макарыч» российского производства (рис. 1, б), WASP-R (Чехия), «Хорхе» (Украина), «Grand-Power» (Словакия и РФ), «Steel» (Турция), «Викинг» (Германия и РФ). Однако в последующем производители постепенно увеличили энергетику некоторых видов патронов до 130 Дж, что усилило их поражающее действие и вызвало обоснованную тревогу правоохранительных органов [7].

Цель данной публикации состоит в изложении самого большого в стране опыта диагностики и лечения этого во многом неисследованного вида огнестрельных ранений гражданского населения из травматического оружия.

В течение 2000-2009 гг. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского поступили 483 пострадавших с огнестрельными ранениями из травматического оружия, в том числе 322 с изолированными и сочетанными ранениями шеи, груди и живота, что составило 66% общего количества пострадавших с ранениями из травматического оружия и 54,4% общего количества пострадавших со всеми огнестрельными ранениями шеи, груди и живота. Из 322 пострадавших было 308 (95%) мужчин и 14 (5%) женщин. Возраст раненых колебался от 16 до 69 лет, составляя в среднем 31,8±10,2 года. Наибольшее число пострадавших как среди мужчин, так и среди женщин составили лица в возрасте от 16 до 29 лет. Обращает на себя внимание увеличение в 9 раз числа ранений (90 наблюдений) в 2009 г. по сравнению с 2000 г. (10 наблюдений). В абсолютном большинстве наблюдений (98,8%) ранения имели криминальный характер, и только у 4 пациентов они были следствием аутоагрессии.

При ретроспективном анализе всех наблюдений выяснено, что в холодные месяцы года число ранений, нанесенных травматическим оружием, снижалось почти в 2 раза по сравнению с периодом теплой погоды, что, очевидно, связано не с частотой применения такого оружия, а со снижением его повреждающего действия при наличии плотной одежды.

В таблице

Наиболее часто имелись сочетанные ранения: грудь+конечности (27), грудь+живот (11), грудь+ голова (8), шея+грудь (8), живот+конечности (4), шея+конечности (3). Остальные 36 наблюдений были представлены сочетанием поражения более двух анатомических областей (рис. 2).

Внешний вид ран, нанесенных пулями из этих двух типов травматического оружия, также был различен. Если раны, нанесенные пулями из пистолета типа «Макарыч», были в основном округлой формы, от 0,9 до 1,5 см в диаметре с относительно ровными краями (рис. 3, а),

Поверхностные раны шеи требовали первичной хирургической обработки с экономным иссечением их краев. Инородных тел в тканях при этом не выявлено. При глубоком ранении (что определялось по внешнему виду раны) для исключения повреждения органов и структур шеи выполняли обзорную рентгенографию (рис. 4, а),

При поступлении пострадавших с ранениями груди и живота, причиненными травматическим оружием, выполняли обзорную рентгенографию. У 217 больных ранения были непроникающими (рис. 4, б). Следует подчеркнуть, что пули калибра 9 мм являются малоконтрастными и определение их локализации при рентгенологическом исследовании представляло определенную трудность.

У 13 раненых огнестрельные повреждения груди были проникающими (рис. 4, в). При отсутствии показаний к торакотомии вмешательство ограничивали первичной хирургической обработкой и дренированием плевральной полости (7 наблюдений). Несмотря на проникающие ранения, при рентгенологическом исследовании инородных тел (пуль) в этих наблюдениях выявлено не было. Двум больным этой группы в отсроченном порядке была выполнена торакоскопия в связи с выявленным инородным телом легкого или плевральной полости на рентгенограмме груди в послеоперационном периоде. В одном из этих наблюдений выполнены пневмотомия и удаление резиновой пули калибра 18 мм, ушивание раны легкого П-образными швами, санация и дренирование плевральной полости. В другом наблюдении резиновая пуля калибра 18 мм лежала в заднем костно-диафрагмальном синусе слева (рис. 5),

Торакотомия выполнена в 6 наблюдениях. У 2 больных показанием к ней явилась низкая локализация раны с подозрением на торакоабдоминальное ранение справа, при этом у одного из этих пациентов имелось касательное непроникающее ранение диафрагмы - пуля калибра 18 мм свободно лежала в плевральной полости, у другого - субплевральная гематома и гематома легкого без наличия инородного тела (по словам пострадавшего, выстрел был сделан из бесствольного оружия с близкого расстояния).

У одного пострадавшего с ранением левой половины груди пуля калибра 9 мм по данным предоперационного обследования находилась в области сердца. При торакотомии выявлено, что она лежала на передней стенке перикарда, не повреждая его. Одному пациенту левосторонняя торакотомия выполнена в связи с наличием множественных ранений груди с гемотораксом и инородным телом в ткани легкого, произведено удаление резиновой пули калибра 18 мм и ушивание раны легкого. Еще одному пострадавшему в связи с наличием обширной раны средней доли правого легкого во время торакотомии выполнены удаление резиновой пули калибра 9 мм и краевая резекция участка легочной ткани.

Заслуживают особого внимания 2 наблюдения.

Больной Ш., 26 лет, с огнестрельным ранением груди справа был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в операционную НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, минуя приемное отделение. Состояние больного тяжелое, он несколько заторможен, вял. С его слов, получил огнестрельное ранение от неизвестного человека. Рана овальной формы, размером 2,0×1,5×1,3 см, с пояском осаднения располагалась в четвертом межреберье справа по передней подмышечной линии. Признаки наружного кровотечения отсутствовали. АД 100/75 мм рт.ст., ЧСС 96 в минуту, ЧДД 23 в минуту. Дыхание справа внизу ослаблено, здесь же укорочение перкуторного звука. При рентгенографии и УЗИ отмечались признаки правостороннего гидропневмоторакса.

Через 15 мин после поступления больной был оперирован. Под местной анестезией выполнено дренирование правой плевральной полости, получено около 500 мл свежей крови, после чего отделение крови прекратилось, однако продолжалось поступление воздуха. Операция завершена первичной хирургической обработкой раны: при ревизии раневой канал в четвертом межреберье проникал в правую плевральную полость.

В связи с большим поступлением воздуха по дренажу сразу после этой операции пострадавшему выполнена КТ груди (рис. 6, а):

Под эндотрахеальным наркозом выполнена переднебоковая торакотомия в пятом межреберье справа. В плевральной полости около 400 мл крови. На переднебоковой поверхности верхней доли правого легкого в проекции III сегмента определяется рана диаметром 2 см, из которой обильно поступал воздух и немного крови. По краям дефекта имеется зона невентилируемой паренхимы легкого диаметром 3 см. В дне раны на глубине около 5 см находится инородное тело - пуля. Отмечается небольшое геморрагическое пропитывание ткани верхней доли легкого со стороны корня, кровотечения нет. Рана легкого расширена и пуля калибра 9 мм извлечена. В дне раны определялся сегментарный бронх (Б3) с боковым дефектом размером 3×6 мм с острыми углами. Дефект ушит нитью полидиоксанон 4/0 на атравматической игле. Дефект в легком послойно ушит викрилом 2/0. Гемостаз, аэростаз. Ателектазированные участки легкого расправлены. При дальнейшей ревизии выявлен перелом ребра в области огнестрельной раны с подтеканием крови. Произведено лигирование с прошиванием межреберной артерии. Плевральная полость дополнительно дренирована во втором межреберье по среднеключичной линии, рана грудной стенки послойно ушита. Интраоперационная кровопотеря около 1000 мл, кровь реинфузирована аппаратом Сell-saver.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи из плевральной полости удалены на 5-е сутки после операции. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 8-10-е сутки. Контрольная рентгенография (рис. 6, б): во втором межреберье справа определяется гомогенное, малоинтенсивное затенение с неровными, нечеткими контурами. На остальном протяжении легочные поля прозрачные, корни структурные, диафрагма расположена обычно, срединная тень не смещена. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки.

При наличии ран живота выполняли их первичную хирургическую обработку с извлечением пули (рис. 7)

Больной К., 27 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в операционную НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, минуя приемное отделение, с диагнозом: огнестрельное торакоцервикальное ранение груди и слепое огнестрельное ранение живота из травматического оружия. Собрать анамнез в связи с алкогольным опьянением не представлялось возможным. Состояние больного тяжелое. Латеральнее и ниже левого грудиноключичного сочленения начиналась полоса осаднения кожи длиной около 5 см, шириной 1,2 см, следующая снизу вверх на шею и оканчивающаяся участком размозжения кожи шеи над передней ножкой левой грудиноключично-сосцевидной мышцы. Вторая рана диаметром 1-1,2 см с пояском осаднения и без признаков наружного кровотечения локализовалась в правой подреберной области. При УЗИ свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях не выявлено.

Через 30 мин после поступления под эндотрахеальным наркозом иссечены края раны передней брюшной стенки. Раневой канал проходил спереди назад, сверху вниз и проникал в брюшную полость. Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости 1500 мл крови и сгустков. Кровь собрана аппаратом Cell-saver. При ревизии выявлено сквозное огнестрельное ранение IV сегмента печени: рана звездчатой формы, размером 7×5×7 см, с кровотечением. Рана ушита викрилом 2/0. Достигнут гемостаз. При дальнейшей ревизии повреждений других органов не обнаружено, инородное тело не найдено. Операция закончена санацией и дренированием брюшной полости, первичной хирургической обработкой касательной торакоцервикальной раны слева. Общая кровопотеря составила 1600 мл крови, реинфузировано 600 мл клеточного компонента.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-е сутки удалены дренажи из брюшной полости. Раны зажили первичным натяжением. При повторном УЗИ брюшной полости в IV сегменте печени лоцировалась неоднородная зона пониженной эхогенности с неровными контурами, размером 3,2×1,6×0,5 см, без признаков кровотока при цветовом допплеровском картировании. По передней поверхности печени в этом же месте имелись мелкие гипоэхогенные структуры и зона пониженной эхогенности размером 3,8×0,7 см. При рентгенографии брюшной полости инородное тело не обнаружено. Больной выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии.

У остальных пострадавших с проникающими ранениями живота пули удалены во время операции. У одного из них круглая пуля диаметром 9 мм свободно лежала между петлями тонкой кишки, у другого - такая же пуля, частично фрагментированная, была извлечена из полости малого таза.

Следует заметить, что 33 пострадавших с поверхностными ранениями шеи и непроникающими ранениями груди и живота по их настоянию после операции не были госпитализированы и направлены на амбулаторное лечение. Один больной с непроникающим ранением груди отказался от операции.

Из 288 госпитализированных у 12 (4%) развились послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны. Летальных исходов не было. Длительность пребывания в стационаре составила в среднем 7,4±2,4 койко-дня.

Таким образом, число огнестрельных ранений из травматического оружия за последние 10 лет выросло в 9 раз, преобладают ранения в летнее время.

Наиболее часто встречаются ранения груди (71%). Ранения шеи наблюдаются у 22%, живота - у 18% пострадавших.

При глубоком ранении шеи у каждого третьего пострадавшего имеется повреждение жизненно важных структур.

Глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди чаще встречаются при использовании бесствольного травматического оружия типа «Оса», однако более тяжелые повреждения внутренних органов груди и живота в последние годы стали наблюдаться при ранениях пулями калибра 9 мм.