Множественные повреждения органов брюшной полости пневматическим оружием

Конец XX и начало XXI века в России характеризуются резким ростом травматизма, что связано с возрастающими транспортными потоками, высотным строительством, алкоголизмом, наркоманией и криминализацией общества. В последнее десятилетие значительно увеличилось число пострадавших от огнестрельного травматического оружия, поступающих в хирургические стационары. Особенно заметны эти тенденции в крупных городах. Несмотря на то что такое оружие считается несмертельным, к настоящему времени опубликованы наблюдения тяжелых повреждений внутренних органов брюшной и грудной полостей вплоть до летального исхода при его использовании [5-7]. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки).

Имеется еще одна разновидность травматического оружия - пневматическое (воздушное, духовое). По данным С.А. Зеленского [2], в Москве и Санкт-Петербурге за период с 1992 по 1995 г. отмечено увеличение числа ранений из пневматического оружия в 3 раза - с 2 до 6%, т.е. количество ранений из пневматического оружия сопоставимо с количеством огнестрельных ранений. При судебно-медицинской экспертизе выживших после ранения пулей из пневматического оружия причинение тяжкого вреда здоровью отмечено у 16% пострадавших.

Начальная скорость пули при стрельбе из пневматического оружия составляет 140-170 м/с. Максимальная пробивная способность при малой изношенности ствола отмечена при дистанции стрельбы до 5 м [3]. Основными отличительными признаками ран, нанесенных пневматическим оружием, от огнестрельных являются минимальные размеры дефекта тканей, отсутствие разрывов по краям повреждений, штампа-отпечатка дульного конца оружия, следов пороха вокруг входного отверстия и в раневом канале, наличие замкнутого пояска осаднения шириной до 1,5 мм и двойного пояска обтирания [2, 3].

В эксперименте длина раневого канала при проникающих ранениях брюшной полости биоманекенов цельнометаллическими пулями из пневматического оружия при слепых ранениях печени не превышала 9 см, а петли кишок никогда не повреждались. Максимальные повреждения органов брюшной полости биоманекенов отмечены при использовании комбинированных пуль - возникали сквозные повреждения паренхиматозных органов и петель кишечника, а ранящий снаряд обнаруживали в мягких тканях противоположной стенки живота [2].

В отечественной периодике публикаций о ранениях из пневматического оружия встречаются редко [1, 4]. Приводим одно наблюдение.

Больной Ш., 20 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в городскую больницу №17 Москвы 06.04.10 в 21 ч 55 мин, через 1 ч после пулевого ранения передней брюшной стенки. Со слов пострадавшего, в него из какого-то пистолета выстрелил неизвестный, но типичного звука выстрела он не слышал. Сознания не терял.

При поступлении предъявлял жалобы на боль в области раны передней брюшной стенки. Находится в состоянии алкогольного опьянения.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычного цвета. Пульс ритмичный, 84 в минуту, АД 110/80 мм рт.ст. Частота дыханий 18 в минуту.

В левом подреберье на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии имеется входное отверстие диаметром около 2 мм без признаков кровотечения с ободком осаднения шириной 1 мм. Следов пороха на одежде и коже вокруг входного отверстия нет.

Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье в области раны и в левой мезогастральной области. Симптомов, указывающих на раздражение брюшины, нет. Перистальтика выслушивается.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости в двух проекциях от 06.04 определяется свободно лежащее металлическое тело округлой формы диаметром 3 мм, расположенное ниже и правее L3-L4 (см. рисунок).

Диагностировано проникающее пулевое ранение брюшной полости из пневматического оружия. Пострадавший оперирован. После срединной лапаротомии из брюшной полости эвакуировано 400 мл крови и сгустков. При ревизии выявлено сквозное точечное ранение размером 0,2-0,3 см III сегмента левой доли печени с незначительным кровотечением. Раневой дефект ушит Z-образным кетгутовым швом, кровотечение остановлено. На уровне антрального отдела желудка по большой кривизне выявлена напряженная гематома размером 6×3×2 см. Гематома вскрыта, сгустки крови эвакуированы. Обнаружено касательное ранение размером 0,3×0,3 см стенки антрального отдела желудка, которое ушито двухрядными узловыми швами на атравматической игле нитью из полигликолида. В брыжейке поперечной ободочной кишки найдено сквозное ранение размером 0,2×0,1 см без признаков кровотечения. На расстоянии 10 см от связки Трейтца в тощей кишке выявлено два диаметрально противоположных отверстия размером 0,2×0,2 см (сквозное ранение) без признаков кровотечения. Дефекты в стенке кишки ушиты двухрядными узловыми швами. Других повреждений органов брюшной полости не обнаружено. При тщательной ревизии инородное тело обнаружить не удалось.

С учетом малых размеров пули и наличия выраженного спаечного процесса в брюшной полости (в 1995 г. оперирован по поводу дорожно-транспортного происшествия с разрывом печени) объем операции решено не расширять.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 13-е сутки. Раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства 19.04.

Цель нашей статьи заключается в привлечении внимания хирургов к возможности множественных серьезных повреждений внутренних органов после применения пневматического оружия.