В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стала операцией выбора в лечении холедохолитиаза и стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), так как характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой осложнений и летальных исходов [1-3, 5, 14].

В литературе, посвященной проблеме изучения отдаленных результатов ЭПСТ, имеются немногочисленные сообщения об анатомическом состоянии рассеченного БСДК, в которых приводятся противоречивые данные о частоте рестенозов - от 1,5 до 33,3% [4, 6-11, 15, 17, 18].

Отсутствие единого мнения о том, какие размеры папиллотомного соустья трактовать как рестеноз, каковы критерии и причины рестеноза БСДК после ЭПСТ [6, 12, 15], обусловливает актуальность дальнейшего изучения состояния БСДК в отдаленные сроки после ЭПСТ.

Цель исследования заключалась в изучении анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы в отдаленные сроки после ЭПСТ для выявления причин развития рестенозов БСДК, разработки оптимальных методов их диагностики, лечения и профилактики.

Клинико-инструментальное обследование в сроки от 4 мес до 10 лет проведено у 105 больных, перенесших ЭПСТ по поводу холедохолитиаза и папиллостеноза. Мужчины составили 35,2%, женщины - 64,8% обследованных. Среди пациентов 80% были пожилого и старческого возраста.

Заболевания желчевыводящих путей, послужившие показанием к выполнению ЭПСТ, представлены в табл 1.

Нарушение проходимости желчевыводящих путей осложнялось механической желтухой у 45 (42,9%), гнойным холангитом - у 53 (50,5%) больных.

Оценка состояния желчевыводящей системы после ЭПСТ проводилась на основании амбулаторного или стационарного комплексного клинико-инструментального обследования.

Инструментальное обследование, проведенное в различном объеме, включало ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), внутривенную холангиографию, релаксационную дуоденографию. Эндоскопически длина соустья оценивалась как расстояние между основанием введенного через соустье папиллотома типа «Erlangen» и вершиной его натянутой струны, учитывая диаметр канюли, равный 2 мм [11].

Динамические эндоскопические исследования после дуоденоскопических вмешательств на БСДК показали, что ЭПСТ в большинстве наблюдений не сопровождается выраженной воспалительной реакцией тканей в зоне вмешательства, заживление краев соустий происходит по типу первичного натяжения, не вызывая грубой рубцовой деформации в зоне анастомозов, форма и размеры которых в основном зависят от протяженности разреза.

С целью изучения динамики изменения размеров холедоходуоденальных соустий после ЭПСТ с течением времени и в зависимости от длины разреза БСДК во время дуоденоскопии проведено измерение их продольных размеров в сроки до 2 лет, от 2 до 5 лет и от 5 до 10 лет (табл. 2).

У 94 пациентов в сроки наблюдений до 2 лет с момента ЭПСТ эндоскопически наблюдалось уменьшение продольных размеров сформированных соустий на ¹/₃-¹/₂ длины проведенного разреза с формированием в 6 (6,4%) наблюдениях рестеноза БСДК. Во всех этих наблюдениях размер соустья был менее 3 мм и сочетался с клинико-лабораторными и инструментальными признаками холестаза: характерным болевым синдромом с повышением уровня билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз; расширением общего желчного протока по данным УЗИ (более 8мм) и рентгенологического обследования (более 10 мм), с замедленной (более 10 мин) эвакуацией контрастного вещества в кишечник. Также было отмечено, что при рассечении БСДК от 5 до 10 мм (8,6±1,73 мм) соустья размером менее 5 мм (4,5±1,01 мм) составили 45,2% (14 из 31), тогда как при длине разреза от 11 до 15 мм (12,5±2,14 мм) - лишь 5,3% (2 из 38). Рецидивный холедохолитиаз на фоне рестеноза выявлен в 2 (2,6%) наблюдениях в первые 2 года после ЭПСТ.

Из 61 пациента, обследованного в сроки от 2 до 5 лет после ЭПСТ, отмечено замедление уменьшения продольных размеров соустий с формированием у 2 (3,3%) рестеноза БСДК.

Из 44 обследованных в сроки наблюдений более 5 лет с момента ЭПСТ рестеноз сформировался лишь у 1 (2,3%).

В итоге в сроки до 10 лет из 31 больного с длиной разреза при ЭПСТ от 5 до 10 мм рестеноз сформировался у 8 (25,8%), в то время как из 38 больных с длиной разреза от 11 до 15 мм - у 1 (2,6%) (p<0,05). При разрезах длиной более 15 мм рестенозов не наблюдалось. Таким образом, выполнение небольших (менее 10 мм) разрезов при ЭПСТ является одной из основных причин развития рестеноза БСДК.

Учитывая, что одним из факторов, влияющих на состояние соустий в отдаленные сроки после ЭПСТ и тем самым на результаты лечения, является наличие папиллостеноза до эндоскопического лечения [12, 13, 16, 17], был проведен анализ частоты развития рестеноза БСДК в зависимости от наличия или отсутствия папиллостеноза при проведении ЭПСТ (табл. 3).

Полученные результаты показали, что рестенозы БСДК после ЭПСТ достоверно чаще формируются при имевшемся папиллостенозе, чем при изолированном холедохолитиазе: в 22,2 и 1,4% наблюдений соответственно.

Наличие гнойного холангита также является фактором, влияющим на состояние соустий в отдаленные сроки после ЭПСТ. Это связано с длительно существующим воспалительным процессом в зоне анастомоза, который способствует рубцеванию соустья. Анализ частоты развития рестенозов после ЭПСТ (табл. 4)

У 3 пациентов с хорошими отдаленными результатами после ЭПСТ при обследовании были выявлены соустья размером менее 4 мм, при этом ширина общего желчного протока составляла 10-12 мм, но отсутствовали клинические признаки билиарной гипертензии. Эти данные послужили поводом для разделения рестенозов БСДК на компенсированные и декомпенсированные. К первым относятся рестенозы с эндоскопически выявляемыми соустьями длиной не более 3 мм и рентгенологическими признаками билиарной компрессии (расширение общего желчного протока и замедление эвакуации контрастного вещества в кишку) без клинических проявлений; ко вторым - стенозы, при которых имеются не только рентгеноэндоскопические признаки, но и клинические проявления билиарной гипертензии (характерный болевой синдром, желтуха, холангит).

Таким образом, декомпенсированный рестеноз БСДК в сроки до 10 лет после ЭПСТ развился у 8,6% больных и наиболее важными причинами его возникновения по значимости являются длина разреза менее 10 мм, наличие папиллостеноза и гнойного холангита на момент проведения ЭПСТ.

У всех пациентов с декомпенсированными рестенозами отдаленные результаты считали неудовлетворительными, им выполнена повторная ЭПСТ с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Пациенты с компенсированными стенозами находятся под динамическим наблюдением.

Рестенозы БСДК после ЭПСТ чаще всего формируются в течение первых 2 лет, в связи с чем больные после дуоденоскопических вмешательств на сосочке должны находиться под обязательным диспансерным наблюдением в течение этого периода с проведением УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной зоны и ЭГДС не реже 2 раз в год.

Основными причинами развития рестеноза являются выполнение малых (менее 15 мм) разрезов во время ЭПСТ и нерациональное лечение сопутствующего холангита. Поэтому профилактика рестенозов БСДК заключается в проведении адекватной ЭПСТ и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Оптимальным методом лечения декомпенсированного рестеноза БСДК является выполнение повторной, адекватной ЭПСТ. При компенсированном рестенозе необходимо динамическое наблюдение за больными с контрольными УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и ЭГДС.