Лечение остеомиелита остается одной из актуальных проблем современной хирургии, так как он приводит к длительной нетрудоспособности или инвалидности почти у 80% больных [1, 2]. Это обусловлено тем, что частота развития этого осложнения при повреждениях опорно-двигательного аппарата не имеет тенденции к снижению. Кроме того, отмечается тенденция к увеличению количества открытых переломов с большой зоной повреждения мягких тканей [3, 4]. Так, по данным НИИ скорой помощи им. А.В. Склифосовского, открытые переломы в 5,9% наблюдений осложняются возникновением остеомиелита, а при сочетанных множественных травмах его частота возрастает до 18-61% [1, 5, 6].

При хирургическом лечении остеомиелита большое внимание уделяется полноценной санации костной полости. Однако существующие методы (обработка различными антисептиками, антибиотиками, ультразвуковая кавитация; вакуумирование) не обеспечивают достаточного снижения бактериальной обсемененности и соответственно уменьшения вероятности рецидивов. В последние десятилетия в хирургическом лечении хронического остеомиелита успешно применяется обработка костной полости лучом лазера, которая при всех достоинствах обладает рядом существенных недостатков, таких как узкая направленность луча, недостаточный гемостаз, эффект экранирования, недоступность обработки остаточных полостей костномозгового канала [2, 4]. В доступной литературе встречаются единичные сообщения об использовании плазменного потока в лечении гнойных заболеваний. Однако до сих пор нет единого методологического подхода к его применению и сравнительной характеристики результатов лечения с использованием лазера [1, 6-8].

Наша работа основана на анализе результатов хирургического лечения 43 больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей за 2000-2009 гг. (основная группа), у них в комплексном лечении использован плазменный поток. В основной группе было 39 (90,7%) мужчин и 4 (9,3%) женщины, возраст больных от 18 до 64 лет.

В группу сравнения включены больные, леченные с использованием лазерных технологий. В эту группу вошли 37 пациентов с хроническим остеомиелитом, в том числе 34 (92,9%) мужчины и 3 (8,1%) женщины, возраст больных от 20 до 62 лет.

Длительность заболевания хроническим остеомиелитом составила от 1 года до 30 лет. По локализации остеомиелита существенных различий в группах не было. В основной группе у 29 (67,4%) больных выявлен остеомиелит большеберцовой кости, в группе сравнения - у 24 (64,9%). В основной группе остеомиелит диафиза бедренной кости был у 14 (32,5%) пациентов, в группе сравнения - у 13 (35,15%). Эпифизы в основной группе были поражены у 14 (32,55%) больных, в контрольной - у 8 (21,65%).

При локализации очага в бедренной кости после обработки костной полости использовалась миопластика, а при локализации в большеберцовой кости пластика не производилась.

Суть метода плазменной и лазерной санации заключалась в следующем:

1) после широкого вскрытия секвестральной полости механическим путем удаляли секвестры, патологические грануляции;

2) костную полость обрабатывали долотом до «капелек росы» и острыми костными ложками;

3) с помощью промывания растворами антисептиков удаляли костную стружку, некротизированные ткани;

4) в основной группе интраоперационную обработку остеомиелитической полости проводили сканирующими движениями в режиме «коагуляции» с расстояния до 15 см от сопла плазматрона до обрабатываемой поверхности из расчета 3-5 с на 1 см² (СУПР-М, ток коагулирующей плазменной дуги ≥20 А, напряжение 20-35 В, рабочий газ гелий). В послеоперационном периоде проводили облучение в режиме стимуляции плазменным скальпелем «Факел-01», 14 А (рабочий газ аргон) с расстояния 20-25 см в режиме сканирования. В группе сравнения в ходе операции использовали хирургический скальпель «Скальпель-1», «Ланцет-2» (газ СО₂, длина волны 10,6 мкм, мощность 20 Вт), в послеоперационном периоде применяли полупроводниковый лазер («Узор»).

Большим достоинством плазменного потока является высокая температура, благодаря которой обеспечивалась эффективная остановка кровотечения, возникающего после механической обработки секвестральной полости.

В комплекс лечения каждого больного включали общее и местное лечение лекарственными препаратами.

Исследовали качественный и количественный состав микрофлоры ран, использовали гистологический и другие методы. Бактериологическое исследование показало, что основным возбудителем гнойного процесса в основной группе и в группе сравнения являлись золотистый стафилококк (64,2%), протей и др. как в монокультуре, так и в ассоциации. Для статистической обработки использовали пакет программ Statistica 5.5.

В основной группе во всех наблюдениях рану удалось закрыть первичными швами, в том числе перемещенным лоскутом.

У 7 (16,3%) больных с распространением патологического процесса на эпифизарную зону и со свищами в параартикулярных тканях в раннем послеоперационном периоде развился краевой некроз лоскута, и заживление раны происходило вторичным натяжением.

В группе сравнения первичными швами послеоперационную рану удалось закрыть только у 21 (56,7%) пациента, у 16 (43,3%) больных отек тканей не купировался и наложить первичные кожные швы не удалось. Им в послеоперационном периоде проводилась обработка раны лазером в терапевтическом режиме и в 11 (29,7%) наблюдениях на 14-18-е сутки были наложены вторично-отсроченные швы.

У 5 (13,5%) пациентов сохранялся свищ, что потребовало длительного консервативного лечения и неоднократной повторной лазерной санации костной полости.

У всех больных после плазменной и лазерной санации секвестральной полости бактериологический посев был стерильным.

Хорошими результатами лечения считали заживление послеоперационной раны первичным натяжением. При выписке из клиники эти больные не предъявляли жалоб на боли в области послеоперационного рубца. Как удовлетворительный результат лечения рассматривали заживление послеоперационной раны вторичным натяжением. Эти больные выписывались из клиники с окрепшими рубцами. Неудовлетворительными были результаты лечения у больных, которые выписывались со свищами без особых улучшений.

В основной группе хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 42 (97,7%), неудовлетворительные - у 1 (2,3%) больного.

В группе сравнения хорошие результаты были у 31 (83,8%) больного, удовлетворительные - у 4 (10,8%) и неудовлетворительные - у 2 (5,4%) больных (p>0,05).

При ретроспективном анализе установлено, что неудовлетворительные результаты были обусловлены неоднократно перенесенными операциями и локализацией секвестрального очага на эпифизе большеберцовой кости.

Длительность пребывания в стационаре в основной группе составила в среднем 18,4±6,4 койко-дня, тогда как в группе сравнения - 29,6±7,2 койко-дня.

Отдаленные результаты прослежены у 20 больных в сроки от 1 года до 5 лет. Рецидивов заболевания в основной группе не было, в группе сравнения рецидив наблюдался у 2 (5,4%) больных.

Таким образом, проведенные исследования позволяют констатировать, что плазменные потоки в режиме «коагуляции» при хроническом остеомиелите обладают стерилизующей способностью, сокращают экссудативную фазу, что ускоряет репаративные процессы и оказывает положительное влияние на течение раневого процесса.

Данная статья публикуется вопреки отрицательному отзыву рецензента. Редколлегия журнала обращает внимание врачей, исследователей на недопустимость использования в хирургической практике технологий, которые могут оказать негативное воздействие на результат оперативного вмешательства. Известно, что деструктивное воздействие на стенки кист паренхиматозных органов (печень, почки и др.) при помощи термического, коагуляционного факторов способствует склерозирующим процессам и в конечном итоге ликвидации кист.

Данный подход к костной ткани совершенно неприемлем. Заживление «костной раны» (репаративный остеогенез) возможен лишь при сохранении жизнеспособности костной ткани. Травматологам хорошо известны ожоги костной ткани при введении спиц для чрескостного остеосинтеза с образованием вокруг спиц кольцевидных секвестров и так называемого «спицевого» остеомиелита. Для профилактики негативного воздействия высокой температуры от вращающейся спицы используются специальные копьевидные заточки спиц, прерывистая работа дрели.

Основным условием применения того или иного костного цемента для эндопротезирования суставов конечностей является предельная температура его полимеризации не более 70-80° С.

В этом плане рекомендуемые авторами методики лазерного воздействия, плазменного потока «в режиме коагуляции» при хирургической обработке остеомиелитической полости не могут быть использованы в клинической практике.

Считаем, что если и были при этом какие-то положительные результаты у авторов статьи, то это не «благодаря», а вопреки термическому воздействию. Попытки обеспечения абактериальной среды в костной ране путем термической коагуляции костных стенок должны быть исключены при любых хирургических технологиях.

Рецензент Г.А. Оноприенко