Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Минаев А.Н.

Центральная клиническая больница с поликлиникой, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Городниченко А.И.

Центральная клиническая больница с поликлиникой, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Усков О.Н.

Центральная клиническая больница с поликлиникой, Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Чрескостный остеосинтез переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста

Авторы:

Минаев А.Н., Городниченко А.И., Усков О.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1): 50‑53

Просмотров: 334

Загрузок: 5

Как цитировать:

Минаев А.Н., Городниченко А.И., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1):50‑53.
Minaev AN, Gorodnichenko AI, Uskov ON. The transosseous osteosynthesis by proximal metaepiphyseal fractures of humerus in elderly patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(1):50‑53. (In Russ.).

?>

Введение

За последнее десятилетие заметно возросло значение геронтологических проблем в медицине, что обусловлено увеличением продолжительности жизни и ростом доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения. На этом фоне возрастает удельный вес повреждений, характерных для пациентов пожилого и старческого возраста, к которым относятся переломы проксимального отдела плечевой кости, составляющие 5% всех переломов [1]. Важная роль в возникновении таких повреждений принадлежит имеющимся у пострадавших нарушениям процесса ремоделирования костной ткани и остеопорозу, который часто встречается у пациентов старших возрастных групп, что необходимо учитывать в комплексном лечении [4]. Проблема лечения перелома данной локализации остается актуальной. Перелом проксимального отдела плечевой кости зачастую приводит к ограничению возможности самообслуживания, а нередко и к инвалидизации пациентов, что обусловливает огромную медико-социальную значимость решения проблемы лечения этих повреждений. Более чем в половине наблюдений перелом проксимального метаэпифиза плечевой кости сопровождается смещением отломков и требует репозиции. Возникающие при лечении трудности отчасти обусловлены анатомическими особенностями: внутри- или околосуставной характер перелома, короткий проксимальный фрагмент, большая амплитуда движений в суставе затрудняют осуществление репозиции отломков и их фиксацию до наступления консолидации перелома без ущерба для функции. Выбор консервативной тактики ведения пациентов часто приводит к неоправданному увеличению сроков лечения, а внешняя иммобилизация создает условия для развития контрактур в смежных суставах [7]. Риск открытой репозиции и накостного остеосинтеза у пациентов пожилого и старческого возраста значительно возрастает на фоне множества сопутствующих заболеваний. Необходимый в таких ситуациях обширный хирургический доступ создает дополнительную травматизацию окружающих мягких тканей, что нередко влечет за собой осложнения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, таким как воспаление мягких тканей, параартикулярная и параоссальная оссификация, тугоподвижность сустава [5]. Все перечисленное выше не позволяет восстановить функцию поврежденного сустава и приводит к инвалидности [6]. Для лечения пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости необходимо использование миниинвазивных методов и малотравматичных фиксаторов, позволяющих избежать дополнительного повреждения кости и мягких тканей [2]. В то же время фиксатор должен обеспечивать стабильность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением двигательной функции конечности.

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов хирургического лечения перелома проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

В нашей клинике для лечения пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков применяется чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко [3]. Аппарат характеризуется жесткой и стабильной фиксацией, наличием высокопрочных углепластиковых деталей, не только снижающих общую массу аппарата, но и облегчающих рентгенологический контроль в процессе репозиции и в послеоперационном периоде за счет своей рентгенопрозрачности. Кроме того, в составе аппарата имеются специальные узлы для фиксации и натяжения спиц, позволяющие закрепить свободнолежащие костные осколки с помощью спиц с упорной площадкой. Метод малотравматичен, технически прост, позволяет оперировать пациентов в первые сутки после поступления в стационар и не требует длительной предоперационной подготовки.

Материал и методы

С 1999 по 2007 г. нами оперировано 93 пациента в возрасте от 61 года до 90 лет, из них 38 (40,9%) с сопутствующим остеопорозом, с переломом проксимального отдела плечевой кости, которым был произведен чрескостный остеосинтез аппаратом конструкции А.И. Городниченко. Средний возраст больных 76,7 года.

Операции выполняли под проводниковой анестезией или наркозом под контролем электронно-оптического преобразователя. Через разрезы кожи и мягких тканей по наружной поверхности плеча после формирования дрелью отверстий диаметром 3,2 мм в головку и диафиз плечевой кости вводили самонарезающие стержни. С противоположной стороны в головку плечевой кости вводили спицу с упорной площадкой для создания противоупора. Проксимальный стержень и спицу жестко фиксировали в аппарате. Затем под контролем электронно-оптического преобразователя производили закрытую репозицию с использованием съемных рукояток, крепившихся к стержням, и окончательную фиксацию дистальных стержней в аппарате. При переломе с мелкими костными осколками в головку плеча во встречном направлении вводили 2 спицы с упорными площадками, при натяжении которых осуществлялась компрессия отломков.

Пассивные движения в оперированном суставе разрешали пациентам с первых суток после операции, активные - после стихания болевого синдрома - на 3-4-е сутки. Пациентов выписывали из стационара на 10-12-е сутки после операции. Динамический рентгенологический контроль за точностью репозиции и процессом консолидации был значительно облегчен за счет применения в конструкции аппарата наиболее крупных элементов, выполненных из рентгенопрозрачного углепластика.

Для изучения минеральной плотности кости производили обследование на костном денситометре Hologic-4500. После оперативного вмешательства пациентам с выявленным остеопорозом назначали препараты витамина D3, синтетический кальцитонин лосося - «Миакальцик» и «Фосамакс» в сочетании с препаратами кальция. Эффективность проводимой терапии подтверждена при контрольной денситометрии через 3 и 6 мес после начала лечения.

Результаты

Ближайшие результаты операции оценивали при демонтаже аппарата, отдаленные - через 10-12 мес после остеосинтеза на основании клинико-рентгенологических данных. Хорошим считали результат, при котором наступала консолидация перелома, восстанавливались движения в суставах и ось конечности, пациент не испытывал боли и объем движений в оперированном плечевом суставе составлял не менее 120°.

Как удовлетворительный расценивали результат, при котором наступала консолидация перелома, восстанавливалась нормальная ось конечности, незначительные боли в поврежденном или дистально расположенном суставе появлялись только после продолжительной нагрузки, а объем движений в поврежденном суставе составлял не менее 90°.

Неудовлетворительным признавали результат, при котором не наступала консолидация перелома в аппарате или объем движений в поврежденном суставе составлял менее 60°.

У всех пациентов клинико-рентгенологически определялась консолидация перелома. Отдаленные результаты через 1 год после операции изучены у 44 (47,3%) пациентов. Хороший результат достигнут у 33 (75%), удовлетворительный - у 11 (25%) больных. Неудовлетворительных результатов не было.

Высокая стабильность фиксации отломков аппаратом конструкции А.И. Городниченко даже у пациентов с сопутствующим остеопорозом позволяла начинать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития контрактур и деформирующего артроза. Кроме того, прочность фиксации значительно снижала болевой синдром и повышала качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. У больных, получавших антиостеопоретическую терапию, через 6 мес лечения минеральная плотность кости увеличилась на 3,2% и не было отмечено повторных переломов. Исследование исходов лечения показало, что отдаленные результаты по сравнению с ближайшими не ухудшились, а в некоторых наблюдениях даже улучшились (через 1 год и позднее) и оставались стабильными.

Обсуждение

Хирургическое лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и остеопорозом, представляет существенные трудности. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности оперативного лечения таких больных. Хирургическое вмешательство с использованием различных внутренних фиксаторов у пациентов пожилого и старческого возраста связано с высоким операционным риском, риском кровопотери, а также возможной нестабильности фиксации при наличии тяжелых форм остеопороза. Большинство травматологов-ортопедов считают целесообразным лечить таких пациентов консервативно. Мы полагаем, что подобная тактика допустима при наличии вколоченных переломов и переломов без смещения костных отломков. Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости, сопровождающиеся смещением отломков, являются показанием к оперативному лечению. Хирургическое вмешательство позволяет устранить смещение костных отломков, восстановить правильное взаимоотношение костей в плечевом суставе и создать условия для ранней функциональной реабилитации. Применение в качестве фиксатора стержневых и спице-стержневых аппаратов конструкции А.И. Городниченко позволило несколько расширить границы хирургического лечения за счет значительного сокращения операционного риска, риска кровопотери и длительности операции, а также непродолжительной предоперационной подготовки.

Приводим клинический пример.

Больная Т., 73 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи через 3 ч после травмы (падение на левую руку) с жалобами на боли в левом плечевом суставе и верхней трети левого плеча. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением отломков - тип А3 (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограммы больной Т., 73 лет, при поступлении в стационар (левый плечевой сустав). а - прямая проекция.
Рисунок 1. Рентгенограммы больной Т., 73 лет, при поступлении в стационар (левый плечевой сустав). б - боковая проекция.
Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклеротический кардиосклероз.

Через 2 дня под проводниковой анестезией произведена операция: чрескостный остеосинтез левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма больной Т., 73 лет, после чрескостного остеосинтеза левой плечевой кости спицестержневым аппаратом.
Послеоперационное течение без осложнений.

Движения в левом плечевом суставе начаты со 2-го дня после операции. Через 56 дней после консолидации перелома произведен демонтаж аппарата. Амплитуда движений в левом плечевом суставе была восстановлена до исходной.

Конструктивные особенности аппарата позволяют максимально облегчить процесс динамического рентгенологического контроля за процессами репозиции и консолидации перелома, а малые размеры и масса фиксатора положительно оцениваются пациентами. Разработанная методика операции обеспечивает точность введения стержней, минимальную травму окружающих мягких тканей и кости, что максимально сокращает кровопотерю и уменьшает продолжительность операции до 30 мин. Срочное выполнение остеосинтеза позволяет сократить длительность лечения в стационаре. Демонтаж аппарата возможен в амбулаторных условиях либо в стационаре с госпитализацией до одних суток. Все узлы и детали аппарата многоразового использования, что значительно уменьшает экономические затраты на его применение. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратом оригинальной конструкции для лечения больных с переломом проксимального отдела плечевой кости позволило улучшить его исходы и повысить качество жизни пострадавших в процессе реабилитации. Это свидетельствует о высокой эффективности такого лечения и дает возможность рекомендовать его для широкого применения в травматологических клиниках.

Таким образом, при оскольчатом переломе проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков оптимальным вариантом лечения может быть закрытая репозиция и миниинвазивный стабильный чрескостный остеосинтез стержневым или спице-стержневым аппаратом оригинальной конструкции.

Минимальный травматизм операции способствует значительному снижению операционного риска у больных преклонного возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями.

Стабильная фиксация костных отломков позволяет начинать восстановительное лечение в раннем послеоперационном периоде.

Комбинация оригинальных способов миниинвазивного оперативного лечения с медикаментозной терапией остеопороза дает возможность достичь максимального эффекта при лечении переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости у больных пожилого и старческого возраста.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail