За последнее десятилетие заметно возросло значение геронтологических проблем в медицине, что обусловлено увеличением продолжительности жизни и ростом доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения. На этом фоне возрастает удельный вес повреждений, характерных для пациентов пожилого и старческого возраста, к которым относятся переломы проксимального отдела плечевой кости, составляющие 5% всех переломов [1]. Важная роль в возникновении таких повреждений принадлежит имеющимся у пострадавших нарушениям процесса ремоделирования костной ткани и остеопорозу, который часто встречается у пациентов старших возрастных групп, что необходимо учитывать в комплексном лечении [4]. Проблема лечения перелома данной локализации остается актуальной. Перелом проксимального отдела плечевой кости зачастую приводит к ограничению возможности самообслуживания, а нередко и к инвалидизации пациентов, что обусловливает огромную медико-социальную значимость решения проблемы лечения этих повреждений. Более чем в половине наблюдений перелом проксимального метаэпифиза плечевой кости сопровождается смещением отломков и требует репозиции. Возникающие при лечении трудности отчасти обусловлены анатомическими особенностями: внутри- или околосуставной характер перелома, короткий проксимальный фрагмент, большая амплитуда движений в суставе затрудняют осуществление репозиции отломков и их фиксацию до наступления консолидации перелома без ущерба для функции. Выбор консервативной тактики ведения пациентов часто приводит к неоправданному увеличению сроков лечения, а внешняя иммобилизация создает условия для развития контрактур в смежных суставах [7]. Риск открытой репозиции и накостного остеосинтеза у пациентов пожилого и старческого возраста значительно возрастает на фоне множества сопутствующих заболеваний. Необходимый в таких ситуациях обширный хирургический доступ создает дополнительную травматизацию окружающих мягких тканей, что нередко влечет за собой осложнения в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, таким как воспаление мягких тканей, параартикулярная и параоссальная оссификация, тугоподвижность сустава [5]. Все перечисленное выше не позволяет восстановить функцию поврежденного сустава и приводит к инвалидности [6]. Для лечения пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости необходимо использование миниинвазивных методов и малотравматичных фиксаторов, позволяющих избежать дополнительного повреждения кости и мягких тканей [2]. В то же время фиксатор должен обеспечивать стабильность остеосинтеза на весь период лечения с сохранением двигательной функции конечности.

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов хирургического лечения перелома проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

В нашей клинике для лечения пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков применяется чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации конструкции А.И. Городниченко [3]. Аппарат характеризуется жесткой и стабильной фиксацией, наличием высокопрочных углепластиковых деталей, не только снижающих общую массу аппарата, но и облегчающих рентгенологический контроль в процессе репозиции и в послеоперационном периоде за счет своей рентгенопрозрачности. Кроме того, в составе аппарата имеются специальные узлы для фиксации и натяжения спиц, позволяющие закрепить свободнолежащие костные осколки с помощью спиц с упорной площадкой. Метод малотравматичен, технически прост, позволяет оперировать пациентов в первые сутки после поступления в стационар и не требует длительной предоперационной подготовки.

С 1999 по 2007 г. нами оперировано 93 пациента в возрасте от 61 года до 90 лет, из них 38 (40,9%) с сопутствующим остеопорозом, с переломом проксимального отдела плечевой кости, которым был произведен чрескостный остеосинтез аппаратом конструкции А.И. Городниченко. Средний возраст больных 76,7 года.

Операции выполняли под проводниковой анестезией или наркозом под контролем электронно-оптического преобразователя. Через разрезы кожи и мягких тканей по наружной поверхности плеча после формирования дрелью отверстий диаметром 3,2 мм в головку и диафиз плечевой кости вводили самонарезающие стержни. С противоположной стороны в головку плечевой кости вводили спицу с упорной площадкой для создания противоупора. Проксимальный стержень и спицу жестко фиксировали в аппарате. Затем под контролем электронно-оптического преобразователя производили закрытую репозицию с использованием съемных рукояток, крепившихся к стержням, и окончательную фиксацию дистальных стержней в аппарате. При переломе с мелкими костными осколками в головку плеча во встречном направлении вводили 2 спицы с упорными площадками, при натяжении которых осуществлялась компрессия отломков.

Пассивные движения в оперированном суставе разрешали пациентам с первых суток после операции, активные - после стихания болевого синдрома - на 3-4-е сутки. Пациентов выписывали из стационара на 10-12-е сутки после операции. Динамический рентгенологический контроль за точностью репозиции и процессом консолидации был значительно облегчен за счет применения в конструкции аппарата наиболее крупных элементов, выполненных из рентгенопрозрачного углепластика.

Для изучения минеральной плотности кости производили обследование на костном денситометре Hologic-4500. После оперативного вмешательства пациентам с выявленным остеопорозом назначали препараты витамина D3, синтетический кальцитонин лосося - «Миакальцик» и «Фосамакс» в сочетании с препаратами кальция. Эффективность проводимой терапии подтверждена при контрольной денситометрии через 3 и 6 мес после начала лечения.

Ближайшие результаты операции оценивали при демонтаже аппарата, отдаленные - через 10-12 мес после остеосинтеза на основании клинико-рентгенологических данных. Хорошим считали результат, при котором наступала консолидация перелома, восстанавливались движения в суставах и ось конечности, пациент не испытывал боли и объем движений в оперированном плечевом суставе составлял не менее 120°.

Как удовлетворительный расценивали результат, при котором наступала консолидация перелома, восстанавливалась нормальная ось конечности, незначительные боли в поврежденном или дистально расположенном суставе появлялись только после продолжительной нагрузки, а объем движений в поврежденном суставе составлял не менее 90°.

Неудовлетворительным признавали результат, при котором не наступала консолидация перелома в аппарате или объем движений в поврежденном суставе составлял менее 60°.

У всех пациентов клинико-рентгенологически определялась консолидация перелома. Отдаленные результаты через 1 год после операции изучены у 44 (47,3%) пациентов. Хороший результат достигнут у 33 (75%), удовлетворительный - у 11 (25%) больных. Неудовлетворительных результатов не было.

Высокая стабильность фиксации отломков аппаратом конструкции А.И. Городниченко даже у пациентов с сопутствующим остеопорозом позволяла начинать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что являлось профилактикой развития контрактур и деформирующего артроза. Кроме того, прочность фиксации значительно снижала болевой синдром и повышала качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. У больных, получавших антиостеопоретическую терапию, через 6 мес лечения минеральная плотность кости увеличилась на 3,2% и не было отмечено повторных переломов. Исследование исходов лечения показало, что отдаленные результаты по сравнению с ближайшими не ухудшились, а в некоторых наблюдениях даже улучшились (через 1 год и позднее) и оставались стабильными.

Хирургическое лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями и остеопорозом, представляет существенные трудности. Дискутабельным остается вопрос о целесообразности оперативного лечения таких больных. Хирургическое вмешательство с использованием различных внутренних фиксаторов у пациентов пожилого и старческого возраста связано с высоким операционным риском, риском кровопотери, а также возможной нестабильности фиксации при наличии тяжелых форм остеопороза. Большинство травматологов-ортопедов считают целесообразным лечить таких пациентов консервативно. Мы полагаем, что подобная тактика допустима при наличии вколоченных переломов и переломов без смещения костных отломков. Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости, сопровождающиеся смещением отломков, являются показанием к оперативному лечению. Хирургическое вмешательство позволяет устранить смещение костных отломков, восстановить правильное взаимоотношение костей в плечевом суставе и создать условия для ранней функциональной реабилитации. Применение в качестве фиксатора стержневых и спице-стержневых аппаратов конструкции А.И. Городниченко позволило несколько расширить границы хирургического лечения за счет значительного сокращения операционного риска, риска кровопотери и длительности операции, а также непродолжительной предоперационной подготовки.

Приводим клинический пример.

Больная Т., 73 лет, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи через 3 ч после травмы (падение на левую руку) с жалобами на боли в левом плечевом суставе и верхней трети левого плеча. После клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: закрытый перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением отломков - тип А3 (рис. 1).

Через 2 дня под проводниковой анестезией произведена операция: чрескостный остеосинтез левой плечевой кости спице-стержневым аппаратом (рис. 2).

Движения в левом плечевом суставе начаты со 2-го дня после операции. Через 56 дней после консолидации перелома произведен демонтаж аппарата. Амплитуда движений в левом плечевом суставе была восстановлена до исходной.

Конструктивные особенности аппарата позволяют максимально облегчить процесс динамического рентгенологического контроля за процессами репозиции и консолидации перелома, а малые размеры и масса фиксатора положительно оцениваются пациентами. Разработанная методика операции обеспечивает точность введения стержней, минимальную травму окружающих мягких тканей и кости, что максимально сокращает кровопотерю и уменьшает продолжительность операции до 30 мин. Срочное выполнение остеосинтеза позволяет сократить длительность лечения в стационаре. Демонтаж аппарата возможен в амбулаторных условиях либо в стационаре с госпитализацией до одних суток. Все узлы и детали аппарата многоразового использования, что значительно уменьшает экономические затраты на его применение. Использование чрескостного остеосинтеза аппаратом оригинальной конструкции для лечения больных с переломом проксимального отдела плечевой кости позволило улучшить его исходы и повысить качество жизни пострадавших в процессе реабилитации. Это свидетельствует о высокой эффективности такого лечения и дает возможность рекомендовать его для широкого применения в травматологических клиниках.

Таким образом, при оскольчатом переломе проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков оптимальным вариантом лечения может быть закрытая репозиция и миниинвазивный стабильный чрескостный остеосинтез стержневым или спице-стержневым аппаратом оригинальной конструкции.

Минимальный травматизм операции способствует значительному снижению операционного риска у больных преклонного возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями.

Стабильная фиксация костных отломков позволяет начинать восстановительное лечение в раннем послеоперационном периоде.

Комбинация оригинальных способов миниинвазивного оперативного лечения с медикаментозной терапией остеопороза дает возможность достичь максимального эффекта при лечении переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости у больных пожилого и старческого возраста.