Влияние места рождения и транспортировки на периоперационный статус новорожденных с транспозицией магистральных артерий в Республике Казахстан

В 2019 г. C. Veal и соавт. [1] по результатам одноцентрового исследования, проведенного в Великобритании, сообщили об отсутствии влияния транспортировки новорожденных с транспозицией магистральных артерий (ТМА) на результаты их хирургического лечения. Транспортировка на дальние расстояния (от 2720 до 3614 км) в Западной Австралии после выполнения новорожденным с ТМА баллонной атриосептостомии (БАС) не влияла на их раннюю послеоперационную летальность [2]. При невозможности БАС по месту рождения ребенка результаты транспортировки могут значительно ухудшаться. P. Woods и соавт. [3] опубликовали результаты транспортировки новорожденных с ТМА в Новом Южном Уэльсе (Австралия). Доля экстренной БАС, проведенной уже после транспортировки в специализированное учреждение, составила 39%. Транспортировка была осложненной у 24,8% пациентов, включая летальность, связанную с транспортировкой, которая составила 1 случай на 50 транспортировок (1,9%). Географические, социально-экономические и иные факторы могут влиять на результаты хирургического лечения критических врожденных пороков сердца (ВПС) [4]. Казахстан является большой по площади страной (2 724 900 км²) с низкой плотностью населения (7,1 чел./км²) [5] и средним уровнем коэффициента суммарной рождаемости (2,84 рождения на одну женщину) [6]. Программа по оказанию неонатальной кардиохирургической помощи в Национальном научном кардиохирургическом центре (ННКЦ) была организована с октября 2011 г. В ННКЦ в изучаемом периоде, который соответствовал кривой обучения, ежегодно выполняли 60 операций у новорожденных, в т.ч. 16 операций артериального переключения (АП).

Цель исследования — дать оценку влиянию места рождения и транспортировки новорожденных с ТМА на их состояние в периоперационном периоде; исследовать воздействие наличия рестриктивного открытого овального окна (ООО) на транспортабельность пациентов с ТМА.

В ретроспективное одноцентровое исследование типа «случай — контроль» включены 149 новорожденных, последовательно пролеченных в ННКЦ в период с 2012 по 2020 г. Два пациента умерли на дооперационном этапе, 147 новорожденным была выполнена операция АП. В исследование были включены новорожденные в возрасте ≤28 дней с диагнозом ТМА и сопутствующими дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), патологией дуги аорты, имевшие показания для АП. Критерии невключения в исследование: возраст >28 дней, наличие аномалии Тауссиг—Бинга, стеноза легочной артерии. Пациенты были разделены на две группы: родившиеся в г. Астане («Астана+», n=74) и транспортированные извне («Астана–», n=75). Первичной конечной точкой является госпитальная летальность — наступление летального исхода в течение всего периода госпитализации (%). В качестве вторичной конечной точки выбран показатель «летальность, связанная с транспортировкой».

Организация помощи новорожденным. Родоразрешение пренатально диагностированных пациентов организовывалось в родовспомогательных учреждениях г. Астаны. После родов планово назначали инфузию простагландина Е₁ (ПГЕ1). После эхокардиографии (ЭхоКГ) выставляли показания к БАС. При выявлении рестриктивного ООО пациент в экстренном порядке переводился в ННКЦ для БАС. При наличии нерестриктивного межпредсердного сообщения пациент переводился в ННКЦ в плановом порядке. Транспортировка в обоих случаях осуществлялась дежурной неонатальной бригадой. Врачи ННКЦ не участвовали в транспортировке новорожденных внутри Астаны.

При рождении ребенка с ТМА вне г. Астаны врачи ННКЦ оповещались по телефону о его состоянии. Для согласования тактики ведения по электронной почте направлялся предварительный выписной эпикриз новорожденного. Протокол лечения критических ВПС в Казахстане предусматривает назначение ПГЕ1 новорожденным с ТМА. Если ребенок с рестриктивным ООО рождался в регионе, где в областном центре имелось отделение детской кардиохирургии, то там ему после перевода по линии санитарной авиации выполняли БАС (n=11). В случае рождения пациента в городе, где нет отделения детской кардиохирургии, туда вызывали бригаду ННКЦ для БАС (n=3).

После стабилизации состояния пациенты по линии санитарной авиации переводились в ННКЦ. Транспортировку новорожденных, родившихся за пределами Астаны, в ННКЦ осуществляли на расстояние от 121 до 2776 км авиатранспортом и автомобилями скорой помощи. Транспортировку осуществляли как неонатальные бригады, относящиеся к службе санавиации, так и специализированные бригады, в состав которых входил врач-реаниматолог из ННКЦ. Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и назначению инотропных препаратов во время транспортировки выставлялись транспортирующей бригадой. Клиническими инцидентами во время транспортировки новорожденного с ТМА считаются потеря венозного доступа, ошибки при введении медикаментов, гипервентиляция [3]. Дистанция транспортировки рассчитывалась с учетом расстояний между городами и дистанций от стационара до аэропорта по месту рождения, а также от аэропорта г. Астаны до ННКЦ.

После поступления в ННКЦ производили забор крови из центральной или пупочной вены, выполняли повторную ЭхоКГ с целью оценки анатомии и уточнения показаний к БАС. Критерием для экстренной БАС являлось наличие рестриктивного ООО (≤4 мм), сатурации по пульсоксиметрии <75% в сочетании с наличием метаболического ацидоза и гиперлактатемии. При выполнении БАС на выезде процедуру выполняли под контролем только ЭхоКГ, в ННКЦ — под контролем как ЭхоКГ, так и рентгеноскопии. Количество пациентов с рестриктивным ООО на момент поступления (n=62) не совпадает с количеством БАС (n=61), т.к. одному пациенту с рестриктивным ООО в первые сутки было выполнено АП.

Дооперационное ведение. После эффективной БАС планово уменьшали дозировку ПГЕ1 (рисунок). Пациентам со стабильной гемодинамикой производили экстубацию трахеи, при отсутствии признаков некротического энтероколита (НЭК) проводили энтеральное питание через назогастральный зонд.

Лечение простагландином Е₁ в дооперационном периоде.

Нормальность распределения признаков определяли с помощью W-критерия Шапиро—Уилка. Непрерывные переменные при нормальном распределении представлены в виде арифметического среднего и стандартного отклонения (M±σ), при несоответствии стандартному распределению — в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом (Q25%; Q75%). Сравнительный анализ количественных переменных с нормальным распределением проводили с помощью критерия Стьюдента, при непараметрическом распределении — с помощью U-критерия Манна—Уитни. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентов. Для проверки независимости категориальных переменных применяли критерий хи-квадрат (χ²) или точный критерий Фишера. Для расчетов использовали статистическую программу MedCalc Software (Бельгия).

Группы не различались по базовым и демографическим данным. В группе «Астана–» превалировали новорожденные с весом <3000 г (25,3% против 10,8% в группе «Астана+», p=0,03). В группе «Астана+» преобладали пациенты с сопутствующим диагнозом «ДМЖП» (31,1% против 20% в группе «Астана–») и «патология дуги аорты» (4,1% против 2,7% в группе «Астана–»), а в группе «Астана–» — новорожденные с сочетанным диагнозом «двустворчатый неоаортальный клапан» (5,3% против 2,7% в группе «Астана+) и «аномалия коронарных артерий» (24% против 12,3% в группе «Астана+). Различия по анатомическим особенностям ВПС в обеих группах статистически незначимы (табл. 1). Доля пренатально диагностированных пациентов была выше в группе «Астана+» (94,6% против 25,3% в группе «Астана–», p<0,001), это косвенно свидетельствует о том, что пренатальная диагностика ТМА при желании родителей оперировать ребенка способствует его рождению вблизи кардиохирургического центра.

Таблица 1. Базовые и демографические данные пациентов до поступления в ННКЦ

Дистанция транспортировки была меньше в группе «Астана+» (1,7 (1,7—5,5) км против 715,3 (415,6—1466,9) км в группе «Астана–», p<0,001); 77% новорожденных из группы «Астана–» были транспортированы специализированными кардиореаниматологическими бригадами, в то время как 100% пациентов из группы «Астана+» транспортировались неонатологами. Инотропная поддержка чаще проводилась в группе «Астана–» (31,1% против 54,7% в группе «Астана+», p=0,01), что связано с предпочтениями врачей транспортировочных бригад. Группы не различались по доле пациентов, которым во время транспортировки проводили ИВЛ (p=0,7), инфузию ПГЕ1, а также по показателю FiO₂ (p=0,07). Инфузию ПГЕ1 проводили у всех пациентов в группе «Астана+» и у 94,7% больных в группе «Астана–» (p=0,1) (табл. 2).

Таблица 2. Данные, связанные с транспортировкой

Различия по гемодинамическим параметрам, термометрии, данным пульсоксиметрии не были статистически значимыми. В группе «Астана+» были выше уровни гемоглобина (p<0,001) и общего билирубина (p=0,02), что связано с более юным возрастом пациентов. Пациенты в обеих группах не различались по уровню pH (p=0,3), PaO₂ (p=0,8), PaCO₂ (p=0,09), креатинина (p=0,9). В анализах на момент поступления в группе «Астана+» отмечается тенденция к лактатацидозу как по уровню лактата (p=0,02), так и по уровню BE (p<0,001), что свидетельствует о снижении кислородной доставки. Отсутствовали различия по следующим параметрам: фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) (p=0,6); диаметр открытого артериального протока (ОАП) (p=0,3); диаметр ООО (p=0,1); доля пациентов с рестриктивным ООО на момент рождения (p=0,8). В группе «Астана+» преобладали пациенты с рестриктивным ООО на момент поступления в ННКЦ (43,2% против 21,3% в группе «Астана–», p=0,01); была выше доля БАС, проведенной в ННКЦ (41,9% против 21,3% в группе «Астана–», p=0,01). Ни одному из пациентов из группы «Астана+» не выполняли БАС до госпитализации в ННКЦ, а в группе «Астана–» доля таких пациентов составила 18,7%. БАС в день поступления чаще выполнялась в группе «Астана+» (39,2% против 13,3%, p<0,001) (табл. 3).

Таблица 3. Дооперационные показатели (на момент поступления)

Примечание. * — проба крови из центральной/пупочной вены.

Инцидентов во время транспортировки зарегистрировано не было. В группе «Астана–» имелся один случай летального исхода, связанного с транспортировкой. Недоношенная девочка (32 нед гестации, вес 1675 г) была доставлена по линии санитарной авиации из г. Алматы в возрасте 11 дней (дистанция транспортировки 1260,12 км). Диагноз ТМА был выставлен в сроке гестации 19 нед, родилась путем кесарева сечения по акушерским показаниям. Во время транспортировки проводилась ИВЛ и инфузия ПГЕ1 (доза 0,005 мкг/кг/мин). Транспортирована неспециализированной бригадой. Доставлена в состоянии кардиогенного шока: АД 50/25 мм рт.ст., ЧСС 139 уд/мин, сатурация по пульсоксиметру 97%, гемоглобин 126 г/л, PaO₂ 63 мм рт.ст., PaCO₂ 25 мм рт.ст., сатурация в крови 85,4%, pH 6,822, BE –26,9, лактат 21 ммоль/л, фракция выброса ЛЖ 65%, диаметр ООО 5 мм, диаметр ОАП 5 мм, олигоанурия. У пациентки диагностированы НЭК, острое почечное повреждение, внутрижелудочковое кровоизлияние 3-й степени. Выставлены противопоказания к операции АП, начат перитонеальный диализ. Летальный исход наступил на 2-е сутки пребывания. Летальность, связанная с транспортировкой, в группе «Астана–» составила 1,3%. В группе «Астана+» летальных исходов, обусловленных транспортировкой, не было.

Пациенты в группе «Астана+» были моложе: на 6 дней на момент госпитализации (p<0,001) и на 3 дня на момент операции (p=0,01). Доля пациентов, прооперированных в возрасте до 7 дней, в группе «Астана+» составила 46,6% против 16,2% в группе «Астана–» (p=0,01). Дооперационная выживаемость в обеих группах была идентична (98,7%, p=0,9). В группе «Астана+» имелась склонность к снижению уровня госпитальной летальности (6,8% против 13,3% в группе «Астана–»), но различия не достигли статистической значимости (p=0,2) (табл. 4).

Таблица 4. Периоперационные данные

В условиях страны с большой территорией выживаемость новорожденных с критическими ВПС зависит от своевременности установки диагноза. У большей части (59,7%) пациентов, поступавших на оперативное лечение в ННКЦ, ТМА была диагностирована пренатально. В нашем исследовании около половины пациентов с ТМА родились в г. Астане, эквивалентная доля новорожденных была транспортирована извне. Доля пациентов, у которых во время длительной транспортировки применялась ИВЛ, составила 45%. Летальность, связанная с транспортировкой, составила 1,3%, что сопоставимо с ранее опубликованными данными (45—54% и 1,9% соответственно) [2, 3]. Новорожденные, транспортированные извне, подвергаются непреднамеренной селекции по месту жительства вследствие того, что часть пациентов с наиболее неблагоприятными анатомическими и/или гемодинамическими формами порока не доживают до транспортировки или уже диагностированные новорожденные могут быть признаны нетранспортабельными [7]. Показатель т.н. скрытой летальности может варьировать от 7,1% до 7,9% [7, 8].

Пациенты, родившиеся в Астане (группа «Астана+»), доставлялись в ННКЦ в более юном возрасте (2 (0—21) сут против 8 (0—27) сут в группе «Астана–», p<0,001). Пациенты из группы «Астана+» после рождения были менее подвержены описанной выше непреднамеренной селекции, что связано как с меньшим временным интервалом с момента установки диагноза до перевода, так и с меньшими расстояниями до кардиоцентра (1,7 (1,7—5,5) км в группе «Астана+» против 715,3 (415,6—1466,9) км в группе «Астана–», p<0,001). Ни одному из родившихся в Астане пациентов в условиях роддома не выполняли БАС, что также минимизирует возможность их предварительной селекции. Среди транспортированных извне новорожденных, напротив, представлена доля пациентов (18,7%), которым до транспортировки по месту их рождения была выполнена БАС. При рождении данные пациенты имели рестриктивное ООО, но к моменту госпитализации в ННКЦ гемодинамически они соответствовали пациентам с хорошим смешением крови на уровне предсердий.

Описан метод инверсивной логики, с помощью которого венгерский математик A. Wald во время Второй мировой войны определил фатальность повреждений фюзеляжа боевых самолетов. Он рекомендовал укреплять дополнительной броней не наиболее частые места попаданий у вернувшихся на аэродром самолетов, а, наоборот, те участки фюзеляжа, где пробоины отсутствовали, предполагая, что повреждение вышеуказанных участков потенциально могло носить фатальный характер и являться причиной невозвращения самолетов на аэродром [9]. Таким образом, самолеты, вернувшиеся на аэродром («выжившие»), были «подвергнуты селекции»: долетать до аэродрома могли лишь самолеты, получившие нефатальные повреждения. A. Wald, которому была известна конструкция самолетов, на основании подсчета нефатальных повреждений смог успешно реконструировать характер фатальных дефектов.

Нам недоступен полный спектр характеристик всей популяции новорожденных с ТМА в Республике Казахстан (по аналогии со знанием всех пробоин как вернувшихся, так и не вернувшихся на аэродром самолетов), но некоторые косвенные выводы можно сделать, опираясь как на характеристики «долетевших» до Астаны пациентов, так и на понимание патофизиологии данного критического ВПС. Если предположить, что показатель вышеупомянутой скрытой летальности среди пациентов, родившихся в Астане, ниже ввиду большей доступности неонатальной кардиохирургической помощи, чем среди пациентов, родившихся вне Астаны, то необходимо понять, какие факторы могут ограничивать дооперационную выживаемость новорожденных с ТМА. Для этого следует среди пациентов, транспортированных извне, обозначить потенциально лимитирующий транспортабельность признак, частота встречаемости которого в группе «Астана–» должна быть ниже, чем в группе «Астана+». С учетом форамен-зависимости ТМА таким признаком может считаться наличие рестриктивного ООО на момент госпитализации в ННКЦ. Данный показатель составил 43,2% в группе «Астана+» против 21,3% в группе «Астана–» (p=0,01). Это подкрепляет вышеуказанные теоретические выкладки, в особенности транспортабельность, а следовательно, и выживаемость будет ограниченной, если пациент с ТМА рожден в отдаленном регионе Казахстана, где нет возможности для ЭхоКГ и экстренной БАС.

Пациенты, которым БАС потребовалась в день поступления (39,2% в группе «Астана+» против 13,3% в группе «Астана–», p<0,001), были гемодинамически менее стабильными, чем новорожденные, не нуждавшиеся в БАС. Это обуславливает тенденцию к более выраженному лактатацидозу среди пациентов из группы «Астана+». Как после транспортировки, так и после БАС состояние пациентов стабилизировалось: у 50,7% из числа всех пациентов дозировка ПГЕ1 в динамике уменьшалась, а у 2,2% новорожденных препарат был отключен (рисунок).

Пациенты из группы «Астана+» пребывали в стационаре до операции на 1 день дольше, что косвенно подтверждает устойчивую стабилизацию их исходно более тяжелого состояния после БАС. Доля пациентов, прооперированных на первой неделе жизни, превалировала в группе «Астана+» (46,6% против 16,2% в группе «Астана–», p=0,01). Учитывая многочисленные работы, указывающие на необходимость АП в ранние сроки [10, 11], можно констатировать, что в изучаемой когорте рождение в г. Астане способствовало проведению операций АП в течение первой недели жизни. В группе «Астана+» уровень госпитальной летальности был ниже на 6,5%, но различия между группами статистически незначимы.

Форамен-зависимость ТМА обуславливает необходимость пренатального выявления плодов с признаками рестриктивного ООО (угол отклонения первичной перегородки <30°, фиксированная первичная перегородка, гипермобильная первичная перегородка) [12], организации их родоразрешения вблизи кардиохирургических центров, раннего постнатального выявления подобных пациентов, организации мобильных групп, способных выполнять БАС в течение 48 ч [13] по месту нахождения ребенка, улучшения междисциплинарного взаимодействия. БАС по месту пребывания новорожденных позволит значительно облегчить их последующую транспортировку в кардиохирургический центр.

Исследование является одноцентровым и ретроспективным. В него входят лишь пациенты, госпитализированные в ННКЦ. Нам не удалось собрать сведения как о времени транспортировки, так и об инцидентах во время транспортировки. Полученные данные отражают лишь распределение параметров в данной когорте пациентов и не могут быть в полной мере экстраполированы на всю популяцию, что требует дальнейших исследований, основанных на данных из общеказахстанского реестра ВПС.

Рождение детей с ТМА вблизи кардиохирургического центра способствует выполнению операции АП на первой неделе жизни. Транспортировка новорожденных с ТМА в условиях страны с обширной территорией и низкой плотностью населения не влияет ни на их дооперационную выживаемость, ни на госпитальную летальность. При необходимости дальней транспортировки наличие рестриктивного ООО является фактором, ограничивающим транспортабельность новорожденных с ТМА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.