Авторы текста резолюции:

Барбараш Ольга Леонидовна — д.м.н., проф., академик РАН, директор НИИ КПССЗ, Заслуженный деятель науки РФ; https://orcid.org/0000-0002-4642-3610

Воевода Михаил Иванович — д.м.н., проф., академик РАН, директор ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины»; https://orcid.org/0000-0001-9425-413X

В рамках конгресса состоялась встреча главных внештатных специалистов-кардиологов Сибирского, Уральского, Дальневосточного федеральных округов и ведущих экспертов-кардиологов, где были заслушаны доклады на темы:

1. Актуальность и значимость ранней инициации эффективной липидснижающей терапии в клинической практике. Возможности комбинированного подхода. Директор НИИ КПССЗ, главный кардиолог Сибирского федерального округа, академик РАН О.Л. Барбараш.

2. Маршрутизация и лекарственное обеспечение пациентов с дислипидемией очень высокого риска (опыт Кузбасса). Научный куратор липидного центра Кузбасского клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша, заведующий отделом клинической кардиологии НИИ КПССЗ, д.м.н., доцент В.В. Кашталап.

3. Достижение целевых значений липопротеидов низкой плотности в реальной клинической практике: проблемы и перспективные решения. Директор ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр фундаментальной и трансляционной медицины», академик РАН М.И. Воевода.

4. Опыт Омской области в обеспечении пациентов после острого коронарного синдрома инновационной липидснижающей терапией. Главный врач Омского областного кардиологического диспансера, главный кардиолог Омской области, проф. О.Ю. Кореннова.

Участники дискуссии: заведующий отделением общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (НИИ кардиологии Томского НИМЦ), проф. А.Н. Репин (Томск), главный кардиолог юга Кузбасса (Кемеровской области) Е.Ф. Быкова (Новокузнецк), заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Новокузнецкого филиала Кузбасского клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша, канд. мед. наук А.Е. Скрипченко (Новокузнецк), заведующая кардиологической поликлиникой Кузбасского клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша, д-р. мед. наук Е.В. Горбунова (Кемерово), главный врач Кузбасского клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша, д-р. мед. наук. С.А. Макаров (Кемерово), заведующая консультативно-диагностическим отделением Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (НИИ кардиологии Томского НИМЦ) О.М. Новикова (Томск), главный кардиолог Томской области С.А. Антипов (Томск), заместитель главного врача по терапевтической помощи ЧУЗ «Клиническая больница РЖД-Медицина», Н.А. Андрюшина (Новосибирск), заведующая клиникой Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины — филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики СО РАН» (НИИТПМ — филиал ИЦиГ СО РАН) А.А. Белковец (Новосибирск), главный кардиолог Новосибирской области О.В. Дуничева (Новосибирск), заместитель главного врача по лечебной части Новосибирского областного кардиологического диспансера П.К. Яхонтова (Новосибирск), кардиолог А.А. Шуркевич (Новосибирск), хирург высшей категории А.А. Щелкин (Новосибирск), главный кардиолог Алтайского края, проф. А.А. Ефремушкина (Барнаул), заместитель главного врача по медицинской части Диагностического центра Алтайского края П.В. Логвинов (Барнаул), главный кардиолог Забайкальского края Н.А. Ильямакова (Чита), главный кардиолог Красноярского края, канд. мед. наук. С.А. Устюгов (Красноярск), главный кардиолог Иркутской области проф. Н.А. Храмцова (Иркутск), руководитель амбулаторного кардиологического диспансера Красноярской краевой клинической больницы Р.В. Хомченков (Красноярск), главный специалист по лечению ОКС Красноярского края Е.В. Самохвалов (Красноярск), Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе КГБУЗ «КМКБ №20 им. И.С. Берзона», врач-кардиолог высшей категории Е.Н. Кононов (Красноярск), главный кардиолог Республики Хакасия М.С. Чебокчинова (Абакан), проф. В.В. Баев (Абакан), заместитель начальника по медицинской части Медицинского центра №1 ФМБА М.Ю. Кириллова (Северск, Томская область), главный кардиолог Республики Бурятия, канд. мед. наук. Л.Б. Содномова (Улан-Удэ), главный кардиолог Уральского федерального округа канд. мед. наук О.М. Рейтблат (Тюмень), заведующая отделением неотложной кардиологии научного отдела клинической кардиологии Тюменского кардиологического научного центра канд. мед. наук Н.А. Мусихина (Тюмень), главный кардиолог Ханты-Мансийского автономного округа — Югры, канд. мед. наук И.А. Урванцева (Сургут).

Дислипидемия — это одна из основных причин развития атеросклероза — хронического, прогрессирующего заболевания, ведущего фактора риска возникновения сердечно-сосудистых катастроф. Атеросклероз долгое время протекает бессимптомно, его первыми проявлениями могут быть жизнеугрожающие события: инфаркт миокарда, ишемический инсульт или внезапная сердечная смерть. Неблагоприятными в отношении продолжительности жизни пациентов являются повторные сердечно-сосудистые события. Несмотря на широкий спектр существующих таблетированных липидснижающих препаратов (статины, эзетимиб, фибраты), примерно у 70% пациентов с дислипидемией в клинической практике не достигаются целевые значения холестерина липопротеинов низкой плотности, а среди пациентов, перенесших острое сердечно-сосудистое событие эта цифра достигает 80%.

Важно отметить, что в крупных ретроспективных исследованиях показана ключевая роль коррекции дислипидемии в процессе снижения сердечно-сосудистой смертности (вклад коррекции данного фактора риска оценивался как 24% по сравнению с 5% вкладом реваскуляризации коронарных артерий или 9% от терапии ХСН). При этом 15—20% пациентов с дислипидемией характеризуются наличием исходно тяжелых форм этого клинического состояния с очень высокими значениями общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (>8 ммоль/л и >4,9 ммоль/л); у таких пациентов атеросклероз прогрессирует в возрасте до 45 лет с развитием острых сосудистых событий, а эффективность монотерапии статинами для достижения целевых значений липидных показателей крайне низкая, что требует как можно более раннего применения комбинированной терапии в составе инновационных липидснижающих препаратов — ингибиторов PCSK9. Вследствие вышесказанного своевременная и эффективная коррекция дислипидемии у пациентов очень высокого риска была центральной темой для обсуждения в ходе данного мероприятия.

По итогам дискуссии отмечено:

— Сохраняющиеся высокие показатели липидного профиля и неконтролируемая артериальная гипертония у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска приводят к прогрессирующему течению атеросклероза, развитию повторных сердечно-сосудистых событий и ранней смертности пациентов от болезней системы кровообращения.

— Одним из наиболее эффективных способов снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является коррекция модифицируемых факторов риска — дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения, гиподинамии и неправильного питания.

— Проблемы оказания медицинской помощи пациентам группы очень высокого риска (после перенесенных острых сосудистых событий) остаются актуальными и требуют участия и решения на разных уровнях государственной власти.

— По данным статистики в структуре заболеваемости болезни системы кровообращения в Сибирском федеральном округе составляют 4699,9 на 100 000 населения, в РФ — 4205,1 на 100 000 населения. По данным Росстата смертность от болезней системы кровообращения на 100 000 населения составляет 620 на 100 000 населения в 2020 г, что актуализирует необходимость оптимизации подходов к профилактике сердечно-сосудистого риска на федеральном и региональном уровнях.

— Для оптимизации управления сердечно-сосудистым риском необходимо изменение организационных подходов в сфере менеджмента здравоохранения (формирование в регионах специализированных центров управления риском — липидных кабинетов, центров высокого риска, кабинетов сердечной недостаточности и т.д.) и активное внедрение инновационных лекарственных технологий профилактики риска.

— Скрининг и диспансеризация пациентов высокого риска позволит увеличить эффективность использования инновационных организационных и лекарственных технологий.

— Учитывая тот факт, что подавляющее большинство пациентов очень высокого риска не достигают целевого значения холестерина липопротеинов низкой плотности (<1,4 ммоль/л) с помощью таблетированных липидснижающих препаратов, целесообразно упростить доступ врачей первичного звена к назначению у пациентов очень высокого риска с сохраняющимися высокими значениями липидограммы инновационных липидснижающих препаратов, влияющих на PCSK9.

— Категория пациентов, которая в первую очередь нуждается в терапии ингибиторами PCSK9, — это пациенты, перенесшие острое сосудистое ишемическое событие (инфаркт миокарда, инсульт) с тяжелой дислипидемией, сохраняющейся после назначения таблетированных липидснижающих препаратов.

— В регионах необходимо оценить потребность в инновационных лекарственных препаратах для пациентов очень высокого риска с тяжелой дислипидемией.

Для реализации предложений ведущих специалистов СФО в области оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля участники встречи предлагают:

— Обратиться в органы законодательной власти субъектов Сибирского федерального округа для внесения изменений в региональные законодательные акты, касающиеся пациентов с тяжелой неконтролируемой дислипидемией, предусматривающими меры социальной поддержки для этой категории пациентов, в том числе льготное лекарственное обеспечение в рамках региональных программ (адресная помощь).

— Целесообразно на уровне каждого субъекта Сибирского федерального округа изыскивать возможности для финансирования собственной долгосрочной специализированной программы по снижению смертности у пациентов, перенесших острые сосудистые события с неконтролируемой таблетированной терапией дислипидемией.

Обратиться в территориальные фонды обязательного медицинского страхования с предложением разработать нормативные акты, определяющие способы оплаты медицинской помощи пациентам, нуждающимся в назначении ингибиторов PSCK9 (генно-инженерная терапия и системные иммунодепрессанты, согласно инструкции применения, кратности введения и дозировки препаратов). Текущая конфигурация по способам оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по уровню 1 КСГ «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов» — st36.017 в круглосуточном и ds36.008 в дневном стационаре в настоящее время не «покрывает» всех расходов лечебных учреждений (не только на лекарственные препараты) и позволяет лишь частично компенсировать затраты оплатой тарифа за законченные случаи лечения с режимом дозирования 1 раз в 2 недели.

Обратиться в министерства (комитеты, департаменты) здравоохранения субъектов Сибирского федерального округа со следующими инициативами для достижения целей региональных программ «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» на 2019—2024 гг.

— кардиологической службе регионов улучшить выявление пациентов очень высокого риска с тяжелой дислипидемией, которая не контролируется таблетированной терапией;

— разработать и нормативно закрепить порядок ведения региональных регистров таких пациентов с внесением в системы цифровой медицинской документации (например, БАРС) показателей липидограммы;

— разработать и нормативно закрепить приказом (при отсутствии такового) маршрутизацию пациентов и механизм, позволяющий оказывать медицинскую помощь, в том числе лекарственную терапию в амбулаторном звене (за счет средств субъекта или средств федерального бюджета для льготных категорий граждан) или за счет средств ОМС в круглосуточном стационаре или с использование стационар-замещающих технологий (дневные стационары, стационары дневного пребывания);

— предусмотреть организацию и функционирование дневных стационаров кардиологического профиля с целью обеспечения доступности инновационных липидснижающих препаратов, влияющих на PCSK9 для работающих пациентов и пациентов, проживающих в отдаленных от региональных центров территориях (что особенно актуально для Сибирского федерального округа).

— Особое внимание в рамках региональных программ скрининга и диспансеризации пациентов очень высокого риска с тяжелой дислипидемией необходимо уделять работающим больным молодого возраста с высоким реабилитационным потенциалом возвращения к трудовой деятельности.

Обратиться в Министерство здравоохранения РФ с предложением о необходимости включения препаратов группы ингибиторов PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) в перечень лекарственных средств для снижения смертности от ССЗ как ключевого показателя эффективности федерального проекта по борьбе с ССЗ (Приказ Минздрава России от 29.09.22 №639н «Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения в амбулаторных условиях лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства»).

Текст резолюции направлен для ознакомления в: Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Главам субъектов Сибирского федерального округа, в Законодательные органы субъектов Сибирского федерального округа, Руководителям органов исполнительной власти в сфере здравоохранения Сибирского федерального округа, в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.