Введение

Впервые патологическое состояние, вызванное сдавлением двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, было описано в 1842 г. австрийским патологоанатомом C. Rokitansky. Более детально синдром был изучен D. Wilkie, который в 1927 г. обобщил собственный опыт лечения 64 пациентов. В структуре всей патологии желудочно-кишечного тракта данный синдром встречается в 1—2,5% наблюдений [1, 2]. Артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки приводит к хроническому нарушению дуоденальной проходимости в 3—17% наблюдений с летальностью, достигающей 33% [3].

Это симптомокомплекс, обусловленный сдавлением нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты под острым углом. Сдавление двенадцатиперстной кишки возникает, когда угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты менее 20°. В норме он составляет 30—50°.

Провоцирующие факторы синдрома Wilkie: резкое снижение веса, которое сопровождается сокращением объема висцерального жира (при этом расстояние между аортой и брыжеечной артерией уменьшается), поясничный лордоз, сколиоз, слабость мышц живота, строгий постельный режим после травм и операций.

Наиболее подвержены развитию синдрома верхней брыжеечной артерии подростки, у которых происходит быстрый рост без компенсаторного увеличения веса.

В компенсированной и субкомпенсированной стадиях сосудистой компрессии проводятся диетотерапия и медикаментозное лечение. Основные задачи консервативных мероприятий — усиление питания и уменьшение степени дуоденальной непроходимости. Лечебная диета предполагает прием жидкой, полужидкой и протертой пищи малыми порциями [4]. Для коррекции состояния применяется ряд препаратов: прокинетики, спазмолитики, ферментные препараты, антибактериальные средства.

Преимущественно пациентов с синдромом артериомезентериальной компрессии госпитализируют в отделения абдоминальной хирургии. Это неудивительно, учитывая симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Критериями отбора больных для оперативного вмешательства являются прогрессирующая потеря массы тела, выраженный дуоденостаз, осложнения синдрома верхней брыжеечной артерии.

Предложены различные методы хирургических вмешательств при данном заболевании: лапароскопическое пересечение связки Трейтца, дуоденоеюностомия, которая была впервые предложена в 1907 г. J.C. Bloodgood, дуоденоеюностомия по Ру, гастроеюностомия, передняя транспозиция третьего сегмента двенадцатиперстной кишки [3, 5—7].

Несмотря на большой спектр хирургических вмешательств, авторы отмечают высокую частоту различных послеоперационных осложнений, которая достигает 6—15%, а также летальность в 5% наблюдений [5, 7].

Вместе с тем операции на верхней брыжеечной артерии и аорте, которые, несомненно, носят этиопатогенетический характер, представлены редкими клиническими наблюдениями [7, 8].

Больной М., 30 лет, госпитализирован в клинику 05.05.21 с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, возникающие спустя 20 мин после приема пищи, уменьшающиеся в коленно-локтевой позиции, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, постоянный привкус желчи в ротовой полости, неустойчивый стул. Кроме того, на протяжении последних 3 лет отмечалось прогрессирующее расширение вен семенного канатика слева.

Из анамнеза заболевания известно, что указанные жалобы беспокоят в течение 5 лет. Тогда же и был установлен диагноз артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки. Постоянно принимал лекарственные препараты, назначенные гастроэнтерологом. Отмечал улучшение только в снижении рвотного рефлекса. Больной неоднократно консультирован абдоминальными хирургами. От предложенной общехирургической операции воздерживался. Ухудшение состояния в течение 6 мес. За этот период отмечал значительную потерю массы тела.

Анамнез жизни без особенностей, рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечал только респираторные инфекции. Травм и вредных привычек не имел.

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Астеническое телосложение. Рост 180 см, вес 60 кг (индекс массы тела 18,5 кг/м²). Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, артериальное давление 110/60 мм рт.ст., пульс ритмичный, с частотой 78 уд/мин. Язык обложен коричневым налетом. Живот не вздут, болезненный в эпигастрии и мезогастрии. Печень не увеличена. Мочеиспускание не нарушено. Расширение вен семенного канатика слева в положении лежа и стоя.

При УЗИ брюшной полости выявлен гастростаз, дуоденостаз с расширением двенадцатиперстной кишки до 45 мм и спавшимися тощей и толстой кишками.

Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки показала выраженный гастродуоденостаз с расширением желудка до малого таза (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рентгенография желудка в положении лежа.

Рис. 2. Рентгенография желудка в положении стоя.

При мультиспиральной КТ-ангиографии брюшной аорты и ее ветвей визуализировано сдавление левой почечной вены верхней брыжеечной артерией (рис. 3) с углом ее отхождения от аорты менее 20° (рис. 4).

Рис. 3. Дооперационная мультиспиральная КТ-ангиография брюшной аорты и ее ветвей.

Сдавление левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией с эктазией дистального сегмента вены. 1 — левая почечная вена; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта.

Рис. 4. Дооперационная мультиспиральная КТ-ангиография брюшной аорты и ее ветвей.

Визуализируется острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты. 1 — брюшная аорта; 2 — верхняя брыжеечная артерия.

На основании клинико-инструментальной картины установлен диагноз: артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки и левой почечной вены, хроническая дуоденальная непроходимость, расширение вен левого семенного канатика.

В связи с безуспешностью многолетнего консервативного лечения пациенту предложена операция — инфраренальная транспозиция верхней брыжеечной артерии.

Под общим обезболиванием проведена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено около 100 мл светлой серозной жидкости. Желудок растянут по длине до 32 см. Двенадцатиперстная кишка расширена, петли тощей и подвздошной кишки спавшиеся. Инфраренальный отдел брюшной аорты диаметром 15 мм, не изменен. Левая почечная вена расширена до 25 мм (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Расширенная левая почечная вена, сдавленная верхней брыжеечной артерией.

1 — левая почечная вена; 2 — верхняя брыжеечная артерия.

В корне брыжейки тонкой кишки выделен ствол верхней брыжеечной артерии, на уровне отхождения a. colica media ее диаметр составлял 5 мм. Отмечался выраженный рубцовый процесс вокруг верхней брыжеечной артерии, который вместе с артерией и вызывал компрессию нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Острым путем проведена мобилизация верхней брыжеечной артерии до ее устья с отведением тела поджелудочной железы кверху. Рассечены спайки вдоль верхней брыжеечной артерии. После системной гепаринизации (5000 Ед внутривенно) верхняя брыжеечная артерия перевязана и прошита у устья, низведена в инфраренальную позицию. Произведено боковое пережатие брюшной аорты ниже левой почечной вены зажимом Сатинского. В брюшной аорте сформировано окно длиной 10 мм и шириной 5 мм. Сформирован анастомоз между верхней брыжеечной артерией и аортой по типу «конец в бок» полипропиленовой нитью 6/0 (рис. 6). Время ишемии кишечника составило 12 мин. После завершения сосудистого этапа проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки спался, нормализовался диаметр левой почечной вены, цвет стенки тонкой кишки не изменился. Операция завершена дренированием брюшной полости.

Рис. 6. Интраоперационная фотография. Реимплантация верхней брыжеечной артерии в инфраренальный отдел аорты.

1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — брюшная аорта.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующий день после операции у больного пропал привкус желчи в ротовой полости. Прием твердой пищи возобновлен на 3-и сутки после операции. Боли в эпигастрии, тошнота, рвота после приема пищи не беспокоили. На 5-е сутки после операции выполнена контрольная мультиспиральная КТ-ангиография аорты (рис. 7). При исследовании подтверждена нормальная проходимость верхней брыжеечной артерии с ее отхождением от аорты под прямым углом.

Рис. 7. Послеоперационная мультиспиральная КТ-ангиография брюшной аорты.

Верхняя брыжеечная артерия имеет нормальную проходимость и отходит от аорты под прямым углом. 1 — верхняя брыжеечная артерия.

Пациент выписан из клиники на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3 мес после хирургического вмешательства. Жалоб не предъявлял. Прибавил в весе 4,5 кг.

Обсуждение

Синдром артериомезентериальной компрессии — очень редкое заболевание, которое чаще всего находится в сфере деятельности общих хирургов. В то же время в основе развивающегося симптомокомплекса лежит сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией. В нашем клиническом наблюдении была выполнена сосудистая операция при участии абдоминальных хирургов. Надо подчеркнуть, что для нас было неожиданностью столкнуться с выраженным спаечным процессом по ходу верхней брыжеечной артерии, в особенности в области сдавления двенадцатиперстной кишки. Таким образом формировался плотный рубцовый тяж вокруг артерии, усугубляя необратимость патологического сдавления.

В техническом исполнении операции требовалась не только полная мобилизация верхней брыжеечной артерии непосредственно до устья, но и тщательное рассечение рубцовых тяжей вокруг артерии.

Следует отметить, что при соблюдении принципов сосудистой хирургии, а именно в случае предварительной полной мобилизации верхней брыжеечной артерии и подготовки площадки в инфраренальном отделе аорты, можно отказаться от профилактических мероприятий по защите кишечника от ишемии.

Вывод

Наш первый опыт операции по транспозиции верхней брыжеечной артерии в инфраренальный отдел аорты при синдроме Wilkie показал ее эффективность и малую травматичность. Данный вид операции следует проводить в клиниках, обладающих опытом абдоминальной и сосудистой хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.