Согласно работам по хирургическому лечению расслоения аорты, мальперфузия является одним из основных факторов риска, приводящих к повышению летальности [1]. Наиболее часто (около 80%) встречается ишемия головного мозга и внутренних органов [2]. Риск оперативного вмешательства и послеоперационная летальность в 3—5 раз выше у больных с мальперфузией [3].

Среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в остром периоде расслоения, в 68% случаев последнее распространяется на брахиоцефальные артерии (БЦА) [4]. С наличием дооперационной мальперфузии головного мозга связывают увеличение летальности с 9,5 до 50% [5].

При наличии фенестрации в дуге аорты и/или распространении расслоения на ветви дуги аорты синдром мальперфузии может развиваться не только в момент расслоения, но и в послеоперационном периоде. Показано, что расслоение сонных артерий сохраняется в 15—41% случаев и после хирургического лечения по поводу острого расслоения аорты. Неврологические симптомы могут возникать вследствие изменения кровотока при коррекции расслоения в дуге аорты, окклюзии ветвей дуги аорты флотирующей интимой, тромбоза ложного просвета. Ряд авторов связывают подобные механизмы с ретроградной перфузией через бедренную артерию [6].

Долгое время попытки радикальных вмешательств при сочетанной патологии аорты и БЦА сопровождались крайне высокой летальностью и неврологическими осложнениями. Это заставляло хирургов отказываться от попыток полного протезирования, отдавая предпочтение минимальному объему операции.

Менее радикальные оперативные вмешательства в виде супракоронарного протезирования восходящей аорты или процедуры Bentall-DeBono дают приемлемые непосредственные результаты, особенно в острой или острейшей стадиях заболевания. Однако прогноз для жизни в будущем для таких пациентов с сохраняющимся расслоением дуги, нисходящего отдела аорты, а иногда и магистральных артерий остается сомнительным [7].

Развитие хирургической и перфузионной техник позволило в последнее время по-новому подойти к проблеме сочетанных вмешательств. Это привело к более агрессивному хирургическому подходу в лечении больных с сочетанной патологией. Согласно последним исследованиям, радикальные вмешательства при расслоении всей аорты не ассоциированы с более высокими периоперационными рисками по сравнению с проксимальными реконструкциями даже в острой стадии, а полное протезирование дуги аорты и протезирование с применением гибридных технологий повышают отдаленную выживаемость [8].

Цель данного исследования — оценка непосредственных результатов одномоментных сочетанных вмешательств на брахиоцефальных артериях, восходящем отделе и дуге аорты.

Материал и методы

В течение 10 лет (с 2011 г. по 2020 г.) в отделении реконструктивной хирургии и корня аорты НМИЦССХ им А.Н. Бакулева было выполнено 330 операций на аорте в связи с расслоением типа A, в том числе с полным, частичным и неполным (субтотальным) протезированием дуги аорты у 118 больных. Среди них в 33 случаях (10% от общей группы и 27,9% от группы с вмешательством на дуге аорты) выполнено сочетанное вмешательство на аорте и брахиоцефальных артериях.

Информированное согласие на операцию было получено от всех плановых пациентов. В экстренных ситуациях решение о сочетанном вмешательстве принималось врачебным консилиумом.

В группу исследования были включены больные, которым было невозможно безопасно выполнить изолированные операции на дуге аорты или подключить аппарат искусственного кровообращения (ИК) и обеспечить церебральную перфузию.

При анализе этой группы больных основная патология дуги аорты и ее ветвей была обусловлена:

— сужением одной из брахиоцефальных артерий более 70%;

— окклюзией одной из брахиоцефальных артерий;

— сужением просвета более 50% при наличии симптомов ишемии мозга или с перенесенными в прошлом ишемическими атаками или инсультами;

— наличием фенестраций в устьях или стволах ветвей дуги аорты.

Большинство пациентов составили мужчины — 21 (63,6%). Средний возраст — 49±12,7 года (от 18 до 66). Расслоение в острой стадии было отмечено у 3 больных, подострой — у 9, хронической — у 21 пациента. Артериальная гипертензия в анамнезе отмечена у 28 (84,8%) пациентов, недостаточность аортального клапана >2 ст. — у 18 (54,5%) больных. Вследствие расслоенных БЦА исходно острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу диагностировано у 3 (9,1%) больных, а преходящее нарушение мозгового кровообращения — у 19 (57,6%) пациентов.

Основными причинами расслоения явились: атеросклероз в 23 (69,7%) случаях, соединительно-тканные дисплазии у 8 (24,3%) больных, сифилитический мезаортит в 1 (3%) случае, травматическое повреждение в 1 (3%) случае.

Всем больным выполняли мультиспиральную компьютерную панаортографию, а при распространении расслоения на устья ветвей дуги аорты дополнительно применяли КТ с контрастированием экстра- и интракраниальных сегментов БЦА, ультразвуковую допплерографию (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Дооперационные данные МСКТ.

а — статическая церебральная мальперфузия вследствие сдавления истинного просвета тромбированным ложным просветом в области брахиоцефального ствола и правой общей сонной артерии; б — травматическая аневризма с расслоением и отрывом устья брахиоцефального ствола, приведшая к массивному ишемическому ОНМК в правой гемисфере; в — стеноз устья брахиоцефального ствола вследствие сдавления истинного просвета ложным, отрыв от истинного просвета устья левой подключичной артерии.

Для оценки функциональной замкнутости Виллизиева круга в 45% (n=15) случаев выполняли модифицированную пробу Матаса. Проба не выполнялась пациентам в острой и подострой стадиях расслоения, с исходным постоянным неврологическим дефицитом, дистальным повреждением общих сонных артерий.

Церебральная оксиметрия проводилась на всех этапах сочетанных операций, что позволило в реальном времени оценить адекватность кровотока и при необходимости внести изменения в схему церебральной перфузии или производительности аппарата ИК.

Хирургическая техника и перфузионное обеспечение

Все операции выполнены доступом через срединную стернотомию. Кожный разрез продлевался по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на достаточное расстояние в направлении поврежденной брахиоцефальной артерии.

Для обеспечения адекватной защиты головного мозга ИК заключалось в комбинации управляемой независимой перфузии двух или более артериальных бассейнов с возможностью динамического изменения схемы артериального переключения с целью полного обеспечения кровоснабжением, определяемой нами в качестве концепции адаптивной перфузии (рис. 2 на цв. вклейке). Системную перфузию (с расчетным перфузионным индексом 2,5 л/мин/м²) осуществляли через основную магистраль. Церебральную антеградную перфузию с объемной скоростью 8—10 мл/кг/мин проводили через дополнительную магистраль с насосом.

Рис. 2. Адаптивная перфузия при сочетанных операциях на брахиоцефальных артериях, восходящем отделе и дуге аорты.

Схема сборки аппарата ИК с двумя насосами и магистралями. 1 — основная магистраль; 2 — дополнительная магистраль (объемная скорость контролируется дополнительным насосом); 3 — основная ветвь адаптивной петли для общей или висцеральной перфузии; 4 — центральная ветвь адаптивной петли для динамического независимого переключения перфузируемого бассейна (левая подмышечная артерия, БЦА, висцеральная, регионарная); 5 — дополнительная ветвь для защиты головного мозга (правая подмышечная артерия или протез БЦА).

Эффективность защиты головного мозга оценивалась непрерывным мониторингом церебральной оксиметрии и транскраниальной допплерографией (ТКДГ). При необходимости циркуляторного ареста адаптивная перфузия проводилась в условиях гипотермии 25 °C. В случаях изолированной висцеральной перфузии гипотермия составляла 28 °C.

Для подключения магистралей аппарата ИК использовались правая подмышечная (n=2), левая подмышечная (n=8), одна из общих бедренных артерий (n=8), сочетание двух подмышечных артерий (n=5), бедренная и подмышечная артерии (n=10).

В ряде случаев (n=10), чаще при проксимальном поражении ветвей дуги аорты, первым этапом выполняли вмешательство на восходящем отделе аорты. После супракоронарного протезирования или операции Bentall-DeBono по достижении гипотермии 26 °C останавливали ИК, рассекали дугу аорты, отсекали поврежденные участки устьев БЦА и начинали антеградную уни- или бигемисферальную церебральную перфузию. Дугу аорты протезировали многобраншевым сосудистым протезом. После формирования дистального анастомоза по типу «хобот слона» непрерывным обвивным швом полипропиленой нитью 5-26 или 4-22 возобновляли системное кровообращение через дополнительную браншу протеза. Начиная с левой подключичной артерии, формировали анастомозы между БЦА и браншами протеза полипропиленовой нитью 5-12 или 6-12. Основной этап заканчивали формированием межсосудистого анастомоза протезов восходящего отдела и дуги аорты.

В случаях «высокого» повреждения, изолированного повреждения одной или двух артерий, когда первоначальное вмешательство на аорте и начало ИК с высокой вероятностью приводили бы к ухудшению кровотока в головном мозге, применяли методику «branch-first» (n=23). Особенностью методики является протезирование расслоенных экстракраниальных артерий до вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты, что гарантированно обеспечивало перфузию головного мозга.

Брахиоцефальные сосуды выделяли до уровня дистального повреждения, в ряде случаев — до внутренних сонных артерий. После введения расчетной дозы гепарина интраоперационно проводили пробу с пережатием сонных артерий под контролем оксиметрии для оценки коллатерального кровообращения. При отсутствии снижения оксигенации со стороны вмешательства артерию пересекали и формировали анастомоз с линейным сосудистым протезом диаметром от 6 до 14 мм в зависимости от диаметра и вида протезируемой артерии. При функционально разомкнутом Виллизиевом круге, выявленном на дооперационном этапе, или снижении показателей оксиметрии после интраоперационного пережатия сонной артерии начинали перфузию головного мозга посредством прямой канюляции сонной артерии. Протезирование второй сонной артерии выполняли после соответствующего переключения артериальных линий аппарата ИК для обеспечения уни- или бигемисферальной церебральной перфузии. Таким образом, на всех этапах протезирования БЦА с помощью адаптивной перфузии под контролем ТКДГ поддерживали целевой уровень церебральной оксигенации.

После реконструкции БЦА пережимали аорту, проводили кардиоплегию и реконструкцию восходящего отдела аорты. Затем в условиях циркуляторного ареста или висцеральной перфузии накладывали дистальный анастомоз с дугой аорты. После завершения «аортального этапа» в протез восходящей аорты имплантировали протез или протезы БЦА (рис. 3 на цв. вклейке). Церебральная перфузия в течение всего вмешательства на дуге аорты и до завершения анастомозов протезов БЦА с протезами аорты осуществлялась с помощью перфузионной бранши или канюль в подключичных артериях при условии наличия перетоков по протезу. Основные виды оперативных вмешательств схематично представлены на рис. 4 на цв. вклейке.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии сочетанных вмешательств.

а — протезирование ветвей дуги аорты трифуркационным сосудистым протезом, полное протезирование дуги аорты, операция Bentall—DeBono; б — протезирование брахиоцефального ствола, высокое протезирование правой общей сонной артерии, протезирование левой общей сонной артерии, имплантация правой подключичной артерии в протез; в — протезирование правых и левых общих сонных и подключичных артерий 4-браншевым протезом, полное протезирование дуги аорты, супракоронарное протезирование восходящей аорты.

Рис. 4. Схематическое изображение операций.

1-я группа выделена синим, 2-я группа — желтым, 3-я группа — зеленым.

Статистическая обработка

Категориальные переменные представлены в виде частот (процентов), непрерывные переменные как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) при нормальном распределении данных. При ненормальном распределении показатели представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Сравнение независимых групп проводили при помощи критерия Краскела—Уоллиса. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel и SPSS Statistics.

Результаты

Из 33 оперированных больных в 31 (93,9%) случае вмешательство на БЦА сочетали с полным (n=15) или субтотальным (n=16) протезированием дуги аорты. В 2 случаях протезирование дуги не проводили. У первого больного протез левой общей сонной артерии имплантировали в протез восходящей аорты. Во втором случае бифуркационный протез левой и правой общих сонных артерий с имплантированной в него правой подключичной артерией вшит в большую кривизну дуги аорты у больного с травматическим отрывом брахиоцефального ствола и устья левой общей сонной артерии (рис. 1, б; 4, а на цв. вклейке).

С учетом количества БЦА, потребовавших коррекции, больные разделены на три группы. В 1-ю группу отнесено 15 (45,5%) пациентов с протезированием 1 артерии, во 2-ю группу — 8 больных с протезированием двух артерий, в 3-ю группу — 10 пациентов с вмешательством на всех трех ветвях дуги аорты.

В зависимости от условий кровотока по БЦА и возможности обеспечения защиты головного мозга выбирали последовательность вмешательств. Сочетанные вмешательства начинали с протезирования БЦА (методика branch-first) у 23 (69,7%) больных, варианты с первоначальным вмешательством на аорте применены у 10 (30,3%) пациентов.

Проксимальный вариант реконструкции корня аорты в большинстве случаев (n=24, 72,7%) заключался в супракоронарном протезировании восходящего отдела аорты. Операция Bentall-DeBono выполнена в 21,2% случаев (n=7).

Длительность церебральной перфузии у больных в 3-й группе была достоверно больше по сравнению с протезированием 1 или 2 ветвей дуги аорты (238 (188, 295) против 119 (76, 151) против 140 (99, 186) мин соответственно, p<0,05). Время циркуляторного ареста, характеризующее продолжительность наложения дистального анастомоза с дугой аорты, не отличалось в исследуемых группах. Основные интраоперационные показатели приведены в таблице.

Интраоперационные показатели во всех группах

Примечание. * — достоверная разница с 1-й и 2-й группами (p<0,05).

Двум больным не требовалось вмешательство на восходящем отделе аорты. В первом случае пациент имел аневризму дуги аорты (диаметром 7 см) после ранее выполненной операции Bentall-DeBono (10 лет назад) по поводу острого расслоения аорты A-типа. У второго больного был травматический отрыв устья брахиоцефального ствола с неизмененной восходящей аортой.

Госпитальная летальность в общей группе составила 12,1% (n=4). Все больные были из 2-й группы с протезированием БЦА с обеих сторон.

Одной из причин летальности явилось кровотечение на фоне коагулопатии (n=2) с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности. Первый больной перенес повторную операцию после ранее выполненной процедуры протезирования аортального клапана, аневризморафии, пластики дефекта межжелудочковой пегородки, пластики выводного отдела правого желудочка. На первые сутки после операции на фоне гипокоагуляции развилась тампонада сердца. Была выполнена реторакотомия, однако, несмотря на интенсивную терапию, развилась полиорганная недостаточность, приведшая к смерти на 7 сутки после операции.

Второй больной с острейшей стадией расслоения аорты A-типа с единственной аллотрансплантированной почкой (на цитостатической терапии) поступил с направительным диагнозом острого коронарного синдрома и получил нагрузочную дозу антиагрегантов. Через 8 ч после операции отмечена клиническая картина кровотечения и тампонады сердца, выполнена реторакотомия. Смерть больного наступила на 31-е сутки после операции от полиорганной недостаточности.

Отек головного мозга верифицирован у 1 больного после протезирования обеих общих сонных и правой подключичной артерий в условиях бигемисферальной перфузии при функционально разомкнутом Виллизиевом круге. Летальный исход зафиксирован на 10-е сутки после операции от вклинения ствола мозга.

Один больной умер через 8 ч после операции по причине, не связанной с коррекцией БЦА. После внезапной смерти при аутопсии выявлена тромбоэмболия в переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии (интраоперационно отмечались массивные тромботические массы в ложном просвете аорты).

В послеоперационном периоде у 3 (9,1%) больных выявлена клиническая картина инсульта. Выполнена КТ головного мозга, подтверждены повреждения головного мозга.

В первом случае больная с острым расслоением аорты (1-я группа) выписана на 29-е сутки после операции с сохраняющимся гемипарезом и афазией.

Во втором случае подтверждены несколько ишемических очагов в правой и левой гемисферах, перенесенное субарахноидальное кровоизлияние (2-я группа). Больная выписана через 2 нед с трахеостомой и сохраняющейся неврологической симптоматикой.

В третьем случае пациент оперирован на 2-е сутки после острого расслоения аорты. В послеоперационном периоде по данным КТ выявлены несколько ишемических очагов в правой и левой гемисферах. Пациент выписан на 28-е сутки с полным регрессом неврологической симптоматики.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения в виде дезориентации, нарушения памяти, дизартрии с регрессом симптоматики в течение суток отмечены у 5 (15,2%) пациентов. При контрольной КТ головного мозга органической патологии не выявлено. На рис. 5 на цв. вклейке представлены данные КТ с 3D-реконструкцией у больных после сочетанных операций.

Рис. 5. Послеоперационная МСКТ с контрастированием, 3D-реконструкция.

а — протезирован брахиоцефальный ствол с имплантацией правой подключичной артерии в сосудистый протез, протезирование левой общей сонной артерии, реимплантация бифуркационного протеза брахиоцефального ствола в дугу аорты; б — протезированы правые общая сонная и подключичная артерии, левая общая сонная артерия отдельными сосудистыми протезами, субтотальное протезирование дуги аорты до уровня левой подключичной артерии, операция Bentall-DeBono; в — протезированы брахиоцефальный ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия трифуркационным протезом, полное протезирование дуги аорты, супракоронарное протезирование восходящей аорты.

Реторакотомия по поводу кровотечения потребовалась 4 (12,2%) пациентам. Надо полагать, что риск кровотечения после подобных операций повышен в связи с обширной площадью раневой поверхности, количеством анастомозов, длительностью операций, в ряде случаев с антикоагулянтной и антиагрегантной терапией, назначенной на догоспитальном этапе в рамках дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома при остром расслоении аорты.

При повышенном темпе поступления крови по дренажам мы применяли активную хирургическую тактику. Реторакотомию выполняли во всех случаях повышенного темпа отделяемого по дренажам при подтвержденной нормокоагуляции. В 2 случаях ревизия проведена через 4 и 8 ч после операции, выявлен источник кровотечения (межсосудистые анастомозы). В 2 случаях реторакотомия выполнена через сутки на фоне остановленного кровотечения, проведена санация и удаление сгустков из полости перикарда.

Пролонгированная вентиляция легких в связи с дыхательной недостаточностью, «охранным» режимом вследствие сердечной недостаточности отмечена у 8 (24,2%) больных. Среднее время нахождения в стационаре составило 18±8 сут.

Обсуждение

Чрезвычайная анатомическая вариабельность расслоения аорты делает практически невозможной стандартизацию лечения в данной группе пациентов и требует разработки принципов безопасной перфузии, позволяющих выполнять сочетанные вмешательства.

По данным GERAADA, одного из самых крупных регистров, распространение расслоения на брахиоцефальные сосуды встречается примерно в 37% случаев [9]. Диссекция БЦА не во всех случаях приводит к клинически значимой ишемии головного мозга. Согласно последнему отчету IRAD (2018), неврологический дефицит наблюдается примерно у 10% пациентов с острым расслоением аорты, а инсульт возникает в 68% случаев при повреждении ветвей дуги аорты [4]. Основными механизмами нарушений кровотока в описанных случаях являются статическая компрессия (сдавление истинного просвета ложным) и/или динамическая мальперфузия вследствие флотации интимы и частичного закрытия просвета [10].

Наиболее часто тактика в отношении пациентов с распространенным поражением БЦА в результате расслоения аорты в основном сводится к игнорированию патологии, основываясь на жизнеугрожающем состоянии гемодинамики, или к выполнению паллиативных эндоваскулярных вмешательств (стентирование БЦА, фенестрация интимы для декомпрессии истинного просвета БЦА). Так, ряд авторов описывают единичные успешные эндоваскулярные методики в качестве первого этапа с разрешением мальперфузии и последующим незамедлительным выполнением операции на восходящем отделе аорты. Однако они отмечают высокий риск летальности от разрыва восходящей аорты и тампонады сердца в момент проведения интервенционных воздействий, особенно в случаях острого расслоения аорты [10].

Многие хирурги рассматривают неврологическую симптоматику как противопоказание к открытому вмешательству и в тяжелых случаях нередко склоняются в сторону консервативного лечения, что существенно ухудшает прогноз и качество жизни пациента. Однако в последние годы появились работы, демонстрирующие лучшие результаты хирургического лечения по сравнению с выжидательной тактикой даже при коматозном состоянии больных с острым расслоением аорты и БЦА [11, 12].

В настоящее время при хирургическом лечении расслоения дуги аорты с повреждением БЦА применяются многобраншевые протезы дуги аорты с «мягким» или «замороженным хоботом слона». Особенностью подобных операций является протезирование ветвей дуги аорты после формирования дистального анастомоза с дугой аорты [13].

В 2016 г. F. Settepani и соавт. [14] опубликовали результаты открытого протезирования дуги аорты на основе метаанализа 21 исследования, проведенных в период с 2004 по 2014 г., с участием 2880 пациентов. Хирургическая тактика в большинстве случаев заключалась в протезировании дуги аорты и БЦА многобраншевым протезом (2591 из 2880 пациентов) с применением антеградной селективной церебральной перфузии (только в 1 исследовании для защиты головного мозга использовались глубокая гипотермия и циркуляторный арест). В обзоре показано, что госпитальная летальность составляет в среднем около 5%, что вполне приемлемо, учитывая характер патологии и драматизм ее естественного течения. Постоянный и транзиторный неврологический дефицит имелся у 3,4 и 5,2% пациентов соответственно, что опять же является очень хорошим результатом, учитывая, что 23% пациентов были оперированы экстренно. Однако в отличие от нашего исследования, в метаанализе не описаны больные с высоким поражением БЦА и хирургическая тактика при подобных ситуациях. В большинстве случаев применение многобраншевых протезов дуги аорты подразумевает протезирование ее ветвей после вмешательства на дуге аорты, что невозможно у больных с дистальным поражением БЦА. Более того, в случаях дистальной блокады БЦА и угрозы нарушения церебрального кровотока такая методика может быть опасна.

Решением этого вопроса является метод branch-first — протезирование БЦА и восстановление кровотока с дальнейшим вмешательством на аорте [15].

Наиболее важным преимуществом метода branch-first мы считаем то, что после протезирования поврежденных БЦА снижаются риски синдрома мальперфузии при вмешательстве на восходящем отделе и дуге аорты в условиях ИК. Раннее «отключение» БЦА от расслоенной аорты может способствовать снижению риска эмболии и периоперационного ОНМК. Кроме того, коррекция патологии БЦА может выполняться на параллельной перфузии без пережатия аорты или даже без системного ИК. Это значительно сокращает время ишемии миокарда.

Наложение сосудистых анастомозов с браншами протеза проводится достаточно быстро в условиях унилатерального кровоснабжения. На основании данных по каротидной эндартерэктомии, гипоперфузионный инсульт встречается очень редко при пережатии артерии менее 15 мин [15]. Однако необходимо учитывать, что в ряде случаев унилатеральной перфузии бывает недостаточно [16].

В связи с этим для обоснованного применения унилатеральной или бигемисферальной антеградной церебральной перфузии мы используем дооперационную оценку функциональной замкнутости Виллизиева круга при помощи пробы Матаса, интраоперационную оценку изменения скорости кровотока по средней мозговой артерии при помощи ТКДГ и оксиметрии [17].

Мы придаем большое значение данному аспекту, учитывая, что, согласно нашему опыту, около 20% пациентов имеют функционально разомкнутый Виллизиев круг. По результатам зарубежных исследований, анатомически разомкнутый церебральный артериальный круг встречается более, чем в 50% случаев, что сопряжено с риском дефицита кровотока в различных областях головного мозга при унилатеральной перфузии [18].

Анализируя наш материал, отмечаем близость хирургических и перфузионных подходов, описанных в работах P. Urbanski и соавт. [19], где, однако, большая часть операций выполнена в условиях унилатеральной церебральной перфузии, и первым этапом создавались условия для безопасной перфузии и защиты головного мозга. Авторы успешно применяют перфузию и унилатеральную антеградную защиту головного мозга через протез, подшитый к левой общей сонной артерии. В анализе 46 операций при сочетанном протезировании брахиоцефального ствола, восходящей и дуги аорты отмечена нулевая госпитальная летальность. Частота ОНМК в послеоперационном периоде составила 2,2% (n=1). Преходящий неврологический дефицит отмечен у 6 больных. Стоит отметить, что в группу наблюдения не вошли пациенты с поражением двух и более ветвей дуги аорты. В нашем исследовании в 1-й группе наблюдения (с протезированием одной брахиоцефальной артерии) также не было летальных исходов.

Серьезную проблему представляет собой выбор точек артериальной канюляции для обеспечения ИК и церебральной перфузии при поражении ветвей дуги аорты.

В большинстве случаев мы используем несколько точек канюляции, адаптивную перфузию и адаптивный контур магистралей, что позволяет решить хирургические задачи, а при необходимости дополнить защиту органов и систем висцеральной перфузией, перфузией ишемизированной конечности (что нередко встречается при расслоении аорты типа A).

В последнее время появляется все больше исследований, свидетельствующих о необходимости нескольких точек канюляции даже при изолированном вмешательстве на дуге аорты. Так, Y. Nishimura и соавт. [20] в своих ранних работах указывали на применение одновременной канюляции подмышечной и бедренной артерий, а с 2013 г. стандартом при операции на дуге аорты по поводу острого расслоения типа A стало использование двух подмышечных артерий и двух насосов аппарата ИК.

B. Yang и соавт. [21] указывают на использование канюляции подключичной и/или бедренной артерии при сочетанных вмешательствах. В качестве защиты головного мозга авторы применяли различные методы. Из 150 больных сочетание ретроградной и антеградной церебральной перфузии использовали в 91 случае, антеградную перфузию с переключениями с унилатеральной на билатеральную — у 54 больных, ретроградную перфузию при глубокой гипотермии — у 5 пациентов.

Выводы

Таким образом, больные с поражениями БЦА и дуги аорты относятся к категории сложных пациентов вследствие необходимости операций, требующих длительного ИК и нескольких точек канюляции, большой раневой поверхности и высокого риска кровотечения. Сочетанные операции требуют специальной оценки гемодинамики церебрального кровотока, планирования методики перфузии и защиты головного мозга, выбора оптимального объема хирургической коррекции.

Статья не имела источников финансирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.