Непосредственные и отдаленные результаты хирургической реконструкции аневризмы левого желудочка

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) является осложнением инфаркта миокарда [1]. ЛЖ при наличии постинфарктной передней аневризмы характеризуется увеличенным объемом и сферической конфигурацией из-за постинфарктного ремоделирования его полости [2]. Переднеапикальная область является особенно уязвимым сегментом ЛЖ в отношении расширения, так как она самая тонкая и имеет наибольшую кривизну [3, 4]. Все это приводит к необратимой дисфункции миокарда.

История хирургической коррекции ЛЖ с использованием различных методик берет свое начало с 1912 г., когда было проведено первое успешное хирургическое лечение, выполненное Wieting [5]. Автор описал коррекцию врожденной формы АЛЖ. Проблема коррекции этой патологии характеризовалась дальнейшим стремительным развитием [6—10]. В 1985 г. V. Dor [7, 11] представил оригинальную хирургическую технику — пластику ЛЖ эндовентрикулярной заплатой для улучшения его геометрии. Техника имела преимущества по сравнению со стандартной линейной пластикой АЛЖ. У пациентов с постинфарктной передней АЛЖ было отмечено значительное улучшение объема ЛЖ и его насосной функции [12].

В настоящее время принято выделять три ключевых момента, касающихся современных хирургических методов для коррекции АЛЖ после инфаркта миокарда. Во-первых, классические АЛЖ в настоящее время гораздо менее распространены, чем в прошлом. Вероятно, это является результатом агрессивного постишемического лечения, включая чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическую терапию, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторы в сочетании с другими видами терапии, применяемыми при прогрессирующей сердечной недостаточности (СН) [13—16]. Во-вторых, методы хирургической реконструкции ЛЖ эволюционировали от линейной пластики свободной стенки ЛЖ до более полного исключения ишемической области, включая восстановление межжелудочковой перегородки [17—19]. В-третьих, хирургическая реконструкция зон ишемии была расширена. Если раньше иссечение аневризмы происходило по зоне дискинеза, то в настоящее время оно включает только акинетическую область. Другими словами, оставляется больше тканей, которые впоследствии, при адекватной реваскуляризации миокарда, смогут участвовать в сократительной функции ЛЖ [20—22].

Закон Лапласа объясняет механизм положительного гемодинамического и клинического результата реконструкции ЛЖ у пациентов с АЛЖ. Уменьшение радиуса полости ЛЖ уменьшает нагрузку на стенку ЛЖ, что приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом, повышению эффективности миокарда, позволяя сердцу выполнять ту же работу, но с меньшими затратами энергии, оптимизации ориентации кардиомиоцитов и, следовательно, улучшению сократительной эффективности [23—25].

Вышеуказанные положительные аспекты очевидны в зонах миокарда, удаленных от области повреждения вследствие повышенного напряжения стенки. M. Di Donato и соавт. [26] показали улучшение функции миокарда в областях, отдаленных от зоны пластики аневризмы. Это основная причина, по которой реконструкция расширенного ЛЖ может улучшить работу сердца. Реконструкция Л.Ж. предполагает его «обратное ремоделирование», формируя более эллипсовидную форму полости ЛЖ.

Несмотря на то что метод реконструкции ЛЖ зависит от предпочтений хирурга и предоперационных характеристик пациента, методика эндовентрикулярной циркулярной пластики обычно является методом выбора. Улучшение геометрии ЛЖ и уменьшение натяжения мышечных волокон после коррекции АЛЖ приводят к снижению потребления миокардом кислорода и улучшению работы сердца, о чем свидетельствует увеличение ФВ ЛЖ, снижение конечно-диастолического давления ЛЖ и его объема [7—9]. Методика также обеспечивает клиническое улучшение, о чем свидетельствует улучшенный послеоперационный статус функционального класса Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Большинство исследователей [30, 31] демонстрируют, что реконструкция ЛЖ улучшает прогноз и качество жизни больных. Пятилетняя выживаемость составляет от 60 до 85% [32, 33].

Однако, несмотря на удовлетворительные гемодинамические показатели и клинические проявления, миокардиальный фиброз продолжает прогрессировать.

Цель исследования — оценка состояния рубцовой ткани миокарда и ремоделирования ЛЖ с помощью МРТ, а также анализ ранних и отдаленных результатов реконструкции ЛЖ с помощью эхокардиографии и Миннесотского опросника качества жизни при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

В исследование вошли 16 пациентов с осложненной формой ИБС, пролеченных в кардиохирургическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с 2016 по 2017 г. У всех пациентов в анамнезе был перенесенный острый инфаркт миокарда с формированием хронической аневризмы ЛЖ переднеперегородочно-верхушечной локализации. Исходные данные пациентов представлены в табл. 1.

Эхокардиография выполнялась на ультразвуковом сканере экспертного класса Артида («Toshiba», Япония) с датчиком 2,5—3,5 MHz.

Протокол исследования предусматривал оценку стандартных параметров насосной и сократительной функций миокарда Л.Ж. Линейные размеры измеряли в продольном сечении ЛЖ в 2D-режиме, учитывая изменение формы полости ЛЖ в систолу и диастолу. Конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ и фракцию выброса рассчитывали по методу Симпсона в 4- и 2-камерных сечениях в 2D-режиме.

МРТ проводилась на томографе General Electric Optima MR 450w GEM с напряжением магнитного поля 1,5 Тл с применением поверхностной кардиальной принимающей 32-канальной катушки. МРТ сердца выполнялось по стандартной программе функционального и морфологического исследования до и после раннего и отсроченного контрастного усиления с использованием магнитно-резонансного контрастного препарата (неионный линейный хелат гадолиния в концентрации 0,5 ммоль/л) в дозировке 0,2 мл/кг. После обзорного коронального и аксиального сканирования грудной клетки выполнялись серии функционального исследования Fiesta-CINE в стандартных плоскостях (2- и 4-камерные длинные оси). Далее следовало введение контрастного препарата в необходимом объеме. Сразу после введения выполнялись серии сканирования Т1-TSE по длинным 2- и 4-камерным осям для выявления внутриполостных тромботических масс. После этого следовала функциональная серия изображений Fiesta-CINE по 2-камерной короткой оси. На 10-й минуте после введения контрастного препарата выполнялась серия отсроченных постконтрастных изображений по методике T1 PS MDE (phase sensitive myocardial delayed enhancement) по короткой 2-камерной оси для выявления и оценки объема рубцового поражения миокарда.

Качество жизни оценивали с помощью разработанного T. Rector, J. Cohn [29] в 1987 г. опросника качества жизни при ХСН (MLHFQ).

Статистическую обработку данных проводили в программах Statistica 13.2 («Dell Inc.», США) и Microsoft Excel 2016 («Microsoft Corp.», США). Для количественных данных рассчитывали средние арифметические значения (M) и стандартные отклонения (SD) и строили графики «Box and Whiskers», на которых представляли медианы, интерквартильные диапазоны и размахи минимум—максимум. Анализ динамических изменений количественных данных проводили с помощью критерия Вилкоксона. Для коррекции статистической значимости при множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Статистически значимым принимали уровень p<0,05.

Все операции выполнялись в плановом порядке, по стандартному протоколу и со стандартным обеспечением, принятым в клинике. Интраоперационные данные представлены в табл. 2.

Хирургическая техника. В качестве стандартного хирургического доступа использовалась срединная стернотомия. Искусственное кровообращение выполнялось по схеме правое предсердие — восходящий отдел аорты. Перфузия проводилась в условиях умеренной гипотермии (32 °С). После начала искусственного кровообращения выполнялась окклюзия аорты с кардиоплегией в корень аорты раствором Кустодиол (30 мл/кг). После ревизии и визуальной оценки аневризмы ЛЖ принималось решение о методе пластики. Реконструкция Л.Ж. проводилась по методике Dor и дополнялась аортокоронарным шунтированием. Среднее количество шунтов 1,8±1,0. В 2 случаях выполнена пластика митрального клапана. Проводилась интраоперационная биопсия миокарда в области аневризмы Л.Ж. Операция заканчивалась по стандартному протоколу. Контроль эффективности реконструкции ЛЖ выполнялся всем пациентам с помощью интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии. Не зафиксировано ни одного случая синдрома «малого выброса».

Госпитальная и отдаленная летальность отсутствовала. Средний период наблюдения составил 2,6 года. До операции у пациентов отмечались выраженное увеличение КДО и значительное снижение ФВ Л.Ж. После операции выявлено статистически значимое уменьшение размеров ЛЖ и массы рубца (табл. 3, рис.

Данные эхокардиографии и МРТ принципиально не отличаются относительно ФВ, что подтверждается клиническими данными.

При анализе показателей установлено, что чем больше баллов получил пациент по Миннесотскому опроснику, тем хуже он оценивает состояние своего здоровья. В нашей выборке средний показатель до операции составил 73,1±7,5 балла, что соответствует низкому уровню качества жизни. После операции аналогичное значение снизилось до 41,1±3,5 балла, что соответствует более высокому качеству жизни.

Лечение пациентов с осложненными формами ИБС в настоящее время является дискутабельным. Некоторые авторы рассматривают пациентов с низкой фракцией выброса как пациентов высокого риска и придерживаются тактики интервенционного и медикаментозного методов лечения [20]. Современные данные, представленные в литературе, демонстрируют улучшение функции миокарда после реконструкции ЛЖ [26—27]. Обзор литературы показывает улучшение функции ЛЖ у большинства пациентов после его реконструкции независимо от хирургической методики. Это подтверждается достоверным улучшением качества жизни пациентов, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением ФК ХСН [28].

На основании проведенного нами исследования больных с АЛЖ мы показали, что данная группа может подвергаться реконструкции ЛЖ и реваскуляризации миокарда с минимальным хирургическим риском, а также хорошим отдаленным функциональным результатом. Однако, по данным МРТ, несмотря на уменьшение массы рубца, процент рубцовой ткани миокарда ЛЖ остается неизменным. Следовательно, несмотря на хирургическое лечение, ремоделирование ЛЖ продолжается, что также подтверждается отсутствием улучшения систолической функции по данным МРТ и эхокардиографии. Вместе с тем функциональные резервы миокарда ЛЖ достаточно высоки, и это позволяет пациентам находиться в клинической компенсации с хорошим качеством жизни. Из этого следует необходимость дальнейшего исследования данной когорты пациентов для лучшего понимания патофизиологических и патоморфологических механизмов ремоделирования ЛЖ, а также разработки оптимальной тактики хирургического лечения этой категории пациентов.

Пациенты с клиникой стенокардии III—IV ФК и низкой ФВ могут быть успешно оперированы. Реваскуляризация миокарда с реконструкцией ЛЖ сопровождается хорошим клиническим результатом. Пациенты отмечают улучшение качества жизни, что подтверждается клинико-инструментальными исследованиями и Миннесотским опросником качества жизни при ХСН.

В дальнейшем мы продолжим наблюдать данную когорту больных для лучшего понимания патофизиологии ремоделирования ЛЖ, а также определения тактики ведения данных пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.