Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Смулевич А.Б.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Сыркина Е.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва, Россия

Волель Б.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Ардзинба И.Б.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва, Россия

Лысова Т.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва, Россия

Малютина А.А.

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук», Москва, Россия

Копылов Ф.Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Психосоматические синдромы у больных хронической ишемической болезнью сердца и их влияние на ее течение

Авторы:

Сыркин А.Л., Смулевич А.Б., Сыркина Е.А., Волель Б.А., Ардзинба И.Б., Лысова Т.А., Малютина А.А., Копылов Ф.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5): 395‑401

Просмотров : 2275

Загрузок: 81

Как цитировать:

Сыркин А.Л., Смулевич А.Б., Сыркина Е.А., Волель Б.А., Ардзинба И.Б., Лысова Т.А., Малютина А.А., Копылов Ф.Ю. Психосоматические синдромы у больных хронической ишемической болезнью сердца и их влияние на ее течение. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):395‑401.
Syrkin AL, Smulevich AB, Syrkina EA, Volel' BA, Ardzinba IB, Lysova TA, Malyutina AA, Kopylov FIu. Psychosomatic syndromes in patients with chronic coronary artery disease and their impact on its course. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(5):395‑401. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912051395

До сих пор при изучении влияния психического состояния больного на течение и прогноз сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), как правило, рассматривается роль каждого отдельно взятого фактора: расстройства личности (РЛ), стресса, депрессии, тревожного или ипохондрического расстройства [1—8]. С нашей точки зрения, для изучения сложных психосоматических соотношений, развивающихся у больного по мере течения ССЗ, необходим синдромальный подход.

По определению R. Kellner [9], психосоматический синдром — это симптомокомплекс, при котором взаимодействие личностных, психологических и психопатологических нарушений с проявлениями соматической патологии играет существенную роль в особенностях формирования и динамики телесного недуга. Учет параметров этих синдромов особенно важен при хронических, протекающих на протяжении многих лет ССЗ, так как формирующиеся на их основе варианты поведения в болезни​1​᠎ в значительной мере определяют эффективность проводимой терапии и реабилитации [10].

В соответствии с нашей гипотезой, формирование психосоматических синдромов у больных ХИБС может быть представлено следующей схемой (рис. 1).

Рис. 1. Схема формирования психосоматических синдромов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При оценке вклада конституциональных факторов РЛ в структуру психосоматических синдромов нами в первую очередь учитывались различные варианты соматоперцептивной акцентуации (СА)​1​᠎, так как они в значительной степени определяют характер нозогенной реакции​2​᠎ [4].

В то же время на развитие нозогений оказывают влияние и особенности течения соматического заболевания.

Цель исследования — изучение психосоматических синдромов, формирующихся у больных ХИБС, и их влияния на ее течение (благоприятное или неблагоприятное).

Материал и методы

Работа представляет собой мультидисциплинарное когортное исследование. Больных включали в исследование последовательно по мере их поступления в клинику кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Анализировались как данные анамнеза, так и результаты обследования и лечения, полученные в ходе текущей госпитализации.

Критерии включения в исследование: перенесенное минимум за 3 года до включения в исследование достоверное коронарное событие (ДКС) — верифицированный инфаркт миокарда (ИМ) и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и/или аорто-коронарное шунтирование (АКШ); наличие медицинской документации, подтверждающей ДКС; согласие на осмотр психиатра; выявленное при осмотре психиатра РЛ по типу СА; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: распространенный Q-образующий ИМ в дебюте ИБС, приведший к хронической сердечной недостаточности (ХСН) III—IV функционального класса (ФК); безболевая ишемия миокарда; неконтролируемая артериальная гипертензия; гемодинамически значимые пороки сердца; кардиомиопатии; тяжелые психические расстройства; мнестические и когнитивные нарушения.

Характер течения ХИБС определяли на основании наличия или отсутствия конечных точек (стенокардия III—IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда; ХСН III—IV ФК на максимальной переносимой терапии). При наличии хотя бы одной конечной точки течение болезни расценивали как неблагоприятное.

В исследование были включены 106 больных ХИБС (38 женщин и 68 мужчин, средний возраст — 66,8±9,4 года). Обследование включало биохимический анализ крови, анализ крови на тиреотропный гормон, клинический анализ крови, 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (тредмил-тест или стресс-ЭхоКГ, или стресс-сцинтиграфия миокарда, или спироэргометрия), при наличии показаний — коронароангиографию (КАГ).

Все больные были осмотрены психиатром и медицинским психологом, после чего проводился клинический разбор с участием акад. РАН А.Б. Смулевича и проф. Б.А. Волель.

Больные заполняли следующие опросники (в адаптации): SHAI (Short Health Anxiety Inventory — «Краткий опросник тревоги о здоровье»); «Пятифакторный личностный опросник» (NEO Five Factor Inventory); опросник качества жизни SF-36 (The Short Form-36); опросник личностной и ситуативной тревожности (The State-Trait Anxiety Inventory) Спилбергера—Ханина [11, 12].

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS.19. Вычисляли точный критерий Фишера с учетом поправки Бонферрони, в этом случае различия считали достоверными при p<0,013. Для выявления различий между группами по количественным показателям (результаты психометрического обследования) использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни, различия считали достоверными при p<0,05. Для выявления значимых различий в степени выраженности личностной, ситуативной тревожности и тревоги о здоровье применялся непараметрический анализ (критерий Колмогорова—Смирнова).

Результаты

Первоначально нами было изучено влияние СА на характер течения ХИБС (благоприятный/неблагоприятный).

В зависимости от типа СА больные были разделены на три группы. В группу, А вошли 42 (40%) человека с невропатией, группу Б составили 51 (48%) — с соматотонией, группу В — 13 (12%) — с сегментарной деперсонализацией.

Группы не различались по среднему возрасту и социальным характеристикам (семейному положению, количеству работающих, пенсионеров и имеющих инвалидность), фоновой и сопутствующей патологии, среднему возрасту, в котором перенесли первое ДКС, среднему сроку от первого ДКС до включения в исследование, среднему числу ДКС на одного больного. Достоверное различие было выявлено только по гендерному составу. В группе соматотоников преобладали мужчины, в группе невропатов — женщины.

Тем не менее, как видно из табл. 1, между

Таблица 1. Характер течения ХИБС (n=106)
группами имелись выраженные достоверные различия по характеру течения ХИБС.

При психологическом обследовании были выявлены достоверные различия между группами по фактору «нейротизм» 5-факторного опросника и по всем 3 шкалам опросника SHAI. Наиболее высокие значения по фактору «нейротизм» были характерны для пациентов с невропатией (группа А), средние — для больных группы Б (соматотония), низкие — для пациентов с сегментарной деперсонализацией (группа В) (р=0,002).

Тревога о здоровье, бдительность к телесным ощущениям и страх смерти по опроснику SHAI были наиболее выражены среди пациентов с невропатией. У соматотоников эти значения оказались средними, а у пациентов с сегментарной деперсонализацией — низкими. Различия между группами были достоверными (р=0,001).

Результаты исследования качества жизни (SF-36) показали наличие значимых различий по физическому компоненту (р=0,043). Наиболее высокие значения (средний балл 52,6±1,7) оказались характерны для пациентов с сегментарной деперсонализацией, средние (45,3±2,1) — для пациентов с соматотонией, низкие (37,1±1,4) — с невропатией.

Группа, А в зависимости от течения ХИБС была поделена на две подгруппы. В первую (А1) вошли 9 пациентов с неблагоприятным течением заболевания (2 мужчин и 7 женщин). Подгруппу А2 (благоприятное течение ХИБС) составили 33 пациента (17 мужчин и 16 женщин).

При сравнении подгрупп по результатам клинического обследования достоверные различия (p<0,001, точный критерий Фишера) обнаружены лишь по одному параметру. Пациенты подгруппы А1 чаще болели сахарным диабетом 2-го типа по сравнению с подгруппой А2 (8 (89%) случаев против 14 (42%)).

При психологическом обследовании достоверные различия между подгруппами были обнаружены только по шкале тревоги о здоровье опросника SHAI. Больные с неблагоприятным течением болезни предъявляли более высокий уровень тревоги о здоровье в сравнении с пациентами с благоприятным течением заболевания (p=0,01). Следует отметить, что не было выявлено достоверных различий по обеим шкалам опросника STAI.

На основании анализа соотношения характера течения ХИБС и соматоперцептивной конституции включенных в исследование больных были выделены три типа психосоматических («кардиоперсонифицированных») синдромов [13]:

I тип — ХИБС с благоприятным, конгруэнтным РЛ (соматотония/невропатия) течением (1-я группа);

II тип — ХИБС с неблагоприятным, провоцированным РЛ (сегментарная деперсонализация) течением (2-я группа);

III тип — ХИБС с неблагоприятным, коморбидным РЛ (невропатия) течением (3-я группа).

Группу больных с сегментарной деперсонализацией и благоприятным течением ХИБС не анализировали в связи с ее малочисленностью (n=2).

Долевое распределение больных в зависимости от типа кардиоперсонифицированного синдрома представлено на рис. 2.

Рис. 2. Долевое распределение больных (n=104) по вариантам кардиоперсонифицированных синдромов.

1-ю группу составили 84 пациента с благоприятным течением ХИБС и соматотонической (n=51) и невропатической конституцией (n=33). Ко 2-й группе были отнесены 11 пациентов с неблагоприятным течением ХИБС и РЛ по типу сегментарной деперсонализации. В 3-ю группу вошли 9 больных с неблагоприятным течением ХИБС и невропатической конституцией.

По демографическим и социальным показателям достоверных различий между группами не выявлено, за исключением того, что во 2-й группе преобладали мужчины, а в 3-й — женщины.

Срок, прошедший от первого ДКС до включения пациентов в исследование, средний возраст, в котором пациенты перенесли это событие, а также среднее количество ДКС на 1 пациента между группами достоверно не различались. Достоверных различий по фоновым заболеваниям между группами также не было.

В то же время между группами с неблагоприятным течением ХИБС имелись выраженные различия по распределению конечных точек (табл. 2).

Таблица 2. Распределение конечных точек (n=104) в зависимости от типа кардиоперсонифицированного синдрома Примечание. * — Различия статистически незначимы.
Так, во 2-й группе преобладала ХСН III—IV ФК на фоне максимальной переносимой терапии, а в III — стенокардия III—IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда.

Нозогении у больных 1-й группы были представлены ипохондрическими реакциями: невротической ипохондрией (33 наблюдения), маскированной ипохондрией (17), сверхценной ипохондрией (8) и тревожной ипохондрией (3). У 2 больных отмечалось ипохондрическое развитие по типу «новой жизни». Коморбидные ипохондрической симптоматике депрессивные состояния были выявлены у 12 больных (циклотимические депрессии легкой степени тяжести — 7 наблюдений, маскированная депрессия — 5 наблюдений).

У всех больных 2-й группы имела место аберрантная ипохондрия (дезадаптивная реакция, протекающая с редукцией осознания наличия соматического заболевания). Также у 4 пациентов была выявлена маскированная депрессия.

У большинства больных 3-й группы развились тревожные реакции (тревожно-ипохондрические — 5 наблюдений, тревожно-депрессивные —2 наблюдения). У 2 пациентов имела место истерическая ипохондрия.

Уровень тревоги о здоровье по шкале SHAI у больных 1-й группы был средний или умеренно повышенный, у больных 2-й группы — низкий, у пациентов 3-й группы — наиболее высокий. Различия между группами достоверны (р<0,001).

Для больных с кардиоперсонифицированным синдромом I типа в целом было характерно адаптивное поведение в болезни. Те из них, кто не принимал постоянно назначенную медикаментозную терапию в полном объеме, отменяли ее только в периоды продолжительной ремиссии ХИБС и возобновляли ее при малейших признаках дестабилизации состояния. Высокий уровень заботы о своем здоровье, характерный для этих больных, подтверждается диагнозом при первом обращении к врачу по поводу ИБС и причиной госпитализации при включении в исследование (табл. 3, 4).

Таблица 3. Диагноз при первом обращении пациентов (n=104) к врачу по поводу ИБС Примечание: * — Различия статистически незначимы.
Таблица 4. Причина госпитализации при включении пациентов в исследование (n=104) Примечание. * — Различия статистически незначимы, ** — дестабилизация артериального давления, кардионевроз, плановое или предоперационное обследование.
По-видимому, большой процент больных с соматотонической конституцией в нашей выборке объясняется именно их бдительностью в отношении собственного здоровья. Многие соматотоники продолжали заниматься привычными видами спорта. Даже в отсутствие тренировочных нагрузок они сохраняли высокую физическую активность. Больные с невропатической конституцией, как правило, уделяли прогулкам 2—3 ч ежедневно.

У больных с кардиоперсонифицированным синдромом II типа клиническая картина характеризовалась персистирующим (несмотря на болезнь) самосознанием здорового человека с недооценкой тяжести собственного состояния и стремлением к минимизации представлений о возможной коронарной катастрофе, что и приводило к «игнорирующему» поведению в болезни. Причиной первого обращения к врачу и одновременно первым ДКС у всех больных являлся ОКС. Однако, как показали результаты расспроса, у пациентов и до развития ОКС, как правило, были приступы стабильной стенокардии, в том числе средних и малых нагрузок, на которые они не обращали внимания. Больные также игнорировали и проявления ХСН до тех пор, пока они не становились непереносимыми. Назначенные β-блокаторы и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента они прекращали принимать вскоре после выписки из стационара. В результате к моменту обращения к врачу в связи с ХСН у них уже была сформирована необратимая кардиомиопатия перегрузки. Тем не менее самые высокие баллы по физическому компоненту опросника качества жизни SF-36 отмечались именно в этой группе, т. е. больные по-прежнему были неспособны адекватно оценить свое состояние.

Необходимо подчеркнуть, что больных с РЛ по типу сегментарной деперсонализации врачи наблюдают в основном в моменты острого дебюта соматического заболевания или его обострения (чем, возможно, объясняется небольшое число больных с этим РЛ и благоприятным течением ХИБС в нашей выборке).

Кардиоперсонифицированный синдром III типа имел место у больных с невропатией и неблагоприятным течением ХИБС. Пациенты с невропатической конституцией всегда характеризуются повышенной личностной тревожностью [14, 15]. В ситуации неблагоприятного течения заболевания, т. е. при наличии адекватного субстрата для формирования тревоги о здоровье, у них формировалось дезадаптивное «здоровье-сберегающее» поведение, приводившее к максимальному ограничению физической активности, боязни не только тренировочных, но и бытовых нагрузок. Больные уменьшали дозы лекарственных препаратов или вообще отказывались от их приема из-за побочных эффектов (часто мнимых) или страха перед их развитием (это касалось, в том числе, высоких доз статинов). В результате у них прогрессировал многососудистый коронарный атеросклероз, что и приводило к развитию стенокардии III—IV ФК при невозможности проведения реваскуляризации миокарда.

Заключение

По мере течения ХИБС у больных формируются различные психосоматические («кардиоперсонифицированные») синдромы, которые определяют характер поведения в болезни (адаптивный или дезадаптивный) и таким образом влияют на ее течение. Для большинства больных ХИБС характерно адаптивное поведение в болезни. Существует также два прямо противоположных варианта дезадаптивного поведения в болезни — «игнорирующее» и «здоровье-сберегающее». В нашей выборке адаптивное поведение в болезни наблюдалось у 81% больных, у 10% — «игнорирующее», а у 9% — «здоровье-сберегающее». «Игнорирующее» поведение в болезни у пациентов с ХИБС чаще приводит к развитию ХСН III—IV ФК на фоне максимальной переносимой терапии, а «здоровье-сберегающее» — к стенокардии III—IV ФК при невозможности реваскуляризации миокарда (различия достоверны; р<0,001). Вариант поведения в болезни коррелирует с уровнем тревоги о здоровье, определенным по опроснику SHAI. Адаптивное поведение формируется у больных ХИБС со средним или умеренно повышенным уровнем тревоги о здоровье, «игнорирующее» — с низким, а «здоровье-сберегающее» — с очень высоким.

Практические рекомендации

1. Больным ХИБС следует проводить обследование по опроснику SHAI для оценки риска развития дезадаптивного поведения в болезни.

2. Больные ХИБС с «игнорирующим» поведением в болезни нуждаются в частых врачебных осмотрах, включающих нагрузочные тесты и ЭхоКГ, для своевременного выявления прогрессирования сердечного заболевания. Необходимо разработать специальную программу диспансерного наблюдения таких пациентов. Также желательно привлекать родственников больных к контролю за приемом лекарственных препаратов.

3. Больные ХИБС со «здоровье-сберегающим» поведением в болезни нуждаются в консультации психиатра для определения способа его коррекции (психотерапия, психофармакотерапия) и в активной кардиореабилитации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Сыркина, А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, Б.А. Волель, Ф.Ю. Копылов

Сбор и обработка материала — Е.А. Сыркина, А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, Б.А. Волель, Ф.Ю. Копылов, И.Б. Ардзинба, Т.А. Лысова, А.А. Малютина

Статистическая обработка данных — Е.А. Сыркина

Написание текста — Е.А. Сыркина

Редактирование — Е.А. Сыркина, А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, Б.А. Волель, Ф.Ю. Копылов, И.Б. Ардзинба, Т.А. Лысова, А.А. Малютина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Сыркин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-6452-1222; e-mail: previntenscardiology@yandex.ru

Смулевич А.Б.https://orcid.org/0000-0003-2737-3432

Сыркина Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-8072-4513; e-mail: e_syrkina@mail.ru

Волель Б.А. — https://orcid.org/0000-0003-1667-5355; e-mail: beatrice.volel@gmail.com

Ардзинба И.Б. — https://orcid.org/ 0000-0002-0244-1948; e-mail: iardzinba@mail.ru

Лысова Т.А. — https://orcid.org/ 0000-0003-4532-2735; e-mail: t.zhelonkina@gmail.com

Малютина А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5378-3526; e-mail: aermusheva@gmail.com

Копылов Ф.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-5124-6383; e-mail: fjk@inbox.ru

Автор, ответственный за переписку: Сыркина Е.А. — e-mail: e_syrkina@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Сыркин А.Л., Смулевич А.Б., Сыркина Е.А., Волель Б.А., Ардзинба И.Б., Лысова Т.А., Малютина А.А., Копылов Ф.Ю. Психосоматические синдромы у больных хронической ишемической болезнью сердца и их влияние на ее течение. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):395-401. https://doi.org/10.17116/kardio201912051

1Варианты соматоперцептивной акцентуации: невропатия (B. Morel, 1860) — вегетативная лабильность, метеочувствительность, сенсибилизация к инфекционным агентам, псевдоаллергические реакции; соматотония (W. Sheldon, 1940) — потребность в регулярной физической нагрузке, ощущение повышенного телесного тонуса, выносливость; сегментарная деперсонализация (G. Ladee, 1966) — безразличие к любым проявлениям со стороны телесной сферы (отсутствие страха смерти, неспособность осознать наличие болезни, превышение допустимых физических нагрузок, высокая толерантность к боли). Термин «поведение в болезни» введен по аналогии с «патологическим поведением в болезни», предложенным I. Pilowsky (1986). Вводимое понятие имеет целью не установление альтернативы «нормальное»/«патологическое» поведение, а оценку влияния поведенческих факторов на клинические проявления и течение ССЗ. Следует отметить, что «поведение в болезни» существенно более широкое понятие, чем «комплаентность». Помимо приверженности к выполнению врачебных рекомендаций, оно также включает и уровень акцентуации внимания к проявлениям телесной сферы, скорость обращения к врачу при впервые возникшем заболевании и при его обострениях в дальнейшем, отношение к бытовым нагрузкам, субъективную оценку возможности продолжать работу и т. д.

2Нозогении (нозогенные реакции) – психические расстройства, возникающие в ответ на соматическое заболевание.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail