В последние годы увеличивается количество пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА). Сочетание атеросклероза коронарных и экстракраниальных артерий отмечается у 50% больных. Распространенность атеросклеротического поражения этих сосудистых бассейнов ассоциируется с увеличением среднего возраста пациента, усугублением ишемических проявлений и высоким риском острых сосудистых событий [1, 2].

До сих пор отсутствует однозначное мнение экспертов в отношении сроков, объемов и последовательности хирургического вмешательства у пациентов с МФА. Выбор хирургической тактики у больных с поражением сосудов головного мозга зависит от выраженности неврологической симптоматики, степени стеноза экстракраниальных артерий, давности перенесенного острого сосудистого события, что отражено в Национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий [3], а также в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [4]. Остается открытым вопрос тактики ведения пациентов в случае клинически значимого МФА с недостаточностью кровообращения или высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в коронарном и церебральном русле, требующего хирургической реваскуляризации. Согласно Европейским рекомендациям 2018 г. по реваскуляризации миокарда, у пациентов с ИБС и симптомными стенозами брахиоцефальных артерий (БЦА) от 50 до 99% следует рассмотреть выполнение каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) до коронарного шунтирования (КШ) (класс Iа, уровень доказательности В). При асимптомном проявлении атеросклероза БЦА в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) следует выполнять КЭЭ при одностороннем стенозе сонных артерий 70—99%, контралатеральной окклюзии БЦА, а также при наличии более одного фактора риска развития ипсилатерального инсульта в периоперационном периоде (класс IIb, уровень доказательности C). Профилактическую КЭЭ не рекомендуется рутинно выполнять при асимптомном стенозе сонных артерий и отсутствии факторов риска при показаниях к КШ (класс III, уровень доказательности C) [4, 5]. Так как уровень доказательности данных рекомендаций не высокий, а у пациентов с показаниями КШ и значимым стенозом внутренней сонной артерии (ВСА) риск церебральных осложнений сохраняется, практикующие хирурги склоняются к необходимости реваскуляризации обоих сосудистых бассейнов. Согласно данным литературы [1, 2, 6, 7], симультанное вмешательство является более предпочтительным по сравнению с другими технологиями, так как позволяет в один этап реваскуляризировать сразу два сосудистых бассейна, минимизировать затраты, предотвратить сердечно-сосудистые осложнения (ССО). Однако с учетом большой операционной травмы и высокого риска развития периоперационных осложнений имеется и противоположное мнение о безопасности симультанной процедуры [8, 9]. У пациентов с МФА кардиохирургического профиля в качестве неблагоприятных исходов чаще всего анализу подвергаются лишь клинические соматические осложнения, а также острые ССО, тогда как неврологическим осложнениям второго типа уделяется меньше внимания [10]. Вместе с тем статистика развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) говорит о ее высокой частоте у пациентов после кардиохирургических операций, в том числе изолированного КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) [11, 12]. Неутешительные данные по этой проблеме регистрируются и в нашем учреждении. Ранняя ПОКД выявляется практически у 80% пациентов, перенесших КШ в условиях ИК [13]. Сведения о частоте развития ранней ПОКД у пациентов с МФА, перенесших симультанные вмешательства в объеме реваскуляризации миокарда и головного мозга, ограничены и противоречивы [11—13]. Объясняется это тем, что данная категория пациентов отличается отягощенным коморбидным фоном, худшим прогнозом и большим процентом неблагоприятных исходов, а также отсутствием алгоритмов и рекомендаций по оценке когнитивных функций и профилактике их нарушения в послеоперационном периоде.

Следует также признать, что существующие в настоящее время шкалы оценки риска развития осложнений у пациентов с МФА и симультанными вмешательствами на коронарных и экстракраниальных артериях базируются исключительно на риске развития крупных ССО, в том числе острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), не принимая во внимание вероятность развития ПОКД. Однако современными требованиями к любому из оперативных вмешательств являются не только купирование симптомов заболевания, вторичная профилактика, увеличение продолжительности жизни, но и улучшение качества жизни пациента и прогноза. В связи с этим сохранность когнитивных функций также является первостепенной задачей.

Цель исследования — оценка ранних госпитальных неврологических исходов после симультанной операции на коронарных и внутренних сонных артериях в зависимости от симптомности церебрального атеросклероза.

Дизайн настоящего исследования одобрен Локальным этическим комитетом учреждения. Исследование проводится согласно фундаментальной теме НИИ КПССЗ «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири», номер государственной регистрации 0546−2015−0012. Обязательными критериями включения в исследование явились: дееспособность пациентов с МФА коронарных артерий и ВСА, планируемых на сочетанное хирургическое вмешательство по реваскуляризации данных сосудистых бассейнов (односторонняя КЭЭ и КШ при использовании ИК), готовых пройти все процедуры, предусмотренные данным исследованием; подписанное информированное добровольное согласие на участие в одноцентровом проспективном долгосрочном исследовании, включающем оценку клинических и когнитивных показателей до операции и в раннем послеоперационном периоде. Критериями исключения были: несоответствие хотя бы одному из критериев включения, сочетание ИБС с клапанными пороками сердца, аневризмой левого желудочка, требующими одномоментной хирургической коррекции, хронические соматические заболевания, отягощающие неврологический статус и ухудшающие прогноз.

В исследование последовательно включены 42 пациента с ИБС и стенозами ВСА. Показания к симультанной операции были определены участниками мультидисциплинарной бригады (кардиохирург, сосудистый хирург, кардиолог, анестезиолог, невролог). Решение принималось с учетом национальных и европейских рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями БЦА и ИБС [3—5]. Применялись следующие методы исследования: демографические, клинические, инструментальные (электрокардиография, регистрация которой выполнялась в 12 отведениях на аппарате Megacart-400 («Siemens», Германия), эхокардиография и цветное дуплексное сканирование (ЦДС) выполнялись на универсальном программируемом ультразвуковом сканере экспертного класса General Electric Vivid 7 Dimension LCD (США)). У 27% пациентов на амбулаторном этапе было проведено ангиографическое исследование сонных артерий, с помощью которого было подтверждено значимое поражение сонных артерий. У 73% пациентов при диагностике значимого стеноза ВСА по ЦДС в условиях стационара выполнена мультиспиральная компьютерная ангиография сонных артерий на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 64 («Siemens», Германия).

Нейропсихологическое исследование включало скрининговую шкалу для оценки исходного когнитивного уровня (минимальная шкала оценки когнитивного статуса, MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (MOCA), батарею лобной дисфункции (FAB). Пациенты самостоятельно заполняли опросник самооценки депрессии Бека и анкету личностной и ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина. Отобранные для исследования пациенты не имели депрессии (количество баллов по шкале Бека не выше 8), признаков деменции (сумма баллов в каждой из шкал MMSE более 20, по шкале FAB − более 8 баллов).

Оценка когнитивных функций до симультанного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде проводилась на программно-аппаратном комплексе Status-PF и включала анализ показателей внимания способом корректурной пробы (КП) Бурдона с подсчетом количества переработанных символов на 1-й и 4-й минутах теста, памяти по результатам количества воспроизведенных чисел, бессмысленных слогов и слов в одноименных тестах («Запоминания 10 чисел, 10 слов и 10 бессмысленных слогов»). Оценивали нейродинамические характеристики, скорость сложной зрительно-моторной реакции (СЗМР), уровень функциональной подвижности нервных процессов (УФП), работоспособность головного мозга (РГМ), количество ошибок и пропущенных сигналов при их выполнении. Тестирование проводилось в первой половине дня, в хорошо освещенном кабинете с соблюдением тишины. ПОКД диагностировалась при снижении показателей памяти, внимания и нейродинамики на 20%, в 20% пройденных тестов по сравнению с исходными данными [10].

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи статистического пакета Statistica 10.0. Анализ исследуемых показателей на нормальность распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные клинико-анамнестические и нейропсихологические показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентилей (Me Q25; Q75). Для анализа показателей были использованы непараметрические критерии. Качественные показатели в двух независимых группах анализировались при помощи критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса. Выявление различий между независимыми переменными проводили с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для расчета частоты развития ПОКД использовался метод подсчета таблицы

Средний возраст пациентов составил 64 года (55 лет; 76,5 года). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от симптомности церебрального атеросклероза и наличия в анамнезе ОНМК. Группу пациентов с симптомным проявлением атеросклероза БЦА составили 12 человек, асимптомным атеросклерозом — 30. Только 1 пациент из группы с перенесенным ОНМК имел остаточный неврологический дефицит в виде правостороннего гемипареза и гемигипестезии без выраженного повреждения когнитивной сферы, что не ограничивало этого пациента выполнять нейропсихологические задания. Среди пациентов с ОНМК 4 пациента перенесли транзиторную ишемическую атаку головного мозга, другие — инсульт на стороне значимого поражения ВСА с обратимым неврологическим дефицитом.

В табл. 1 представлены основные клинико-анамнестические характеристики анализируемых групп пациентов. Средний возраст пациентов, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), частота артериальной гипертензии не различались. Вместе с тем большая часть пациентов без предшествующего ОНМК перенесли в анамнезе инфаркт миокарда и чаще имели проявления сахарного диабета (СД).

Пациенты обеих групп, кроме гемодинамически значимого стеноза ВСА, требующего оперативного вмешательства, имели контралатеральные асимптомные стенозы ВСА без необходимости их хирургической коррекции на момент исследования.

Целью применения скрининговых тестов MMSE, MOCA, FAB и Бека была оценка базового когнитивного уровня, психологической направленности, а также определение способности пациента к прохождению более сложных заданий в рамках исследования. В табл. 2 представлены

Несмотря на то что обследованные пациенты преимущественно имели тяжелое поражение коронарного русла, результаты клинических и скрининговых неврологических параметров подтверждают факт того, что на симультанную операцию были отобраны пациенты с «сохранным» соматическим статусом и умеренно отягощенным коморбидным фоном, что должно было минимизировать всевозможные периоперационные осложнения.

Сочетанное оперативное вмешательство у всех исследуемых пациентов проводилось по следующей схеме: первым этапом проводилась КЭЭ, вторым этапом выполнялось КШ в условиях ИК, по общепринятой стандартной методике. Предоперационная оценка риска проведена у всех пациентов с помощью шкалы EurоSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Медиана шкалы соответствовала среднему риску госпитальной летальности после хирургического вмешательства. Длительность пережатия ВСА соответствовала среднему показателю при изолированной КЭЭ, согласно данным НИИ КПССЗ и литературы. В обеих группах пациентов преобладала КЭЭ с последующей пластикой дефекта ВСА заплатой из ксеноперикарда. Длительность И.К. также соответствовала средним данным по учреждению и не отличалась от таковых при выполнении изолированного К.Ш. Обращает на себя внимание лишь тот факт, что длительность ИК в группе бессимптомного стеноза ВСА была на 30 мин больше, чем в группе пациентов с ОНМК в анамнезе (р=0,003). Время пережатия аорты также было продолжительнее в группе бессимптомного церебрального атеросклероза (р=0,03). Возможно, на значения данных параметров оказал влияние факт несколько большего количества шунтов у пациентов без ОНМК в анамнезе, несмотря на то что достоверных различий не было (табл. 3).

При анализе ранних клинических осложнений и исходов не было зарегистрировано ни одного эпизода острого коронарного синдрома (ОКС) в обеих группах пациентов. В группе пациентов асимптомного атеросклероза в одном случае произошло ОНМК на стороне пораженной ВСА (этот пациент выбыл из последующего анализа когнитивных функций). В группе симптомного атеросклероза ОНМК не отмечено. Два пациента в группе без ОНМК подверглись рестернотомии по поводу кровотечения в первые сутки послеоперационного периода. Кроме того, данная ситуация потребовала дополнительного кровезамещения. Большая часть пациентов в обеих группах имели гидроторакс или гидроперикард, однако данные осложнения достоверно преобладали в группе пациентов без ОНМК в анамнезе. Послеоперационный диастаз грудины сформировался у 3 пациентов в группе без ОНМК, что также имело статистическую значимость между группами. Частота развития послеоперационной пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) была сопоставима. Послеоперационная пневмония развилась у 3 пациентов группы без ОНМК. Также в данной группе отмечалась послеоперационная анемия легкой и средней степени тяжести у всех пациентов (табл. 4).

Таким образом, пациенты с асимптомным течением атеросклероза БЦА, подвергшиеся рутинной КЭЭ в сочетании с КШ, имели больший процент клинических осложнений, чем пациенты, которым КЭЭ выполнена по строгим показаниям. Также данный факт объясняется тем, что пациенты с асимптомным атеросклерозом имели более отягощенный анамнез по наличию ПОКД и СД 2-го типа.

Для оценки когнитивных функций пациенты прошли нейродинамическое тестирование до и после операции. Сравнительный анализ исходных показателей когнитивных функций в исследуемой группе не показал значимых различий (табл. 5).

Далее проведен анализ степени ухудшения показателей когнитивных функций в послеоперационном периоде. Отсутствие значимой динамики при выполнении скрининговых заданий шкалы MMSE объяснимо эффектом обучаемости, относительной простотой и отсутствием разнообразия в выборе задания. Результат динамического изменения количества баллов по шкале MOCA получился несколько иным. Так, пациенты с симптомным атеросклерозом ВСА показали уменьшение количества баллов на 10% при прохождении данного теста, тогда как пациенты с бессимптомным атеросклерозом улучшили свои показатели на 13% от исходного. Данный феномен не отрицает влияния эффекта памяти, однако может быть отражением и лучшего когнитивного резерва у пациентов без ОНМК в анамнезе (рис. 1).

При оценке кратковременной памяти (воспроизведение количества чисел) у пациентов с ОНМК в анамнезе в раннем послеоперационном периоде выявлено ее незначительное снижение (на 15%). У пациентов без ОНМК послеоперационной динамики этого показателя не наблюдалось.

Оценка уровня внимания показала увеличение количества переработанных знаков на 1-й и 4-й минутах задания на 22 и 10% соответственно у пациентов с бессимптомным поражением ВСА на 7—10-е сутки после операции. Однако это сопровождалось увеличением количества ошибок на 20%. Группа пациентов с ОНМК на 4-й минуте теста перерабатывала большее количество знаков (на 14%) по сравнению с дооперационным уровнем, параллельно с этим увеличивалось количество совершаемых ошибок на 75%. Данную динамику следует рассматривать как отрицательную, так как увеличение количества перерабатываемых знаков в данном тесте не привело к улучшению качества и продуктивности выполнения данного задания пациентами обеих групп (рис. 2).

В последующем была проведена оценка процентного изменения нейродинамических показателей в раннем послеоперационном периоде. Так, при выполнении теста СЗМР количество ошибок увеличилось на 10% в группе пациентов без ОНМК, тогда как в группе пациентов с ОНМК значимой динамики данного теста не было по сравнению с дооперационными значениями. Пациенты с ОНМК пропускали на 50% больше сигналов по сравнению с дооперационным уровнем в тесте УФП, однако динамики времени реакции, количества ошибок и коэффициента внимания в данном тесте не было (рис. 3).

Индивидуальный анализ частоты развития ПОКД в группе пациентов с симптомным поражением ВСА выявил, что ранняя ПОКД развилась у 7 (58%) пациентов, без ОНМК в анамнезе — у 20 (67%) (р=0,2).

Таким образом, пациенты с МФА, перенесшие симультанную операцию на коронарных и сонных артериях, являются группой риска по развитию не только клинических, но и когнитивных осложнений вне зависимости от симптомности атеросклероза БЦА. В раннем послеоперационном периоде у таких пациентов наблюдается снижение когнитивных показателей, более чем у половины пациентов обеих групп диагностируется ранняя ПОКД. Следовательно, отсутствие симптомов ишемии головного мозга у пациентов со значимым атеросклерозом БЦА не исключает риска развития когнитивных расстройств в послеоперационном периоде.

Полученные в данном исследовании результаты клинических и неврологических осложнений первого типа у данной категории пациентов с МФА сопоставимы с ранее проведенными оценками ранних послеоперационных осложнений как в нашем центре, так и в ведущих кардиохирургических центрах страны. Анализ когнитивных функций при симультанном вмешательстве в объеме КШ и КЭЭ является сложной задачей и поэтому проводится редко. Более ранние многочисленные исследования у пациентов с изолированным КШ в условиях ИК, проведенные нами и другими исследователями, подтверждают отрицательное влияние хирургического вмешательства на когнитивную сферу [8, 12, 13].

В настоящем исследовании, несмотря на выполненную реваскуляризацию головного мозга и ожидаемый от этого благоприятный эффект в виде сохранности дооперационных когнитивных показателей, симультанная операция негативно повлияла на когнитивные функции. Согласно современным рекомендациям, дооперационный когнитивный дефицит не является признаком симптомности атеросклероза БЦА. Соответственно этот фактор не учитывается при определении хирургической стратегии и не оценивается в послеоперационном периоде. Несомненно, первичным ожидаемым благоприятным исходом КШ в комбинации с КЭЭ является предотвращение ОНМК и острого коронарного события. Однако исход, при котором усугубляется имеющийся дооперационный когнитивный дефицит, не может быть признан благоприятным. Такое когнитивное событие особенно опасно для пациентов с симптомным атеросклерозом ВСА [14, 15]. С одной стороны, ухудшение когнитивных показателей говорит о том, что у пациентов с ОНМК в анамнезе даже после перенесенного цереброваскулярного события имеется когнитивный резерв, который необходимо сохранить, с другой, — пациенты без ОНМК в анамнезе подвержены такому же риску развития ПОКД, как и больные с симптомным поражением БЦА. Сопоставимость групп по частоте ПОКД, возможно, объяснима наличием компенсаторных механизмов нейродегенерации, сформированных после острого ишемического события у пациентов, ранее перенесших ОНМК, тогда как для пациентов без ОНМК операция является пусковым фактором для последующих когнитивных расстройств. Поэтому «бессимптомность» церебрального атеросклероза с позиции оценки когнитивных функций является спорным вопросом, требующим дальнейших исследований и наблюдений.

Таким образом, бесспорным положительным исходом симультанной операции у пациентов с МФА является предотвращение сердечно-сосудистых и неврологических событий первого типа. Сомнение в пользу симультанного вмешательства вызывает факт усугубления когнитивных расстройств у пациентов с МФА коронарных и экстракраниальных артерий, что далее негативно отразится на качестве жизни, комплаентности и прогнозе.

У пациентов с МФА коронарных и сонных артерий, нуждающихся в полной реваскуляризации данных сосудистых бассейнов, симультанная операция в объеме КЭЭ и КШ несет риск усугубления когнитивного расстройства в раннем послеоперационном периоде в виде ухудшения показателей памяти, внимания и нейродинамики у пациентов с симптомным атеросклерозом БЦА и ухудшения показателей внимания и нейродинамики у пациентов с асимптомным атеросклерозом БЦА. Возможно, оценка исходного когнитивного статуса у пациентов с МФА коронарных и брахиоцефальных артерий поможет более обоснованному выбору оптимальной хирургической стратегии в будущем.

Финансирование. Исследование выполнено в рамках фундаментальной темы НИИ КПССЗ «Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири», номер государственной регистрации 0546−2015−0012

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Малева О.В. — http://orcid.org/0000-0001-7980-7488; е-mail: maleva.o@mail.ru

Трубникова О.А. — http://orcid.org/0000-0001-8260-8033

Сырова И.Д. — http://orcid.org/0000-0003-4339-8680

Головин А.А. — https://orcid.org/0000-0002-2600-7847

Барбараш О.Л. — http://orcid.org/0000-0002-4642-3610

Барбараш Л.С. — http://orcid.org/0000-0001-6981-9661

Автор, ответственный за переписку: Малева О.В. — е-mail: maleva.o@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Малева О.В., Трубникова О.А., Сырова И.Д., Головин А.А., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Ранние неврологические исходы после коронарного шунтирования в сочетании с каротидной эндартерэктомией. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):386-394. https://doi.org/10.17116/kardio201912051