Соглашение экспертов Общества торакальных хирургов (STS) по реанимационным мероприятиям у больных с остановкой сердца после кардиохирургических операций
Рабочая группа Общества торакальных хирургов по реанимации после операций на сердце*
Авторы Рабочей группы Общества торакальных хирургов по реанимации после операций на сердце: Joel Dunning, PhD, Adrian Levine,
FRCS, Jill Ley, FAAN, Tim Strang, MDd, David E. Lizotte, Jr, MPAS, PA-C, FAPACVS, Yoan Lamarche, MD, MS, FRCSC, Tara Bartley, OBE, Mary Zellinger, ANP, CCRN, Nevin Katz, MD, Rakesh C. Arora, MD, Walter Dembitsky, MD, Aaron M. Cheng, MD, Vassy A. Lonchyna, MD, Jonathan Haft, MD, Charles D. Deakin, FRCA, John D. Mitchell, MD, Scott Firestone, and Faisal G. Bakaeen, MD
Документ одобрен Исполнительным комитетом Общества торакальных хирургов (STS)
Адрес для переписки: Dr Dunning, Department of Cardiothoracic Surgery, James Cook University Hospital, Marton Rd, Middlesbrough TS4 3BW, United Kingdom; e-mail: joeldunning@doctors.org.uk
Joel Dunning и Adrian Levine заявляют о своих отношениях с CALS-S UK Ltd. Rakesh C. Arora заявляет о своих финансовых отношениях с Pfizer и Mallinckrodt Pharmaceuticals.
Основные положения
Рабочая группа Общества торакальных хирургов по реанимации после операций на сердце от лица Общества представляет свою точку зрения на реанимационные мероприятия у больных с остановкой сердца после кардиохирургических операций. Этот документ создан с применением разнообразных подходов к поиску данных и содержит информацию из существующих рекомендаций, от Международного координационного комитета по сердечно-легочной реанимации (ILCOR), из наших собственных структурированных обзоров литературы по вопросам, относящимся к кардиохирургии, а также из международного опроса по реанимации, проведенного CTSNet.
Cбор данных для составления этого документа проведен с помощью поиска в MEDLINE с ключевыми словами «cardiac surgery», «resuscitation», «guideline», «thoracic surgery», «cardiac arrest» и «cardiac massage». Особое внимание уделялось клиническим исследованиям. Были рассмотрены также некоторые описания случаев и симуляции протоколов на манекенах и животных моделях.
Для достижения соглашения использован модифицированный метод Дельфи, включавший два этапа голосования до достижения согласия 75% участников c используемыми формулировками и силой доказательств. С целью поддержать положения данного документа к обсуждению также привлекалась группа критических состояний Общества торакальных хирургов (The Society of Thoracic Surgeons Workforce on Critical Care).
Основная предпосылка создания Соглашения — тот факт, что наружный массаж неэффективен при остановке сердца, если ее причиной послужила тампонада или гиповолемия (кровотечение). Соответственно, без рестернотомии у этих больных во время остановки сердца церебральная перфузия неадекватна. Так как обе эти причины часто встречаются у кардиохирургических больных, невозможность обеспечить эффективную наружную сердечно-легочную реанимацию (СЛР) определяет важность выполнения экстренной рестернотомии в течение 5 мин. Кроме того, прямой массаж сердца эффективнее наружного и поэтому предпочтительнее, если исключены другие быстро устранимые причины остановки сердца.
Представлен протокол мероприятий при остановке сердца, включающий следующие рекомендации: 1) успешное лечение больного с остановкой сердца после операции на сердце — это мультидисциплинарная задача, которая требует как минимум 6 ключевых ролей. Эти роли должны распределяться заранее и регулярно отрабатываться всей командой; 2) больным с фибрилляцией желудочков перед началом наружного массажа сердца необходимо немедленно выполнить дефибрилляцию (3 попытки), и в случае неудачи выполнить экстренную рестернотомию; 3) больным с асистолией или тяжелой брадикардией перед выполнением наружного массажа сердца при наличии электродов следует навязать ритм (опционально можно попытаться навязать ритм с помощью наружного кардиостимулятора), при неудаче выполнить экстренную рестернотомию; 4) после исключения быстро устранимых причин электромеханической диссоциации следует выполнить экстренную рестернотомию. Наконец, мы не рекомендуем вводить полную дозу адреналина, так как при устранении причины остановки сердца есть опасность развития тяжелой гипертензии.
Приведены протоколы для исключения обратимых дыхательных осложнений, неотложных состояний у больных с механическими устройствами поддержки кровообращения, для больных с нестернотомными доступами, а также для безопасной экстренной рестернотомии. Мы полагаем, что в каждом отделении кардиохирургии необходимо согласовать тактику реанимации при остановке сердца и иметь соответствующие протоколы.
(Ann Thorac Surg 2017;103:1005−1020)
© 2017 by The Society of Thoracic Surgeons
Сокращения
AHA — Американская ассоциация сердца
EACTS — Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов
ERC — Европейский совет по реанимации
ВАБК — внутриаортальная балонная контрпульсация
ЖТ — желудочковая тахикардия
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
НМС — наружный массаж сердца
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
ФЖ — фибрилляция желудочков
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
Американская ассоциация сердца (AHA) выпустила последнюю версию рекомендаций по реанимации в октябре 2015 г. [1]. Эти рекомендации не содержат специального руководства для остановки сердца у кардиохирургических больных. В то же время опубликованные одновременно с американскими рекомендации Европейского совета по реанимации (ERC) содержат подробный раздел об этих больных [2]. Этот документ рекомендует экстренную рестернотомию в течение 5 мин после остановки сердца, делегируя ее выполнение любому обученному сотруднику. Он также содержит предупреждение не вводить полную дозу адреналина и отложить начало НМС до выполнения трехкратной дефибрилляции или навязывания ритма. Рекомендации ERC полностью поддерживают рекомендации Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) 2009 г. [3]. Эти документы стимулировали многих практических врачей, имеющих дело с кардиохирургическими пациентами, более внимательно относиться к остановке сердца в своих подразделениях. В настоящее время сформировалось представление о том, что остановка сердца у кардиохирургического больного отличается от остановки сердца в других ситуациях и потому требует особого алгоритма лечения для улучшения результатов.
Ежегодно в США более 400 тыс. больных примерно в 1200 медицинских центрах подвергаются операциям на сердце [4—6]. Частота остановки сердца после кардиохирургических вмешательств составляет от 0,7 до 8% [7—16]. Прогноз для жизни у этих пациентов относительно хороший: примерно половина доживают до выписки — гораздо больше, чем при остановке сердца в других условиях. Причина этого заключается в высокой доле обратимых причин остановки сердца. В 25—50% случаев причиной остановки кровообращения является фибрилляция желудочков (ФЖ). В условиях ОРИТ ее можно быстро выявить и устранить. Вторая по частоте причина — тампонада сердца и массивное кровотечение. Для устранения этих состояний реанимационные мероприятия должны включать выполнение экстренной рестернотомии.
Быстрая диагностика и квалифицированные действия обученных соответствующим образом сотрудников ОРИТ улучшают выживаемость при остановке сердца. В исследованиях показано, что лечение больных с остановкой сердца на основе протокола снизило время повторного открытия грудной клетки в 2 раза и уменьшило количество осложнений, связанных с рестернотомией [16—21].
В представленном здесь протоколе рассматриваются различные вопросы, касающиеся кардиохирургических больных, в том числе сроки выполнения экстренной рестернотомии, количество попыток дефибрилляции перед рестернотомией, введение адреналина, искусственная вентиляция легких, инфузия препаратов и настройка кардиостимулятора, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), а также остановка сердца вне отделения реанимации и при особых обстоятельствах. Этот протокол касается всех больных в ОРИТ, в том числе детей, больных с мини-инвазивным доступом, механическими устройствами поддержки кровообращения и больных после трансплантации. Он не относится к больным, которым выполнялись операции на легких. Также рассмотрены вопросы лечения пациентов на стыке специальностей.
При создании положений данного соглашения экспертов Общества торакальных хирургов (STS) мы придерживались методологии создания клинических рекомендаций Фонда Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACCF/AHA) [22], в том числе и по градации рекомендаций.
Протокол реанимационных мероприятий для кардиохирургических больных в отделении реанимации и интенсивной терапии
На рис. 1 представлен
Дефибрилляция/кардиостимуляция до начала наружного массажа сердца
Одно из основных отличий данного протокола от рекомендаций AHA состоит во времени и приоритете, с которыми выполняются дефибрилляция при ФЖ или навязывание ритма при асистолии. До настоящих рекомендаций больному с ФЖ после операции на сердце делали НМС, затем одну попытку дефибрилляции и снова НМС в течение 2 мин [23]. Затем снова оценивали ритм и НМС прекращали при наличии самостоятельных сердечных сокращений. AHA не дает никаких рекомендаций относительно временной электрокардиостимуляции при асистолии.
Кардиохирургические больные существенно отличаются от пациентов, которым проводились операции на других органах, что и обусловливает отход от рекомендаций AHA. Рекомендуя выполнение трех последовательных разрядов при ФЖ или временной электрокардиостимуляции при асистолии перед началом НМС, мы приняли во внимание несколько факторов, о которых пойдет речь ниже.
Требуется ли НМС перед дефибрилляцией?
Мы провели поиск данных о преимуществах и недостатках выполнения НМС перед дефибрилляцией или электрокардиостимуляцией. Наш обзор литературы по сравнению немедленного и отложенного начала НМС был опубликован вместе с кратким содержанием 22 найденных работ [24]. Результаты согласуются с положением Международного координационного комитета по сердечно-легочной реанимации (ILCOR), которое гласит, что никакого преимущества в выполнении НМС перед дефибрилляцией при внутрибольничной остановке кровообращения нет [25, 26].
Потенциальные травмы, вызванные НМС
В литературе, посвященной кардиоторакальной тематике, нам удалось найти 4 случая массивного кровотечения после НМС [27, 28]. В то же время в нескольких когортных исследованиях у больных, которым выполнялся НМС после операций на сердце, никаких повреждений не было [10,29].
По данным метаанализа 23 исследований, у некардиохирургических больных частота перикардиальных повреждений после НМС составила 8,9%, перелома грудины — 15%, переломов ребер — 32% [30]. Авторы этой работы также нашли множество описаний надрывов миокарда, разрывов камер сердца, повреждений протезированных клапанов, расслоений и разрывов магистральных сосудов, отрывов папиллярных мышц, а также повреждение проводящей системы, частота которой, по данным одной из работ, составила 10%.
Мы не обнаружили ни одного исследования, описывающего больных, первично реанимированных с помощью кардиостимуляции наружными или временными электродами. Так как эта процедура не более инвазивна, чем дефибрилляция, рекомендации по времени в отношении НМС при асистолии будут идти параллельно с рекомендациями по дефибрилляции при ФЖ. В обоих случаях задержка с доставкой оборудования — показание к немедленному НМС.
В целом, значительный массив данных, указывающих на преимущество немедленного начала СЛР перед дефибрилляцией или кардиостимуляцией, касается внебольничной остановки сердца. Выживаемость после внутрибольничной остановки кровообращения повышается при ранней дефибрилляции в тех случаях, когда она показана. После операции на сердце НМС связан с потенциально фатальными осложнениями. Кроме того, если остановка кровообращения может быть быстро устранена посредством дефибрилляции или кардиостимуляции, в НМС просто нет необходимости. Таким образом, мы рекомендуем отложить НМС, если дефибрилляция или кардиостимуляция могут быть выполнены в течение 1 мин.
Рекомендации
— Если на ЭКГ ФЖ или ЖТ без пульса, можно отложить начало НМС до одной минуты для выполнения дефибрилляции (Класс IIA, уровень B).
— Если на ЭКГ асистолия, можно отложить начало НМС до одной минуты для увеличения мощности временного кардиостимулятора (Класс IIA, уровень C).
Количество попыток дефибрилляции перед рестернотомией
Произведен поиск данных об оптимальном количестве попыток наружной дефибрилляции при ФЖ перед выполнением экстренной рестернотомии. Методика поиска и краткий обзор 15 найденных статей опубликованы отдельно [31].
При объединении данных из этих статей сделан вывод, что вероятность успеха последовательных разрядов дефибрилляции снижается в среднем с 78% для первой попытки до 35 и 14% для второй и третьей попыток, соответственно. Следовательно, вероятность успешной кардиоверсии значительно уменьшается от первой до второй попытки и продолжает уменьшаться от второй до третьей попытки. Таким образом, вероятность успеха четвертой попытки дефибрилляции минимальна, и мы рекомендуем выполнять рестернотомию после третьей попытки.
Рекомендации
— У больных с ФЖ или ЖТ без пульса следует выполнять три последовательных попытки дефибрилляции без промежуточного НМС (Класс I, уровень B).
— При Ф.Ж. или ЖТ без пульса после трех неудачных попыток дефибрилляции следует выполнить экстренную рестернотомию, начав НМС как мост к прямому массажу сердца (Класс I, уровень B).
Базовые реанимационные мероприятия в ОРИТ
У больных в ОРИТ налажен хороший мониторинг, при остановке сердца они часто все еще интубированы и находятся на искусственной вентиляции легких. При остановке сердца срабатывает тревожный сигнал монитора. Первый человек, заметивший сигнал об остановке сердца, должен немедленно оценить все отслеживаемые на мониторе кривые. При остановке сердца пульсирующая кривая отсутствует не только на артериальной линии, но также на линии центрального венозного давления, пульсоксиметрии и давлении в легочной артерии. У больных на ИВЛ быстро снижается уровень углекислого газа в конце выдоха. На ЭКГ можно обнаружить ФЖ или асистолию, которые несовместимы с сердечным выбросом (при отсутствии механических устройств поддержки кровообращения).
ЭКГ с комплексами QRS без пульсирующих кривых или углекислого газа в конце выдоха указывает на остановку кровообращения с электромеханической диссоциацией (электрическая активность без пульса). Таким же образом ставится диагноз ЖТ без пульса. Пальпация пульса на крупных артериях ненадежна и, если несколько кривых указывают на остановку сердца, пульс можно не определять.
При распознавании остановки сердца не нужно оценивать гемодинамику в течение 10 с или проверять исправность оборудования. Тот, кто первым обнаружил остановку сердца, должен немедленно начать протокольные мероприятия и громко и четко позвать на помощь.
В некоторых случаях на ЭКГ сохраняется ритм, а кривая артериального давления сглаживается по мере его падения. Если нет сомнений в нормальном состоянии артериальной линии (амплитуда центрального венозного давления, давления в легочной артерии и оксиметрии также уменьшается), следует немедленно позвать на помощь опытного врача. В то же время пока артериальный пульс не пропадет и кривые всех давлений не подтвердят отсутствие пульсовой волны, не следует подавать тревогу об остановке сердца и начинать протокол.
Рекомендации
— Если на ЭКГ обнаружена ФЖ или асистолия, следует немедленно объявить об остановке сердца (Класс I, уровень C).
— Если ЭКГ совместима с возможностью сердечного выброса, следует обратить внимание на кривые давлений. Если пульсации на них нет, следует немедленно объявить об остановке сердца (Класс I, уровень C).
— Пальпацию пульса на крупных артериях следует применять только в случае сильного сомнения в диагнозе (Класс I, уровень C).
Базовые реанимационные мероприятия — наружный массаж сердца
При ФЖ или ЖТ без пульса НМС может быть отложен до выполнения 3 разрядов дефибриллятора (если дефибрилляция доступна в течение 1 мин).
При асистолии НМС может быть отложен до тех пор, пока амплитуда импульса временного кардиостимулятора не будет увеличена до максимума (или нажата экстренная кнопка на кардиостимуляторе при ее наличии). В противном случае следует немедленно начать стандартный НМС с частотой компрессий грудной клетки 100—120 в мин [23].
В условиях ОРИТ эффективность компрессий может контролироваться по артериальной кривой на мониторе. Следует стремиться к систолическому давлению более 60 мм рт. ст., для чего могут быть увеличены частота или амплитуда компрессий. Цель НМС — предотвратить перерастяжение камер сердца и обеспечить перфузию коронарных артерий и жизненно важных органов (головного мозга, миокарда и почек).
В то же время если с помощью НМС не удается достигнуть необходимого артериального давления, следует выполнить экстренную рестернотомию (поскольку вероятной причиной остановки послужило массивное кровотечение или тампонада) в течение 5 мин. Если не удается достигнуть систолического давления более 60 мм рт. ст., следует сразу поставить в известность всю команду.
Рекомендации
— Если с помощью наружного массажа не получается обеспечить систолическое давление на артериальной кривой более 60 мм рт.ст., вероятной причиной остановки является тампонада или выраженная гиповолемия, для коррекции которых необходима экстренная рестернотомия (Класс I, уровень C).
Базовые реанимационные мероприятия — дыхательные пути
В ОРИТ причиной остановки сердца могут быть проблемы с дыхательными путями, поэтому их следует быстро устранить. Следовательно, второй участник реанимационных мероприятий должен сконцентрироваться на дыхательных путях и дыхании. Если больной экстубирован, следует проводить масочную вентиляцию чистым кислородом с помощью дыхательного мешка с частотой 2 дыхательных цикла на каждые 30 компрессий. Однако большинство больных во время остановки кровообращения интубированы и находятся на ИВЛ, в этом случае следует немедленно увеличить концентрацию кислорода на аппарате ИВЛ до 100%. После этого рекомендуется убрать положительное давление в конце выхода для уменьшения внутригрудного давления и увеличения венозного возврата.
Хотя острые проблемы с дыхательными путями или ИВЛ редко бывают причиной остановки сердца в ОРИТ, следует помнить о напряженном пневмотораксе или смещении эндотрахеальной трубки. Для обеспечения удовлетворительной функции дыхательных путей и ИВЛ важны следующие действия:
— Проверьте положение эндотрахеальной трубки.
— Прислушайтесь к возможной утечке воздуха вокруг трубки, а также проверьте раскрытие манжеты.
— Посмотрите, запотевает ли эндотрахеальная трубка во время выдоха. Запотевание трубки указывает на проходимость дыхательных путей.
— Прощупайте трахею: расположена ли она срединно или смещена в сторону?
— Обратите внимание, симметричны ли дыхательные движения грудной клетки с двух сторон.
— Прослушайте стетоскопом (в подмышечных и эпигастральной областях) и убедитесь, что дыхание проводится с обеих сторон.
— Проверьте, показывает ли капнограф уровень углекислого газа в конце выдоха, помня о том, что при остановке сердца этот уровень может быть минимальным.
— Мы рекомендуем отсоединить аппарат ИВЛ и вентилировать дыхательным мешком со 100% кислородом. Это позволяет почувствовать сопротивление дыхательных путей и обеспечивает более легкое выслушивание дыхания стетоскопом. После того, как вы убедились в адекватной вентиляции обоих легких, можно безопасно возобновить вентиляцию аппаратом ИВЛ.
— Если при осмотре заподозрен напряженный пневмоторакс, следует немедленно ввести иглу большого калибра во второе межреберье (ниже второго ребра) спереди по среднеключичной линии. Второе ребро может быть быстро идентифицировано, так как оно прикрепляется к грудине в месте сочленения ее тела и рукоятки (угол Льюиса). При правильном диагнозе эти действия могут устранить остановку сердца. Маловероятно, что это послужит причиной пневмоторакса, но если плевральная полость с этой стороны не вскрывалась или есть сомнения, следует установить дренаж, если не планируется рестернотомия.
— Если не получается раздуть легкие с помощью дыхательного мешка, и аспирационный катетер не проходит по эндотрахеальной трубке, следует думать об окклюзии или смещении трубки. Немедленно удалите эндотрахеальную трубку и вентилируйте дыхательным мешком с использованием воздуховода.
Рекомендации: дыхание и дыхательные пути
— Немедленно увеличьте долю кислорода во вдыхаемом воздухе до 100%. (Класс I, уровень C).
— Если больной находится на ИВЛ, отсоедините аппарат и дышите дыхательным мешком. Обратите внимание на дыхательные звуки с обеих сторон, а также на движения обеих половин грудной клетки, исключите пневмо- или гемоторакс. Проверьте наличие углекислого газа в конце выдоха (Класс I, уровень C).
— При подозрении на напряженный пневмоторакс введите иглу большого калибра спереди во втором межреберье по среднеключичной линии с последующим дренированием плевральной полости или открытием ее при рестернотомии (Класс I, уровень C).
— После того, как вы убедились в проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, больной может быть снова подключен к аппарату ИВЛ (следует отключить положительное давление в конце выдоха) (Класс IIA, уровень C).
Введение адреналина или вазопрессина
Мы провели поиск данных о преимуществах и недостатках введения адреналина или вазопрессина при остановке кровообращения после операции на сердце [3, 32, 33].
Помимо текущих рекомендаций AHA, мы просмотрели 17 исследований. В рекомендациях AHA 2015 г. говорится, что «до настоящего времени ни одно плацебо-контролируемое исследование не показало улучшения выживаемости с отсутствием неврологических осложнений до выписки из стационара при введении какого-либо вазопрессора на каком-либо этапе лечения ФЖ, ЖТ без пульса, электромеханической диссоциации или асистолии» [1].
Свою рекомендацию использовать эти препараты они основывают на исследованиях, в которых показано положительное влияние препаратов на восстановление кровообращения, но не на свободную от неврологических осложнений выживаемость до выписки из стационара. Среди исследований, обосновывающих эту рекомендацию, есть рандомизированное клиническое исследование 2009 г., включавшее 851 больного [34], рандомизированное клиническое исследование 2011 г., включавшее 534 больных [35], а также два метаанализа 2014 г. всех имеющихся исследований по вазопрессорам [33, 36].
Исследования, в которых приведены исходы после остановки кровообращения у кардиохирургических больных, не содержат последовательного и полного описания использования адреналина и убедительных данных о пользе или негативном эффекте от его введения. Риск введения адреналина у больных после операций на сердце заключается в тяжелой гипертензии и кровотечениях после восстановления спонтанного кровообращения [37].
Мы признаем, что адреналин может быть полезен при остановке сердца или ее непосредственной угрозе, а также достаточно безопасен в более низких дозах (например, от 50 до 300 мг в/в струйно). Однако мы рекомендуем использовать адреналин при остановке кровообращения только специалистам с опытом его использования в кардиохирургии. Адреналин не должен входить в стандартный протокол при остановке кровообращения.
Рекомендации
— Мы не рекомендуем введение адреналина и вазопрессина при остановке кровообращения за исключением случаев, когда их используют врачи, имеющие соответствующий опыт (Класс III [вред], уровень C).
Инфузии
Нам известно о некоторых неопубликованных случаях остановки сердца у кардиохирургических больных при введении лекарственных препаратов. Остановка сердца возможна также при неосторожном промывании центрального венозного катетера, если в его просвете оставался вазодилататор или другой препарат.
С другой стороны, препараты, на фоне введения которых случилась остановка сердца, вряд ли как-то помогут, когда остановка уже случилась. Многие седативные средства и анестетики, такие как пропофол, обладают сосудорасширяющим действием. Их отмена на несколько минут в условиях сниженной церебральной перфузии вряд ли приведет к пробуждению. После стабилизации гемодинамики и восстановления адекватной перфузии головного мозга их инфузию можно продолжить.
После того, как первые реанимационные действия (дефибрилляция или кардиостимуляция) оказались неэффективны и был начат наружный массаж сердца, мы рекомендуем приостановить все инфузии, имевшие место перед остановкой сердца, до прихода опытного врача, который пересмотрит показания к каждому препарату.
Рекомендации
— При возникновении остановки сердца следует остановить все инфузии, продолжавшиеся до остановки сердца (Класс IIA, уровень C).
— При сомнениях относительно сознания допустимо продолжить инфузию седативных препаратов. Остальные инфузии могут быть продолжены в соответствии с клинической ситуацией по назначению опытного врача (Класс IIA, уровень C).
Остановка сердца у больных, находящихся на внутриаортальной баллонной контрпульсации
Больные, находящиеся на ВАБК, требуют особого подхода. В то время как ФЖ или асистолия легко распознаются по ЭКГ, при электромеханической диссоциации или асистолии с работающим искусственным водителем ритма аппарат ВАБК может продолжать работу. Получаемая при этом артериальная кривая может производить ложное впечатление наличия сердечного выброса. В этом случае остановка сердца определяется по отсутствию сердечного компонента на кривой давления на мониторе ВАБК или по отсутствию пульсации на кривой центрального венозного давления, давления в легочной артерии, углекислого газа в конце выдоха или пульсоксиметрии. Приостановка ВАБК поможет убедиться в том, что у больного наступила остановка сердца.
При остановке сердца сигнал ЭКГ отсутствует или сильно меняется, к тому же при НМС на него накладываются артефакты от компрессии грудной клетки. Это делает ЭКГ ненадежным триггером для ВАБК. Напротив, режим триггера по давлению может координировать диастолическое раздувание баллона с искусственным массажем сердца, что может увеличить среднее артериальное давление, а также коронарную перфузию. Поэтому при остановке сердца аппарат ВАБК следует перевести в режим триггера по давлению с соотношением 1:1 и максимальным раздуванием баллона. Это позволит увеличить эффективность массажа сердца вне зависимости от помех ЭКГ. Во время перерыва в массаже сердца в отсутствие сердечного выброса аппарат ВАБК может быть настроен на режим внутреннего триггера с частотой 100 ударов в мин.
Рекомендации
— При остановке сердца у больного на ВАБК аппарат следует переключить на режим триггера по давлению (Класс IIA, уровень C).
— Во время значимого перерыва в массаже сердца аппарат ВАБК следует переключить на режим внутреннего триггера с частотой 100 уд/мин до возобновления массажа (Класс IIA, уровень C).
Действия при остановке сердца
Мы определили шесть ключевых ролей медицинского персонала при остановке сердца и оценили их в симуляции на манекене [17]. Групповой симуляционный тренинг должен проводиться в соответствии с этими шестью ключевыми функциями. При возникновении остановки кровообращения каждая роль должна исполняться соответствующим образом тренированным лицом (рис. 2).
1. Наружный массаж сердца: при выявлении остановки сердца один человек выделяется для НМС. Компрессии следует выполнять с частотой 100—120 в мин, контролируя их эффективность по артериальной кривой. Единственное исключение для НМС — те случаи, когда показана немедленная дефибрилляция или кардиостимуляция до начала НМС.
2. Дыхание и дыхательные пути: второй участник реанимационных мероприятий должен увеличить подачу кислорода до 100%, убрать ПДКВ и оценить дыхание и дыхательные пути в соответствии с протоколом для исключения пневмо- и гемоторакса и проблем с эндотрахеальной трубкой.
3. Дефибрилляция: этот участник подключает дефибриллятор и проводит дефибрилляцию, если она показана. Он также определяет необходимость в кардиостимуляции, а в случае выполнения экстренной рестернотомии должен убедиться в наличии и правильном подключении стерильных электродов для прямой дефибрилляции.
4. Лидер команды: общее руководство реанимационными мероприятиями должен осуществлять опытный участник, который следит за соблюдением протокола и выполнением своей роли каждым участником команды. Кроме того, лидер должен удостовериться в том, что команда быстро готовится к рестернотомии.
5. Введение лекарственных препаратов: этот участник в случае неудачи начальных реанимационных мероприятий останавливает все инфузии, вводит амиодарон и принимает решения о назначении других препаратов.
6. Координатор ОРИТ: роль этого участника выполняет обычно палатная медсестра или старшая медсестра отделения реанимации. Эта роль заключается в координации всей вспомогательной деятельности, в том числе: подготовка к рестернотомии сразу после объявления об остановке сердца, направление доступного персонала, поиск опытного врача (если он не доступен на месте), а также информирование лидера команды о текущем состоянии дел.
Команда, выполняющая рестернотомию
В дополнение к 6 описанным выше участникам необходимо назначить членов хирургической команды, которые должны пройти обработку и одеться в стерильные халаты и перчатки для выполнения экстренной рестернотомии. Это необходимо сделать сразу при выявлении остановки кровообращения, не ожидая окончания консервативных попыток восстановления сердечной деятельности. Поскольку тампонада весьма вероятна как причина остановки сердца, эта команда должна пройти обучение и всегда быть готова выполнить рестернотомию в ОРИТ в течение 5 мин после остановки кровообращения.
Амиодарон
Мы провели поиск данных о преимуществах и недостатках амиодарона или лидокаина при ФЖ/ЖТ, не отвечающих на дефибрилляцию. Наш обзор [38] был опубликован вместе с кратким содержанием 8 найденных нами статей, в числе которых 4 крупных рандомизированных исследования [39—42].
Амиодарон следует вводить в/в струйно в дозе 300 мг. При повторной или рефрактерной ФЖ/ЖТ может быть введена еще одна доза 150 мг с последующей инфузией 900 мг в течение 24 ч. Лидокаин в дозе 1 мг/кг может быть использован как альтернатива амиодарону примерно с той же эффективностью [42].
Рекомендации
— После 3 неудачных попыток дефибрилляции при ФЖ/ЖТ следует ввести внутривенно струйно 300 мг амиодарона через центральный катетер (Класс IIA, уровень A).
Автоматический наружный дефибриллятор
Исследования на животных и манекенах показали, что автоматические наружные дефибрилляторы часто задерживают дефибрилляцию. Тем не менее, автоматическая наружная дефибрилляция рекомендуется при определенных обстоятельствах у некардиохирургических больных. Мы нашли только одно описание случая применения автоматического наружного дефибриллятора в кардиохирургии, причем больной был на аппарате искусственного кровообращения [43]. У кардиохирургических больных сложно переоценить важность быстрой дефибрилляции или экстренной рестернотомии. Автоматические наружные дефибрилляторы не способны обеспечить 3 разряда так же быстро, как это может сделать опытный врач обычным дефибриллятором, и могут оттянуть решение о выполнении рестернотомии. Таким образом, при наличии дефибриллятора с ручным управлением мы не рекомендуем использование автоматических наружных дефибрилляторов у кардиохирургических больных в ОРИТ.
Рекомендации
—При наличии в ОРИТ дефибриллятора с ручным управлением автоматические наружные дефибрилляторы не следует использовать у кардиохирургических больных (Класс III [вред], уровень C).
Устройства автоматической наружной компрессии
Эти устройства доступны в некоторых больницах, но не были протестированы у больных после стернотомии. Следовательно, пока не показана их безопасность, они не должны использоваться у кардиохирургических больных.
Рекомендации
— Устройства автоматической наружной компрессии не следует использовать у кардиохирургических больных (Класс III [вред], уровень C).
Электрокардиостимуляция
У 30—50% пациентов с остановкой сердца кровообращение может быть восстановлено дефибрилляцией. В остальных случаях дефибрилляция неэффективна. У части этих больных при наличии тяжелой брадикардии или асистолии может помочь электрокардиостимуляция (рис. 1).
При наличии временных электродов следует немедленно подключить их к кардиостимулятору. Кардиостимулятор должен быть настроен на режим двухкамерной стимуляции с частотой 80—100 уд/мин с максимальной амплитудой. Если сердечный выброс получить не удалось или кардиостимулятор не доступен в течение минуты, следует начать НМС.
У многих кардиостимуляторов есть экстренные настройки, которые активизируются одной кнопкой и обеспечивают асинхронную стимуляцию с максимальной амплитудой. Необходимо обучить сотрудников пользоваться этими настройками.
При отсутствии эпикардиальных электродов навязать ритм можно с помощью наружной (чрескожной) стимуляции, если вероятной причиной остановки кровообращения является выраженная брадиаритмия. Принимая во внимание сложность настройки наружного кардиостимулятора и, как правило, плохие навыки персонала по его использованию даже после обучения, наружный кардиостимулятор следует подключать только после начала НМС.
Если кардиостимулятор был подключен и функционировал перед остановкой кровообращения, а при остановке на ЭКГ видна электромеханическая диссоциация с электрической активностью, напоминающей навязанный ритм, спайки кардиостимулятора на мониторе могут маскировать ФЖ. В этой ситуации мы рекомендуем временно отключить кардиостимулятор для оценки ритма и исключения ФЖ.
Рекомендации
— П