Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Семенова Е.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Иванова Л.Н.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Никитюк Т.Г.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Болтенкова В.И.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Отдаленные результаты протезирования аортального клапана биологическими протезами малого диаметра

Авторы:

Иванов В.А., Семенова Е.В., Евсеев Е.П., Иванова Л.Н., Никитюк Т.Г., Болтенкова В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2): 116‑121

Просмотров: 422

Загрузок: 6

Как цитировать:

Иванов В.А., Семенова Е.В., Евсеев Е.П., Иванова Л.Н., Никитюк Т.Г., Болтенкова В.И. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана биологическими протезами малого диаметра. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(2):116‑121.
Ivanov VA, Semenova EV, Evseev EP, Ivanova LN, Nikityuk TG, Boltenkova VI. Long-term outcomes of aortic valve replacement with small diameter bioprostheses. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(2):116‑121. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912021116

?>

Биологические протезы клапанов сердца являются хорошей альтернативой механическим протезам (при соблюдении рекомендаций) и имеют большую популярность в хирургии пороков сердца. По данным общества торакальных хирургов (STS), в последнее десятилетие вектор имплантации протезов резко сместился в сторону биологических клапанов: применение механических протезов уменьшилось с 49,9% в 1997 г. до 20,5% в 2006 г., а биологических, наоборот, повысилось с 43,6% в 1997 г. до 78,4% в 2006 г. [1]. Учитывая это, можно предположить, что число больных, которым возможна имплантация только малых размеров биопротезов (≤21 мм), также будет расти. Актуальность данной проблемы объясняется риском сохранения высоких транспротезных градиентов, возникновения синдрома «пациент—протез несоответствие» и вытекающих из этого последствий [2—4, 9]. В случае биологических протезов, по данным некоторых авторов [9, 13], повышается вероятность более ранней дегенерации биологической ткани.

На базе нашего отделения накоплен опыт имплантации биологических протезов малого диаметра за период с 2007 по 2017 г.

Цель исследования — изучить клинические, гемодинамические и структурные показатели работы биологических протезов малого диаметра в отдаленном периоде.

Материал и методы

В отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2007 по 2017 г. биологические протезы размером менее 21 мм были имплантированы 104 больным.

Средний возраст больных составил 69,8±6 лет (от 54 до 88 лет) (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных Примечание. АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ВПС — врожденный порок сердца.
Основным типом поражения клапана был комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза (n=100, 96%), недостаточность аортального клапана наблюдалась у 4 (4%) больных.

В структуре этиологии порока преобладали дегенеративные изменения (n=69, 66%). Хроническая ревматическая болезнь сердца наблюдалась у 15 (14,5%) больных, инфекционный эндокардит — у 2 (2%) больных. Врожденный порок сердца, представленный двустворчатым аортальным клапаном, диагностирован у 14 (13,5%) больных. У 4 (4%) больных отмечалась дисфункция раннее имплантированного протеза: аллографта (1997 г., реоперация в 2012 г.) в результате выраженной структурной дегенерации; протеза Карбоникс-20 вследствие паннуса на желудочковой поверхности (2001 г., реоперация в 2012 г.); протеза БиоЛАБ-КА/ПТ-22 — линейные отрывы правой коронарной створки по ходу комиссуральной стойки (створка пролабирует в ЛЖ) (2005 г., реоперация в 2013 г.); биологического протеза Carpentier-Edwards-19 Perimount Magna — на желудочковой поверхности створок располагались крупные конгломераты кальция (кальцинированные вегетации) в исходе вторичного инфекционного эндокардита (2011 г., реоперация в 2015 г.).

Все операции выполнялись через продольную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Подбор протеза выполнялся индивидуально в дооперационном периоде, основываясь на данных эффективной площади отверстия (EOA), указанных в паспорте протеза, площади поверхности тела (ППТ), а также интраоперационно с помощью измерительных шаблонов.

Отдаленный период наблюдения в среднем составил 5,9 года (от 9 мес до 11 лет). Повторное исследование проведено у 91 (93%) из 98 выписанных пациентов путем анкетирования и клинико-инструментального обследования в научно-поликлиническом отделении центра. Запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях проводилась на аппарате CardiMax FX 7402, фирмы «Fukuda» со скоростью движения ленты 50 мм/с. Эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили на аппарате Vivid 7 Dimension (GE, США). Стресс-эхокардиографическое исследование (стресс-ЭхоКГ) осуществлялось на комплексе для эргоспирометрических исследований с дозированной физической нагрузкой OxyconPro («Erich Jager»). При этом анализировались следующие наиболее информативные показатели: мощность последней ступени нагрузки (Вт) и ее величина на 1 кг массы тела (Вт/кг); общая работа (кгм) и ее величина на 1 кг массы тела (кгм/кг); двойное произведение (ДП); число метаболических единиц (МЕ); тип гемодинамической реакции. По результатам ЭхоКГ оценивались такие параметры, как пиковый и средний транспротезные градиенты давления, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), масса миокарда (ММ), индекс массы миокарда (ИММ), конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), эффективная площадь отверстия (EOA), индекс эффективной площади отверстия (iEOA).

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 8. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана—Майера. Значимыми принимались различия при p<0,05.

Результаты

В отдаленном периоде умерли 4 пациента. У 1 пациента причиной смерти было прогрессирование хронической сердечной недостаточности, у 2 — внезапная сердечная смерть, у 1 — неизвестная причина. Выживаемость к 11-му году представлена на рисунке.

Актуарная выживаемость больных в отдаленном периоде.

Распределение больных по функциональному классу сердечной недостаточности было следующим: в I ФК по NYHA находились 37 (40,6%) больных, во II ФК — 51 (56%), в III ФК — 3 (3,4%). У большинства больных (93,4%) на фоне клинического улучшения отмечалась положительная динамика ЭКГ, которая выражалась в уменьшении признаков гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца. По данным эхокардиографии, средние значения максимального и среднего градиентов давления составили 25,4±6,9 (от 13 до 44) и 14,1±3,9 (от 7 до 25) мм рт.ст. соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Показатели эхокардиографических параметров в динамике хирургического лечения
Индекс эффективной площади отверстия в среднем составил 0,9±0,1 (от 0,6 до 1,1) см22 (см. табл. 2).

Таким образом, у большинства пациентов отмечалось значимое клинико-гемодинамическое улучшение.

В табл. 3 указано

Таблица 3. Показатели транспротезных градиентов давления в зависимости от типа протеза
распределение показателей градиентов давления в зависимости от модели протеза.

Для проведения стресс-ЭхоКГ были отобраны 22 пациента, у которых отсутствовали противопоказания для этого исследования. По результатам субмаксимальных нагрузочных проб 16 (73%) пациентов при отсутствии симптомов (одышки, боли, нарушений ритма) имели высокую толерантность к физической нагрузке (более 100 Вт) при ДП выше 280 ед., МЕ более 8. Характер гемодинамических изменений (ЧСС, АД) был адекватен выполненной нагрузке. У 6 (27%) пациентов на фоне признаков физической детренированности отмечалась средняя и/или низкая толерантность к нагрузке. У всех пациентов повышение градиентов давления было пропорционально нагрузке (в среднем на 20%) без каких-либо отклонений. Пиковый и средний градиенты давления во время стресс-ЭхоКГ составили в среднем 25,4±6,9 (18,3—32) и 14,1±3,9 (11—20,2) мм рт.ст. соответственно.

Дисфункция протеза и реоперации

В отдаленном периоде 1 (1%) пациентке через 4 года была выполнена повторная операция в связи с инфекционным эндокардитом (протез Carpentier-Edwards Perimount Magna-19 был заменен на Mitroflow-19).

Аномально высокие транспротезные градиенты давления отмечались у 2 пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика больных с высокими транспротезными градиентами

У 1 пациента высокие градиенты давления на протезе Mitroflow-21 были связаны с дисфункцией протеза вследствие структурной дегенерации. У второй пациентки (протез Mitroflow-19) на фоне хорошего самочувствия и возможности выполнения привычной физической нагрузки без ограничений эхокардиография не выявила признаков структурной дегенерации биоткани (см. табл. 4).

Обсуждение

Биологические протезы занимают особую позицию в проблеме клапанов малого диаметра. Это прежде всего связано со скоростью дегенерации биологической ткани. Известно, что долговечность биопротезов ограничена, и со временем наступает структурная дегенерация биоткани. Причин для ее возникновения много и условно их можно разделить на две группы: пациентзависимые (возраст, иммунный статус, женский пол) и клапанзависимые (тип биоткани, стабилизирующее вещество, наличие или отсутствие антикальциевой обработки, митральная позиция имплантации) [5—7].

Помимо вышеперечисленных причин, выделяют еще один фактор — синдром пациент—протез несоответствие (ППН). В 2010 г. вышла статья W. Flameng и соавт. [8], в которой было показано, что ППН и малый диаметр протеза (≤21 мм) являются независимыми предикторами более ранней структурной дегенерации биопротезов. Из 564 пациентов, которым имплантировали биопротезы, ППН наблюдалось у 50% больных. Тяжелая степень (индекс ЕОА менее 0,65 см22) была отмечена у 4% больных, средняя степень — у 46%. Большинство пациентов были с имплантированными каркасными протезами: 240 (65%) из 365, 44 (22%) из 199 — с бескаркасными. В течение периода наблюдения (в среднем 6 лет) структурная дегенерация отмечена у 40 (7%) больных.

Данная статья вызвала интерес многих специалистов [10—12]. A. Carpentier была написана рецензия на данную статью, в которой обозначено, что главными причинами, вызывающими структурную дегенерацию, являются биологические характеристики (антикальциевая обработка, достаточное промывание в физиологическом растворе во время имплантации), а гемодинамические факторы занимают второстепенное положение. Спустя 4 года вышла следующая статья W. Flameng и соавт. [12], которая была продолжением предыдущей. В ней также анализировались причины наступления структурной дегенерации. Из 648 пациентов дегенерация наступила у 12,6% в течение среднего периода наблюдения 7 лет. При многофакторном анализе причин, включая тип ткани, дизайн протеза, размер, значение iEOA, наличие ППН и антикальциевой обработки, было выявлено, что значимыми предикторами структурной дегенерации являются ППН и отсутствие обработки ткани. 10-летняя свобода от структурной дегенерации у больных с ППН и без антикальциевой обработки и у больных с ППН и антикальциевой обработкой составила 59,8±7 и 88,7±3,6% соответственно (p<0,0001). У больных без ППН и антикальциевой обработки этот параметр составил 78±4,3%, без ППН и с антикальциевой обработкой — 92,7±3,4% (p<0,01).

В нашем исследовании дисфункция протеза вследствие структурной дегенерации наблюдалась у одного пациента. К причинам ее возникновения можно отнести как возраст (56 лет на момент операции), так и снижение iEOA до 0,78 см22. Однако у остальных 16 больных с синдромом ППН не отмечается признаков дисфункции протеза. Возможно, отягчающим фактором, приведшим к дисфункции протеза у данного больного, был молодой возраст, так как в остальных случаях средний возраст на момент имплантации составил 70,6±6,5 года (от 64 лет до 81 года).

При обзоре литературы обращает на себя внимание количество статей, в которых выявлены неудовлетворительные результаты биопротезов Mitroflow (LivaNova, London, United Kingdom) малого диаметра [13, 14]. Свобода от структурной дегенерации в среднем составляет 3,8±1,4 года, 5-летняя выживаемость — 79,8% (модель 12A/LX) [14]. Это явилось причиной отказа от их дальнейшего использования коллективом кардиохирургов из Италии [15]. Поэтому за данной группой больных ведется динамическое наблюдение для своевременного выявления структурной дегенерации и выполнения повторной операции.

В нашем исследовании протезы Mitroflow имеют более высокие градиенты по сравнению с другими протезами (табл. 3). Единственная структурная дегенерация, выявленная в нашей работе, также представлена данной моделью. Однако ограниченное количество пациентов не позволяет с уверенностью утверждать, что протезы Mitroflow малого диаметра дают плохие результаты.

Важной стороной при обсуждении темы биопротезирования является миниинвазивная процедура замены аортального клапана (TAVI), которая приобретает важное значение при повторных операциях. Во всем мире и в России происходит демографическое старение населения и порой больные «переживают» свой биологический протез и нуждаются в его замене. В этом случае целесообразнее выполнение TAVI, которое возможно при достаточном размере ранее имплантированного протеза. Поэтому в настоящее время мнения хирургов разделились. Одни полагают, что необходимо заранее расширять корень аорты и избегать применения малых протезов, другие, наоборот, предпочитают имплантацию малых протезов, чтобы не утяжелять операцию и не провоцировать дополнительные осложнения, принимая во внимание менее активный образ жизни пожилых пациентов по сравнению с молодыми больными.

В нашем отделении существует концепция выбора биологических протезов у лиц старше 70 лет (в более молодом возрасте — по показаниям). В проведенном исследовании дисфункция биопротеза наблюдалась только в одном случае — у пациента в возрасте 56 лет на момент имплантации, в остальных случаях признаков дисфункции не отмечено.

Таким образом, в результате нашего исследования получены положительные клинико-гемодинамические показатели функционирования малых биопротезов у 91 пациента в отдаленные сроки наблюдения от 9 мес до 11 лет (в среднем 5,9 года). Летальность составила 4%, 1 (1%) больной оперирован повторно. В I ФК по NYHA находились 37 (40,6%) больных, во II классе — 51 (56%), в III ФК — 3 (3,4%). По данным стресс-ЭхоКГ, у большинства пациентов имелась высокая и средняя толерантность к физической нагрузке. По данным ЭхоКГ, структурная дегенерация биоткани отмечалась у 1 (1%) больного. Средние значения максимального и среднего градиентов давления составили 25,4±6,9 (от 13 до 44) и 14,1±3,9 (от 7 до 25) мм рт.ст. соответственно.

Мы считаем, что современные биологические протезы малого диаметра могут применяться в хирургии пороков сердца при индивидуальном подходе к пациенту.

Выводы

У лиц пожилого и старческого возраста биологические протезы с современной антикальциевой обработкой и увеличенной площадью эффективного отверстия обеспечивают хорошие результаты протезирования аортального клапана.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

В.А. Иванов — https://orcid.org/0000-0001-6277-0375

Е.В. Семенова — e-mail: elena-semenova09@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5305-338X

Е.П. Евсеев — https://orcid.org/0000-0002-3806-9658

Л.Н. Иванова — https://orcid.org/0000-0002-4094-970Х

Т.Г. Никитюк — https://orcid.org/0000-0003-4192-7366

В.И. Болтенкова — https://orcid.org/0000-0001-9492-3145

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail