Регулярным использование внутренней грудной артерии (ВГА) стало лишь в конце 80-х годов XX века, когда появились первые крупные исследования о долгосрочности функционирования маммарных шунтов [1, 2]. В последних было показано, что состоятельность ВГА в течение 10 лет отмечается у 91—95% больных [2—4].

Появлялись данные о лучшей выживаемости и качестве жизни пациентов как в ближайшем, так и отдаленном периоде после операций с использованием ВГА, значительно уменьшилось количество повторных реваскуляризаций [5, 6]. Полученные результаты привели к общему выводу о том, что использование левой ВГА для шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) является «золотым стандартом» в коронарной хирургии [7, 8].

Долгосрочный «успех» маммарной артерии обусловлен ее устойчивостью к развитию атеросклеротических изменений, а также способностью продуцировать большое количество простациклина и оксида азота (NO), которые в свою очередь являются мощными вазодилататорами и ингибиторами агрегации тромбоцитов, препятствующими тромбообразованию как в шунтах, так и нативном русле [9—11].

Несмотря на лучшую функциональную состоятельность маммарной артерии в отдаленном периоде по сравнению с другими кондуитами, бимаммарное шунтирование in situ используется лишь в 10—15% случаев [12, 13].

Концепция развития полной артериальной реваскуляризации миокарда требует применения обеих ВГА в разных конфигурациях. При этом чаще всего используют варианты обеих ВГА «на ножке» или левую ВГА «на ножке», а правую ВГА в виде композита от нее для шунтирования системы левой коронарной артерии (КА). Данные литературы [14] показывают схожую отдаленную состоятельность ВГА «на ножке» и в виде композита.

Учитывая, что по анатомическим причинам не всегда возможно применение маммарной артерии «на ножке» или в виде сложного (Т- или Y-образного) шунта, возникает необходимость использования ВГА от восходящей аорты. Однако имеется относительно небольшое количество исследований с противоположными результатами функциональной состоятельности ВГА в виде свободного лоскута с проксимальным анастомозом на аорте.

Цель исследования — сравнение отдаленных результатов шунтирования КА с помощью ВГА «на ножке» и свободным лоскутом с проксимальным анастомозом на аорте.

В исследование, проведенное в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии, были включены наблюдения, отвечавшие следующим критериям: первичная, плановая операция реваскуляризации миокарда с использованием левой ВГА in situ, правой ВГА свободным лоскутом с проксимальным анастомозом на аорте.

За период с 2010 по 2017 г. коронарное шунтирование было выполнено 79 больным, отвечавшим критериям включения в исследование. Средний возраст больных составил 64,2±8 года.

Всем пациентам независимо от клинического статуса предлагались контрольная коронароангиография (КАГ) и шунтография (ШГ) в течение 12 мес после реваскуляризации.

Повторные КАГ и ШГ были выполнены 54 (68,3%) пациентам, среднее время от операции до контрольной ШГ составило 16±5 мес. Не обследованы 25 (31,7%) пациентов, из которых 22 отказались от повторного чрескожного вмешательства из-за отсутствия клиники стенокардии, с 3 пациентами контакты были потеряны.

Таким образом, в исследование вошли 54 пациента, у которых проанализирована функция 108 маммарных кондуитов: 54 графтов «на ножке» и 54 — свободным лоскутом.

Основные клинико-анамнестические показатели больных представлены в табл. 1.

Основная часть пациентов (77,8%) были в возрасте старше 60 лет. В подавляющем большинстве случаев больные страдали артериальной гипертензией (88,9%) и мультифокальным атеросклерозом (83,3%). У 1/3 (31,5%) исследуемых больных диагностирован сахарный диабет 2-го типа. Обращают на себя внимание тяжесть клинических проявлений ИБС (III—IV ФК в 48,1%) и наличие факторов риска развития атеросклероза. В 83,3% случаев шунтированы 3 коронарные артерии и более. Следует отметить, что в 59,3% случаев оперированы пациенты с ПИКС.

Операции выполнялись в условиях нормотермического искусственного кровообращения и модифицированной в нашем центре сочетанной кровяной и кристаллоидной кардиоплегии раствором кустодиола.

Основные интраоперационные показатели в анализируемой группе представлены в табл. 2.

Статистический анализ подразумевал описательную и сравнительную статистику качественных переменных. Различия между группами считались статистически значимыми при значении р<0,05.

Функциональное состояние шунтов определялось по предложенным нами критериям:

— удовлетворительная функция — антеградное заполнение шунта при отсутствии изменений кондуита или наличии сужения на любом его участке ≤70%.

Неудовлетворительная функция:

— редуцированные шунты, так называемое состояние «string sign» (при селективной КАГ ВГА контрастируется на всем протяжении, но имеет диаметр менее 1 мм);

— наличие сужения в любой части шунта >70%;

— окклюзия шунта с отсутствием антеградного кровотока.

Удовлетворительная функция маммарной артерии «на ножке» отмечена в 94,4% случаев (51 шунт), причиной дисфункции кондуитов явились окклюзия — 1,9% (1) и «string sign» — 3,7% (2). Состоятельность ВГА свободным лоскутом зафиксирована в 90,6% случаев (49 шунтов). Причинами дисфункции были окклюзия — 5,6% (3 шунта), «string sign» —1,9% (1) и стеноз дистального анастомоза 1,9% (1).

Учитывая, что основной причиной использования ВГА в виде свободного лоскута является недостаточная длина кондуита, одной из задач исследования было определение состоятельности шунтов в зависимости от региона реваскуляризации (табл. 3).

Удовлетворительная функция ВГА «на ножке» к ПМЖВ отмечена в 97,4% случаев, а ВГА в виде свободного лоскута — в 93,3% (p<0,05).

Шунтирование маргинальных ветвей огибающей ветви, расположенных на заднебоковой стенке левого желудочка (ЛЖ), показывает лучший результат при использовании ВГА свободным лоскутом (92,9 и 75% соответственно; p<0,05).

Причиной снижения состоятельности ВГА in situ к артериям заднебоковой стенки ЛЖ, вероятнее всего, является использование дистальной части маммарной артерии, которая в этой части анатомически представлена a. epigastrica superior. Немалозначима и вероятность натяжения кондуита, что приводит к вазоконстрикции с последующей окклюзией артерии.

При многососудистом поражении коронарного русла в 15 (13,9%) случаях выполнено шунтирование коронарных артерий с гемодинамически незначимыми стенозами (≤70%). Результаты состоятельности кондуитов представлены в табл. 4.

Функциональная состоятельность ВГА в виде свободного лоскута при некритических стенозах составила 100%, в то время как шунты «на ножке» были состоятельны лишь в 7 (77,8%) случаях, из которых в 3 (42,9%) случаях в коронарных артериях (КА) имелись протяженные, проксимально расположенные сужения менее 70%. Данное анатомическое сочетание практически исключает условия конкурентного кровотока по нативной артерии, что способствует нормальной функции маммарного шунта [15].

В случаях шунтирования КА с гемодинамически значимыми стенозами реваскуляризация с помощью ВГА «на ножке» показывает достоверно лучшую состоятельность в сравнении с ВГА свободным лоскутом (97,8% против 89,6%; р<0,05).

Левая ВГА «на ножке» в качестве шунта к ПМЖВ является «золотым стандартом» коронарной хирургии [1—3]. Это обусловлено удовлетворительными отдаленными результатами по функциональной состоятельности после операции, улучшением выживаемости пациентов, значительным снижением частоты рецидива стенокардии, инфаркта миокарда и повторных операций. Причиной столь длительной функциональной состоятельности ВГА являются особенности ее гистологического строения [9—11]. Эти данные привели к увеличению количества операций полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, в том числе с использованием обеих ВГА [14].

Однако применение бимаммарного шунтирования КА не всегда возможно в силу анатомических (недостаточная длина кондуита при реваскуляризации заднебоковых ветвей огибающей артерии, гемодинамически значимый стеноз подключичной артерии) и технических (повреждение проксимальной части ВГА) причин.

В данных ситуациях хирургам необходимо знать, может ли ВГА, примененная в виде свободного лоскута от аорты, также надежно сохранять долгосрочный результат реваскуляризации миокарда, как и ВГА «на ножке».

В предложенной работе был проведен сравнительный анализ функциональной состоятельности правой ВГА в виде свободного лоскута от аорты и левой ВГА «на ножке» при бимаммарном шунтировании.

ВГА «на ножке» и в виде свободного лоскута показывает практически одинаковую отдаленную состоятельность (94,4 и 90,6%), что указывает на целесообразность применения данного сочетания при бимаммарном шунтировании.

На нашем материале основной причиной использования ВГА в виде свободного лоскута являлась ее недостаточная длина для реваскуляризации КА заднебоковой стенки ЛЖ.

Данные нашего исследования показали, что единственным регионом ЛЖ, где результат реваскуляризации с помощью ВГА «на ножке» уступает использованию ВГА свободным лоскутом, является заднебоковая стенка ЛЖ (75% против 92,9%).

Полученные результаты можно объяснить тем, что при шунтировании артерий заднебоковой стенки ЛЖ с помощью ВГА «на ножке» используется, как правило, дистальная часть артерии, которая по своей структуре относится к артериям II типа (органные) по Не (1999) [16]. Последние склонны к спазмированию, их диаметр редко превышает 1,2 мм, что недостаточно для адекватного кровотока по К.А. Немаловажен фактор натяжения самой ВГА, что также способствует спазму шунта с его последующей окклюзией [17].

Не менее значимым фактором состоятельности ВГА является степень стеноза К.А. Как показывают полученные в нашем исследовании результаты, при наличии гемодинамически значимого коронарного стеноза ВГА in situ показывает надежный для данного кондуита результат (97,8%). В случае некритического стеноза (≤70%) и, как следствие, наличия конкурентного кровотока результаты использования ВГА in situ снижаются до 77,8%. Некоторые авторы считают [18, 19], что при наличии незначимого стеноза нативной артерии возникает конкурентный кровоток, который для маммарного кондуита, работающего по принципу потребности, приводит к редукции с последующей окклюзией. Подобная зависимость от нативного кровотока отсутствует при использовании ВГА свободным лоскутом.

На основании полученных результатов можно прийти к выводу, что ВГА в виде свободного лоскута дает результат, сопоставимый с таковым при использовании кондуита «на ножке». В случаях бимаммарного шунтирования с учетом реваскуляризации далеко расположенных КА огибающей ветви, а также при шунтировании незначимых стенозов (60—70%) предпочтение следует отдавать методике применения ВГА в виде свободного лоскута.

Авторы заявляют об отсутствиии конфликта интересов.