Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гордеев М.Л.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Бендов Д.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Наймушин А.В.

НИИ хирургии пороков и ишемической болезни сердца, НИО анестезиологии, реаниматологии и перфузиологии ФГБУ "Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова" Минздрава России

Боткин Д.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Беспалов А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Ибрагимов А.Н.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия

Случай успешного лечения проникающего ранения грудной клетки с повреждением сердца и аорты

Авторы:

Гордеев М.Л., Бендов Д.В., Наймушин А.В., Боткин Д.А., Беспалов А.А., Ибрагимов А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2): 71‑75

Просмотров: 985

Загрузок: 30

Как цитировать:

Гордеев М.Л., Бендов Д.В., Наймушин А.В., Боткин Д.А., Беспалов А.А., Ибрагимов А.Н. Случай успешного лечения проникающего ранения грудной клетки с повреждением сердца и аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2):71‑75.
Gordeev ML, Bendov DV, Naĭmushin AV, Botkin DA, Bespalov AA, Ibragimov AN. Successful treatment of penetrating injury of the chest followed by heart and aorta damage with crossbow. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(2):71‑75. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811271-75

?>

В мирное время ранения сердца составляют от 5 до 18% всех проникающих ранений грудной клетки [1]. Большинство подобных повреждений имеет криминальный или бытовой оттенок. Реже ранения сердца встречаются при суициде. Исход во многом зависит от характера повреждения и сроков оказания квалифицированной медицинской помощи. В целом догоспитальная летальность по сей день остается на высоком уровне.

Пациент Л., мужчина 53 лет, 10.11.16 в 23.50 доставлен в операционную реанимационно-хирургической бригадой переводом из городской больницы, минуя приемный покой. Из анамнеза (со слов больного) известно, что накануне, находясь дома, 2 раза выстрелил в себя из спортивного арбалета с намерением суицида. Был обнаружен родственниками и нарядом полиции около 17.00 и госпитализирован. После выполнения КТ было принято решение о переводе в специализированный стационар. Таким образом, от момента травмы до госпитализации прошло не менее суток, что достаточно примечательно. При поступлении состояние относительно стабильное: в сознании, доступен продуктивному контакту, однако заторможен, гемодинамика устойчивая, ЧСС 89 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. При осмотре: на передней поверхности грудной клетки два инородных тела (стрелы арбалета), одно из которых проникает в ткани грудной клетки в VI межреберье непосредственно по левому краю грудины, второе — в V межреберье на 1 см латеральнее (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид пациента при поступлении в приемное отделение ГБ № 3.
Вокруг инородных тел краевое осаднение, запекшаяся кровь, локальная гиперемия без отделяемого. На спине пациента в области левых поперечных отростков Th9 и Th10 определяются гематома и осаднение кожи.

При анализе рентгенограмм (рис. 2, а,

Рис. 2. Рентгенограммы органов грудной клетки (стрелы арбалета в проекции сердца). а — сагиттальная проекция, б — фронтальная проекция.
б) и МСКТ органов грудной клетки с контрастированием установлено проникающее ранение грудной клетки двумя инородными телами длиной 28 и 25 см, правильной, круглой формы диаметром 9 мм, металлической плотности с полостью внутри, со сплошным наконечником конической формы. Инородное тело № 1 (рис. 3, а,
Рис. 3. К.Т. Ход раневого канала инородного тела № 1. а — сагиттальный срез, б — поперечный срез.
б): раневой канал имеет направление спереди назад, сверху вниз, проходит через мягкие ткани передней поверхности грудной клетки, грудину на уровне VI межреберья в 2 мм от ее края, выходной тракт правого желудочка, корень аорты (Ао), проникая в последнюю со стороны правого синуса Вальсальвы между фиброзным кольцом аортального клапана (ФК АК) и устьем правой коронарной артерии (ПКА), далее проходит через левый синус Вальсальвы на уровне ФК АК, левое предсердие (ЛП), нисходящую Ао (через переднюю и заднюю стенки), левую половину тела Th9 c повреждением поперечного отростка и дужки позвонка, проникает в спинномозговой канал без нарушения целостности спинного мозга. Раневой канал заканчивается в мягких тканях спины под кожей. Инородное тело № 2 (рис. 4, а,
Рис. 4. К.Т. Ход раневого канала инородного тела № 2. а — поперечный срез, б — сагиттальный срез.
б): раневой канал берет начало в V межреберье на 1 см влево от грудины, проникает через выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ) и межжелудочковую перегородку (МЖП) в полость левого желудочка (ЛЖ) с выходом из нее в области боковой стенки. Далее рядом с базальной поверхностью левого легкого выходит в мягкие ткани спины с повреждением поперечного отростка Th10 и шейки 9 ребра, оканчиваясь в подкожной клетчатке. На инородных телах, части которых находятся в камерах сердца как правых, так и левых, определяются массивные тромботические наложения. Клетчатка переднего и заднего средостения имбибирована кровью, отмечается скопление крови в полости перикарда с толщиной слоя до 12 мм, парааортально — до 8 мм. Параэзофагеальная гематома размером 56×36 мм.

ЭхоКГ: ФВ ЛЖ — 50%, гипокинезия боковой стенки, МЖП, выраженная гипокинезия всех стенок ПЖ, митральная недостаточность IV ст., недостаточность АК III cт.

Учитывая характер повреждения, риск профузного кровотечения при доступе, принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства в условиях периферического подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Ход операции: выделена и канюлирована правая подключичная артерия (5,5 мм), пункционно через правую бедренную вену установлена и проведена в правое предсердие канюля 24 Fr. Начато искусственное кровообращение (ИК). Инородные тела срезаны кусачками Листона до уровня кожи. Разрез кожи и подкожной клетчатки, срединная стернотомия. После фиксации инородных тел зажимом для предотвращения их смещения мобилизована грудина. В полость перикарда — 100 мл лизированной крови. При ревизии: в выходной тракт ПЖ входят два инородных тела (рис. 5),

Рис. 5. Ход операции. Стернотомия. Фрагменты стрел в ВТПЖ.
поступления крови из камеры сердца нет. Канюлирована верхняя полая вена, переход на бикавальный режим перфузии. Зажим на Ао, установка дренажа ЛЖ. Косо-поперечная аортотомия. В корне Ао — инородное тело № 1, располагающееся поперек под устьями коронарных артерий. Левая створка АК частично отслоена от ФК в области выхода инородного тела из Ао. Селективная кардиоплегия (кустодиол) в устья коронарных артерий и ретроградно через коронарный синус.

Учитывая множественный характер дефектов структур сердца и Ао, принято решение о коррекции с использованием методики аутотрансплантации. Поперечно пересечена Ао, легочный ствол, полые вены, рассечена МПП, Л.П. Сердце извлечено из грудной полости и помещено в емкость с холодным консервирующим раствором. После достижения гипотермии (19 °С) остановлен АИК, извлечены инородные тела. Вскрыт задний листок полости перикарда, удалена парааортальная гематома. При ревизии органов заднего средостения отмечается повреждение серозного слоя пищевода без повреждения мышечного. В грудной Ао на уровне Th9 дефект передней стенки округлой формы с ровными краями диаметром 1 см. Аорта пересечена через дефекты с последующим двухрядным циркулярным швом по всей окружности. Восстановлено И.К. Время арреста 30 мин. Начато согревание пациента. При восстановлении кровообращения поступления крови из-под аорты и из раневого канала от инородного тела № 2 нет.

Ревизия сердца. Полное соответствие с диагнозом К.Т. Раневой канал инородного тела № 1 проходит через выходной тракт правого желудочка, корень Ао, проникая в него со стороны правого синуса Вальсальвы между ФК АК и ПКА, далее через левый синус Вальсальвы на уровне ФК и сквозь левое предсердие (рис. 6, 7).

Рис. 7. Ход операции. Шов дефекта левого синуса Вальсальвы с реимплантацией левой коронарной створки.
Рис. 6. Ход операции. Пинцет в раневом канале (инородное тело № 1).

Раневой канал № 2 проходит через выходной тракт ПЖ, входя в полость ЛЖ через МЖП с выходом из ЛЖ в области боковой стенки в 1 см от места прохождения огибающей артерии (ОА). При этом отмечается повреждение задней створки митрального клапана (ЗС МК) с ее отрывом от ФК в области внутренней комиссуры до середины ее основания. Ткань створки значительно повреждена, покрыта фибринозными наложениями. Восстановление целостности митрального клапана не представляется возможным (рис. 8).

Рис. 8. Ход операции. Внешний вид задней створки митрального клапана, поврежденной стрелой арбалета.

Клапан иссечен. Дефект П.Ж. ушит непрерывным двухрядным швом. Дефекты Л.Ж. ушиты П-образными швами на прокладках. В митральную позицию имплантирован механический протез Карбоникс-28. Сердце помещено в полость перикарда. Целостность структур сердца восстановлена непрерывными однорядными швами. Восстановлена сердечная деятельность после согревания и проведения реперфузии. При чреспищеводной ЭхоКГ — нормально функционирующий протез в митральной позиции. АН I ст.

Послеоперационный период характеризовался выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, потребовавшей длительной инфузии высоких доз катехоламинов, а также серьезной коагулопатией в 1-е сутки (использование системы Cell-Saver). Дальнейшее послеоперационное течение осложнилось развитием внутрибольничной пневмонии, инфекцией кровотока, что потребовало длительной вентиляции (17 сут) и многокомпонентной антибактериальной терапии с хорошим эффектом. Имевшаяся у пациента неврологическая симптоматика послужила поводом к диагностике острого нарушения мозгового кровообращения в правой гемисфере. Данное нарушение с большой вероятностью связано с имевшимися свежими тромботическими массами на инородных телах левых камер. Через 3 нед послеоперационного периода больной переведен в отделение. Дальнейшая реабилитация без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. После завершения 6-недельного курса антибактериальной терапии, стойкого отсутствия лихорадки при нормальных клинико-лабораторных показателях, отсутствии патологического накопления радиофармпрепарата в области послеоперационной раны при ПЭТ КТ пациент выписан на санаторно-курортное лечение. Следует отметить, что к моменту выписки вся неврологическая симптоматика регрессировала.

При контрольном визите через 2 мес после операции отмечены умеренные отеки нижних конечностей, одышка при интенсивных физических нагрузках. Объективно заслуживало внимания снижение контрактильности правого желудочка, появление умеренно выраженной трикуспидальной недостаточности. При этом имевшаяся ранее аортальная недостаточность не прогрессировала, отсутствовала динамика размеров левого желудочка. Суточное мониторирование ЭКГ выявило «ригидный» эктопический предсердный ритм с ЧСС от 41 до 63 в минуту. Медикаментозная терапия была эффективна.

Однако дальнейшее динамическое наблюдение констатировало прогрессирование дилатации правых камер, увеличившуюся до значительной трикуспидальную недостаточность, нарастание регургитации на аортальном клапане. Кроме того, зафиксировано развитие полной атриовентрикулярной блокады. При этом сам пациент отмечал нарастание периферических отеков и низкую толерантность к нагрузке. Все это спустя 7 мес после операции определило показания к повторному оперативному вмешательству. 07.06.17 выполнено протезирование АК механическим протезом Medtronic Open Pivot № 23, безимплантационная пластика ФК ТК по Batista R. Из особенностей операции следует отметить фиброзирование и укорочение левой коронарной створки АК, явившееся причиной прогрессирования аортальной недостаточности. Течение послеоперационного периода было неосложненным, пациент провел в реанимации менее суток. Спустя 4 нед успешно выполнена имплантация постоянного двухкамерного ЭКС Effecta DR.

Спустя 3 мес после операции состояние пациента удовлетворительное. Клиника сердечной недостаточности отсутствует. Пациент с легкостью освоил ежедневные прогулки протяженностью 5 км, занимается в тренажерном зале. При ЭхоКГ контроле — нормально функционирующие протезы в митральной и аортальной позиции, ТК состоятелен, ФВ ЛЖ 53%, улучшилась сократимость ПЖ (ТAPSE 1,7 см).

Обсуждение

С момента появления более эффективных видов вооружения ранения человека стрелами, выпущенными из лука или арбалета, становятся большой редкостью. В литературе [4, 5] описаны единичные случаи ранения сердца стрелами. Если найденные нами публикации об успешном лечении ранения сердца одной арбалетной стрелой немногочисленны, то случаев с успешным исходом при ранении этого непарного органа двумя стрелами нам не попадалось. Правда в 2014 г. A. Weymann и Ch. Sebening [3] из университетского госпиталя Гейдельберга (Германия) опубликовали похожий случай успешного лечения 32-летнего пациента, раненного двумя арбалетными стрелами. При этом было зафиксировано ранение только правого желудочка и печени.

Сам факт существования настоящего клинического случая связан с некоторыми отличиями повреждающего действия стрелы от снарядов, выпущенных из огнестрельного оружия. Так, по сравнению с пулей, стрела обладает меньшей кинетической энергией: от 40 Дж для спортивного и до 190 Дж для охотничьего арбалета. Для сравнения кинетическая энергия пули, выпущенной из боевого оружия, составляет 300—600 Дж [2]. Ввиду этого, а также с учетом конструктивных особенностей стрелы, при проникновении в ткани не происходит характерных для огнестрельного оружия контузии и микроразрывов.

Отсутствие в нашем случае массивного кровотечения, вероятно, можно связать с идентичными диаметрами древка и наконечника, которыми характеризуются спортивные стрелы. В этой ситуации карбоновое древко стрелы выполняет функцию своеобразной пробки.

Выбор методики аутотрансплантации обусловлен множественным характером повреждения сердца и грудной аорты. Немаловажным явилась плотная иммобилизация сердца на стрелах, фиксированных в костных структурах позвоночника. Отсутствие сердца в грудной клетке создало идеальные условия для ревизии средостения и восстановления целостности грудной аорты. Альтернативная хирургическая тактика представляется нам маловероятной.

В заключение уместно предположить, что пределов человеческого везения не существует. Символично, что перикард именуется «сердечной сорочкой». Таким образом, согласно известному крылатому выражению, сердце просто обязано обладать высокой степенью толерантности к воздействиям различного толка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mlgordeev@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail