В мирное время ранения сердца составляют от 5 до 18% всех проникающих ранений грудной клетки [1]. Большинство подобных повреждений имеет криминальный или бытовой оттенок. Реже ранения сердца встречаются при суициде. Исход во многом зависит от характера повреждения и сроков оказания квалифицированной медицинской помощи. В целом догоспитальная летальность по сей день остается на высоком уровне.

Пациент Л., мужчина 53 лет, 10.11.16 в 23.50 доставлен в операционную реанимационно-хирургической бригадой переводом из городской больницы, минуя приемный покой. Из анамнеза (со слов больного) известно, что накануне, находясь дома, 2 раза выстрелил в себя из спортивного арбалета с намерением суицида. Был обнаружен родственниками и нарядом полиции около 17.00 и госпитализирован. После выполнения КТ было принято решение о переводе в специализированный стационар. Таким образом, от момента травмы до госпитализации прошло не менее суток, что достаточно примечательно. При поступлении состояние относительно стабильное: в сознании, доступен продуктивному контакту, однако заторможен, гемодинамика устойчивая, ЧСС 89 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. При осмотре: на передней поверхности грудной клетки два инородных тела (стрелы арбалета), одно из которых проникает в ткани грудной клетки в VI межреберье непосредственно по левому краю грудины, второе — в V межреберье на 1 см латеральнее (рис. 1).

При анализе рентгенограмм (рис. 2, а,

ЭхоКГ: ФВ ЛЖ — 50%, гипокинезия боковой стенки, МЖП, выраженная гипокинезия всех стенок ПЖ, митральная недостаточность IV ст., недостаточность АК III cт.

Учитывая характер повреждения, риск профузного кровотечения при доступе, принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства в условиях периферического подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Ход операции: выделена и канюлирована правая подключичная артерия (5,5 мм), пункционно через правую бедренную вену установлена и проведена в правое предсердие канюля 24 Fr. Начато искусственное кровообращение (ИК). Инородные тела срезаны кусачками Листона до уровня кожи. Разрез кожи и подкожной клетчатки, срединная стернотомия. После фиксации инородных тел зажимом для предотвращения их смещения мобилизована грудина. В полость перикарда — 100 мл лизированной крови. При ревизии: в выходной тракт ПЖ входят два инородных тела (рис. 5),

Учитывая множественный характер дефектов структур сердца и Ао, принято решение о коррекции с использованием методики аутотрансплантации. Поперечно пересечена Ао, легочный ствол, полые вены, рассечена МПП, Л.П. Сердце извлечено из грудной полости и помещено в емкость с холодным консервирующим раствором. После достижения гипотермии (19 °С) остановлен АИК, извлечены инородные тела. Вскрыт задний листок полости перикарда, удалена парааортальная гематома. При ревизии органов заднего средостения отмечается повреждение серозного слоя пищевода без повреждения мышечного. В грудной Ао на уровне Th9 дефект передней стенки округлой формы с ровными краями диаметром 1 см. Аорта пересечена через дефекты с последующим двухрядным циркулярным швом по всей окружности. Восстановлено И.К. Время арреста 30 мин. Начато согревание пациента. При восстановлении кровообращения поступления крови из-под аорты и из раневого канала от инородного тела № 2 нет.

Ревизия сердца. Полное соответствие с диагнозом К.Т. Раневой канал инородного тела № 1 проходит через выходной тракт правого желудочка, корень Ао, проникая в него со стороны правого синуса Вальсальвы между ФК АК и ПКА, далее через левый синус Вальсальвы на уровне ФК и сквозь левое предсердие (рис. 6, 7).

Раневой канал № 2 проходит через выходной тракт ПЖ, входя в полость ЛЖ через МЖП с выходом из ЛЖ в области боковой стенки в 1 см от места прохождения огибающей артерии (ОА). При этом отмечается повреждение задней створки митрального клапана (ЗС МК) с ее отрывом от ФК в области внутренней комиссуры до середины ее основания. Ткань створки значительно повреждена, покрыта фибринозными наложениями. Восстановление целостности митрального клапана не представляется возможным (рис. 8).

Клапан иссечен. Дефект П.Ж. ушит непрерывным двухрядным швом. Дефекты Л.Ж. ушиты П-образными швами на прокладках. В митральную позицию имплантирован механический протез Карбоникс-28. Сердце помещено в полость перикарда. Целостность структур сердца восстановлена непрерывными однорядными швами. Восстановлена сердечная деятельность после согревания и проведения реперфузии. При чреспищеводной ЭхоКГ — нормально функционирующий протез в митральной позиции. АН I ст.

Послеоперационный период характеризовался выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, потребовавшей длительной инфузии высоких доз катехоламинов, а также серьезной коагулопатией в 1-е сутки (использование системы Cell-Saver). Дальнейшее послеоперационное течение осложнилось развитием внутрибольничной пневмонии, инфекцией кровотока, что потребовало длительной вентиляции (17 сут) и многокомпонентной антибактериальной терапии с хорошим эффектом. Имевшаяся у пациента неврологическая симптоматика послужила поводом к диагностике острого нарушения мозгового кровообращения в правой гемисфере. Данное нарушение с большой вероятностью связано с имевшимися свежими тромботическими массами на инородных телах левых камер. Через 3 нед послеоперационного периода больной переведен в отделение. Дальнейшая реабилитация без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. После завершения 6-недельного курса антибактериальной терапии, стойкого отсутствия лихорадки при нормальных клинико-лабораторных показателях, отсутствии патологического накопления радиофармпрепарата в области послеоперационной раны при ПЭТ КТ пациент выписан на санаторно-курортное лечение. Следует отметить, что к моменту выписки вся неврологическая симптоматика регрессировала.

При контрольном визите через 2 мес после операции отмечены умеренные отеки нижних конечностей, одышка при интенсивных физических нагрузках. Объективно заслуживало внимания снижение контрактильности правого желудочка, появление умеренно выраженной трикуспидальной недостаточности. При этом имевшаяся ранее аортальная недостаточность не прогрессировала, отсутствовала динамика размеров левого желудочка. Суточное мониторирование ЭКГ выявило «ригидный» эктопический предсердный ритм с ЧСС от 41 до 63 в минуту. Медикаментозная терапия была эффективна.

Однако дальнейшее динамическое наблюдение констатировало прогрессирование дилатации правых камер, увеличившуюся до значительной трикуспидальную недостаточность, нарастание регургитации на аортальном клапане. Кроме того, зафиксировано развитие полной атриовентрикулярной блокады. При этом сам пациент отмечал нарастание периферических отеков и низкую толерантность к нагрузке. Все это спустя 7 мес после операции определило показания к повторному оперативному вмешательству. 07.06.17 выполнено протезирование АК механическим протезом Medtronic Open Pivot № 23, безимплантационная пластика ФК ТК по Batista R. Из особенностей операции следует отметить фиброзирование и укорочение левой коронарной створки АК, явившееся причиной прогрессирования аортальной недостаточности. Течение послеоперационного периода было неосложненным, пациент провел в реанимации менее суток. Спустя 4 нед успешно выполнена имплантация постоянного двухкамерного ЭКС Effecta DR.

Спустя 3 мес после операции состояние пациента удовлетворительное. Клиника сердечной недостаточности отсутствует. Пациент с легкостью освоил ежедневные прогулки протяженностью 5 км, занимается в тренажерном зале. При ЭхоКГ контроле — нормально функционирующие протезы в митральной и аортальной позиции, ТК состоятелен, ФВ ЛЖ 53%, улучшилась сократимость ПЖ (ТAPSE 1,7 см).

С момента появления более эффективных видов вооружения ранения человека стрелами, выпущенными из лука или арбалета, становятся большой редкостью. В литературе [4, 5] описаны единичные случаи ранения сердца стрелами. Если найденные нами публикации об успешном лечении ранения сердца одной арбалетной стрелой немногочисленны, то случаев с успешным исходом при ранении этого непарного органа двумя стрелами нам не попадалось. Правда в 2014 г. A. Weymann и Ch. Sebening [3] из университетского госпиталя Гейдельберга (Германия) опубликовали похожий случай успешного лечения 32-летнего пациента, раненного двумя арбалетными стрелами. При этом было зафиксировано ранение только правого желудочка и печени.

Сам факт существования настоящего клинического случая связан с некоторыми отличиями повреждающего действия стрелы от снарядов, выпущенных из огнестрельного оружия. Так, по сравнению с пулей, стрела обладает меньшей кинетической энергией: от 40 Дж для спортивного и до 190 Дж для охотничьего арбалета. Для сравнения кинетическая энергия пули, выпущенной из боевого оружия, составляет 300—600 Дж [2]. Ввиду этого, а также с учетом конструктивных особенностей стрелы, при проникновении в ткани не происходит характерных для огнестрельного оружия контузии и микроразрывов.

Отсутствие в нашем случае массивного кровотечения, вероятно, можно связать с идентичными диаметрами древка и наконечника, которыми характеризуются спортивные стрелы. В этой ситуации карбоновое древко стрелы выполняет функцию своеобразной пробки.

Выбор методики аутотрансплантации обусловлен множественным характером повреждения сердца и грудной аорты. Немаловажным явилась плотная иммобилизация сердца на стрелах, фиксированных в костных структурах позвоночника. Отсутствие сердца в грудной клетке создало идеальные условия для ревизии средостения и восстановления целостности грудной аорты. Альтернативная хирургическая тактика представляется нам маловероятной.

В заключение уместно предположить, что пределов человеческого везения не существует. Символично, что перикард именуется «сердечной сорочкой». Таким образом, согласно известному крылатому выражению, сердце просто обязано обладать высокой степенью толерантности к воздействиям различного толка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mlgordeev@mail.ru