Данные коронароангиографии в комплексной оценке риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых внесердечных хирургических вмешательствах

Частота сердечно-сосудистых осложнений при некардиологических операциях, по данным разных источников [1, 2], составляет 2—3,5%. Фатальные осложнения встречаются у 0,5—1,8% пациентов, а частота периоперационного инфаркта миокарда при различных абдоминальных вмешательствах достигает 5%.

Многие работы по оценке операционных рисков были проведены у пациентов перед вмешательствами на сердце, аорте и крупных периферических сосудах. В действующих рекомендациях подчеркивается необходимость исследовать факторы риска кардиальных осложнений при внесердечных и внесосудистых операциях, в частности, абдоминальных, ортопедических, урологических вмешательствах [1—3]. Выполнение КАГ перед внесердечными вмешательствами рекомендуется только при резистентной стенокардии III функционального класса и нестабильном течении ишемической болезни сердца (ИБС), а также перед операциями на сонных артериях [1—3], но не всем пациентам с ИБС или высоким риском ИБС.

Известно, что по данным аутопсии более половины (70%) пациентов перенесли периоперационный фатальный инфаркт миокарда на фоне малоизмененных или неизмененных коронарных артерий и без признаков интракоронарного тромбоза [4]. В связи с этим можно сделать вывод о том, что острый коронарный синдром (ОКС) в периоперационном периоде часто протекает по второму типу — ишемический дисбаланс при снижении содержания кислорода в крови (гипоксемия, анемия) или повышении потребности миокарда в кислороде [5]. Показано, что при внесердечных вмешательствах и наличии среднего кардиального риска проведение КАГ и/или реваскуляризации миокарда всем пациентам с кардиальным анамнезом не снижает риск операции и приводит к отсрочке запланированного вмешательства. Авторы связывали это именно с тем, что периоперационный ИМ часто развивался при малоизмененном коронарном русле, поэтому выявление умеренных стенозов коронарных артерий не коррелировало с риском осложнений [4—9].

Цель настоящего исследования — оценить значение КАГ, проведенной перед оперативным вмешательством, в прогнозировании периоперационных осложнений.

Исследование проводилось на базе Кафедры профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Клиники кардиологии, отделения функциональной диагностики и Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Университетской клинической больницы № 1, Московской городской клинической больницы № 7, Госпиталя для ветеранов войн № 1 Москвы.

Вид научного исследования — проспективное, нерандомизированное клиническое исследование с последовательным включением пациентов.

В исследование были включены 150 пациентов, которым выполнялось плановое внесердечное вмешательство.

Критерии включения:

— мужчины и женщины старше 18 лет;

— плановое хирургическое внесердечное вмешательство.

Критерии исключения из исследования:

— противопоказания к плановому внесердечному хирургическому вмешательству [1—3];

— отказ пациента.

Перед операцией пациентам проводились:

— консультация кардиолога;

— регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях;

— суточное мониторирование ЭКГ;

— трансторакальная эхокардиография;

— эргоспирометрия;

— коронароангиография.

В анализ были включены данные диагностической КАГ, проведенной в различных медицинских центрах в плановом порядке по назначению терапевта или анестезиолога. Данные КАГ были доступны у 150 пациентов. Исследование было выполнено не раньше, чем за месяц до операции.

КАГ выполнялась на ангиографических установках со скоростью записи не менее 12,5—15 кадров в секунду с достижением «тугого» контрастирования каждого сегмента коронарных артерий без смывов или потоков неконтрастированной крови на протяжении не менее 2 сердечных циклов с визуализацией каждого сегмента коронарной артерии как минимум в 2 взаимно перпендикулярных проекциях. В работу были включены данные заключения, которое выносилось экспертами по результатам проведения ангиографии коронарных артерий.

По результатам предоперационного кардиологического обследования решался вопрос об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и о необходимости коррекции терапии. В случае изменения схемы лечения повторное функциональное обследование в полном объеме проводилось на фоне скорректированной терапии. В анализ включались данные повторного обследования. Ни у одного пациента не было выявлено противопоказаний к оперативному лечению.

В качестве конечных точек во время операции и в течение 30 дней после операции (или до конца срока госпитализации) учитывались:

— смерть от сердечно-сосудистой причины;

— инфаркт миокарда (повышение уровня тропонина T или I в сочетании с типичной динамикой ЭКГ).

Статистическую обработку информации проводили с помощью Microsoft Excel 1997—2003 и пакета статистических программ Statistica 10.0. В работе было сделано допущение о ненормальном распределении количественных переменных, для которых данные представлены в виде медианы, межквартильного интервала (в скобках указаны значения 25 и 75 процентилей). Основные характеристики групп сравнивались с использованием критерия χ² или метода Фишера для порядковых переменных и U-критерия Манна—Уитни для непрерывных переменных. Проведен регрессионный анализ с построением ROC-кривых в программе SPSS. Пороговые значения показателей определялись экспертным путем. Различия в показателях считали достоверными при значении р<0,05.

У 150 пациентов были доступны данные коронароангиографии, проведенной в течение месяца перед следующими операциями: гастрэктомия по поводу рака желудка (n=18, 12%), гемиколэктомия по поводу рака кишечника (n=14, 9,3%), экстирпация пищевода (n=11, 7,3%), резекция поджелудочной железы (n=8, 5,3%), холецистэктомия (n=21, 14%), грыжесечение (паховая, пупочная, белой линии живота) (n=11, 7,3%), тотальное протезирование коленного сустава (n=15, 10%), протезирование тазобедренного сустава (n=18, 12%), резекция почки или нефрэктомия по поводу рака (n=10, 6,7%), простатэктомия по поводу рака (n=10, 6,7%), резекция мочевого пузыря по поводу рака (n=8, 5,3%), клапанная гастропликация (n=6, 4%).

Следует отметить, что у 79 пациентов проводилось оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания, у 19 — операции на пищеводе и поджелудочной железе, имеющие высокий кардиальный риск [1—3].

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

У 20 (13,3%) больных периоперационный период осложнился сердечно-сосудистыми событиями: инфаркт миокарда перенесли 16 (10,6%) пациентов, 4 (2,7%) умерли от сердечно-сосудистой причины. У всех умерших пациентов острый инфаркт миокарда по данным аутопсии был назван наиболее вероятной причиной смерти. В табл. 2 приведено

Пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство с/без ССО, сопоставлены по частоте различных вариантов поражения коронарного русла (табл. 3).

У пациентов с периоперационными ССО достоверно чаще выявлялись субтотальные стенозы, а также трехсосудистое поражение коронарного русла. По данным ROC-анализа ни один из вариантов поражения коронарного русла не обладал достаточной чувствительностью и специфичностью в качестве предиктора ССО.

Для оценки прогностического значения КАГ в комплексе с другими данными предоперационного обследования были рассмотрены различные варианты комбинированных моделей. Для определения необходимого и достаточного объема обследования в общей когорте, а также в подгруппах пациентов проанализировано более 300 моделей и определены наиболее оптимальные из них. Базовая модель обследования включала данные анамнеза, осмотра, анализ крови, электрокардиограмму в покое, показатели стандартного протокола эхокардиографии.

Все модели были протестированы по конечным точкам с применением принципа кросс-валидации в рамках логистической регрессии с использованием всех исследуемых параметров, рассчитаны площади под кривой (area under curve — AUС), чувствительность (Sen.) и специфичность (Sp.) каждой модели и «веса» каждого параметра, входящего в модель, соответственно.

В табл. 4—6

Согласно действующим рекомендациям по ведению пациентов с ИБС КАГ рекомендовано пациентам с документированной стенокардией IV функционального класса, рецидивирующей стенокардией напряжения III функционального класса, несмотря на максимально возможную антиангинальную терапию [I класс, C уровень]. Также КАГ показана пациентам, у которых перед запланированным внесердечным вмешательством развился острый коронарный синдром (ОКС) [I класс, А—В] [1—3]. В наше исследование не включались пациенты с ОКС либо резистентной стенокардией высокого функционального класса. КАГ была проведена по назначению терапевтов, кардиологов или анестезиологов в различных медицинских учреждениях. Поводом для проведения КАГ служило наличие инфаркта миокарда в анамнезе, а также болей в груди ангинозного характера. В ряде случаев КАГ проводилась при положительном результате нагрузочного ЭКГ-теста, однако чувствительность такого исследования в выявлении значи-мой коронарной недостаточности не превышает 70% [10]. У 90 пациентов диагноз ИБС в анамнезе не был достоверно подтвержден, и КАГ проводилась по настоянию анестезиологов при жалобах на боли в груди ангинозного характера, а также при наличии факторов риска коронарной болезни сердца, особенно с учетом преклонного возраста больных (74,7% старше 65 лет, 44% старше 75 лет).

В периоперационном периоде у 20 (13,3%) пациентов были зарегистрированы ССО (инфаркт миокарда у 10,7% и смерть от сердечно-сосудистой причины у 2,7% прооперированных больных). Такая высокая частота осложнений была связана, вероятнее всего, с возрастом больных, наличием патологии сердца в анамнезе у большинства (93,3%) пациентов, а также со сложностью и высоким риском самих операций. В частности, у 79 (52,7%) пациентов оперативное вмешательство проводилось по поводу онкологического заболевания, у 19 (12,7%) больных были выполнены операции на пищеводе и поджелудочной железе, которые сопряжены с высокой степенью кардиального риска [1—3].

При анализе данных КАГ оказалось, что ССО развивались достоверно чаще при наличии субтотальных стенозов (ОШ 4,5; 95% ДИ 1,33—15,15) и многососудистого поражения коронарного русла (ОШ 5,1; 95% ДИ 1,47—17,56). Вероятнее всего это объясняется тем, что окклюзии КА в большинстве случаев были выявлены у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и могли иметь меньшее гемодинамическое значение, чем субокклюзии КА у пациентов без перенесенных инфарктов миокарда, у которых дополнительные интраоперационные факторы (анемия, гипоксия, тахикардия и т. д.) сыграли триггерную роль в развитии ОКС. Важно отметить, что достоверного различия частоты ССО между пациентами с умеренным и незначительным поражением КА выявлено не было. Это соответствует выводу ряда работ о том, что нередко ОКС в периоперационном периоде развивается по второму типу в результате ишемического дисбаланса при снижении содержания кислорода в крови (гипоксемия, анемия) или повышении потребности миокарда в кислороде [4, 5].

Ни один из вариантов поражения коронарного русла не обладал достаточной чувствительностью, специфичностью и статистической значимостью в качестве независимого предиктора ССО. Вместе с тем результаты многофакторного анализа показали, что данные коронарографии позволяют уточнить прогноз серьезных периоперационных ССО, сделанный на основании стандартного клинического обследования, у некоторых подгрупп пациентов: при больших абдоминальных вмешательствах, операциях по поводу абдоминальной и урологической онкологической патологии и у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. У этих групп пациентов было бы целесообразно проводить КАГ для повышения прогностической точности модели предоперационного обследования с учетом возраста и анамнестических указаний на кардиальную патологию.

Проведение КАГ в предоперационном периоде может быть рекомендовано перед операциями на органах брюшной полости, а также при онкологических операциях среднего и высокого риска у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или страдающих стенокардией напряжения. При этом субтотальное стенозирование коронарных артерий или трехсосудистое поражение коронарного русла имеют достоверное прогностическое значение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: petr7747@gmail.com