Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Еременко А.А.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Сорокина Л.С.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Курочкина Н.С.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Эффективность проксодолола в лечении послеоперационной артериальной гипертензии у кардиохирургических больных

Авторы:

Еременко А.А., Сорокина Л.С., Курочкина Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2): 39‑44

Просмотров : 378

Загрузок: 5

Как цитировать:

Еременко А.А., Сорокина Л.С., Курочкина Н.С. Эффективность проксодолола в лечении послеоперационной артериальной гипертензии у кардиохирургических больных. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(2):39‑44.
Eremenko AA, Sorokina LS, Kurochkina NS. The effectiveness of proxodolol in postoperative arterial hypertension management in cardiac surgery patients. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(2):39‑44. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811239-44

Послеоперационная артериальная гипертензия (ПАГ), возникающая у пациентов в отделении интенсивной терапии, представляет собой серьезную проблему, которая может приводить к различным, в том числе фатальным осложнениям. В исследовании ECLIPSE было продемонстрировано, что степень подъема артериального давления (АД) и продолжительность послеоперационной гипертензии у кардиохирургических больных тесно связаны с уровнем госпитальной смертности [1]. Исследование EURO-Stat, проведенное в 2011 г., в которое вошли 790 пациентов после различных хирургических вмешательств, показало, что в среднем ПАГ встречалась у 29% больных, причем у 59% из них в анамнезе имелась гипертоническая болезнь. Наиболее часто данное осложнение (с частотой до 40%) отмечается после кардиохирургических вмешательств, тогда как остальные 60% распределяются между операциями на органах желудочно-кишечного тракта, ортопедическими и сосудистыми вмешательствами [2]. По данным литературы [3], повышение АД в периоперационном периоде отмечается у 25% больных с артериальной гипертензией. Доказано, что даже у пациентов с нормальными показателями артериального давления во время анестезии АД может увеличиваться на 20—40 мм рт.ст. и сопровождаться ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15—25 уд/мин. У пациентов с нелеченой АГ анестезия вызывает еще более выраженный подъем показателей, систолическое АД может повышаться на 90 мм рт.ст. и более, ЧСС — на 40 ударов в минуту и более. Высокая неконтролируемая АГ во время оперативного вмешательства и/или в послеоперационном периоде создает угрозу развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода [4, 5]. Чаще повышение АД наблюдают при операциях на аорте, сонных или периферических артериях, органах брюшной или грудной полости.

В соответствии с руководствами Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов, принципы ведения периоперационной гипертензии в большинстве случаев совпадают с терапевтическими протоколами, рекомендуемыми при ведении больных с гипертоническими кризами [6, 7]. Исходя из этого, главными требованиями, предъявляемыми к антигипертензивным препаратам, являются быстрое начало действия и проявление максимального терапевтического эффекта (предпочтительнее короткодействующие препараты), возможность титрования дозы, низкий процент тяжелых нежелательных эффектов [8]. Так как в большинстве случаев пациенты находятся на ИВЛ, предпочтение отдается внутривенным формам препаратов.

В настоящее время в арсенале врача анестезиолога-реаниматолога существует большое количество гипотензивных средств, однако многие из них, помимо основного действия, обладают рядом побочных эффектов или же не обеспечивают оптимальный уровень снижения АД.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности (β+α)-адреноблокатора проксодолола при лечении послеоперационной артериальной гипертензии у кардиохирургических пациентов.

Задачи исследования

1. Клиническая оценка антигипертензивного действия препарата проксодолол на основании:

— снижения АД в абсолютных значениях;

— наличия/отсутствия потребности в дополнительном назначении других гипотензивных препаратов.

2. Оценка безопасности применения препарата проксодолол на основании:

— частоты развития нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотония, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, нарушения сократимости миокарда левого желудочка);

— частоты развития аллергических реакций и бронхоспазма;

— частоты развития иных нежелательных явлений.

Материал и методы

В исследование включены 30 пациентов 45—78 лет (средний возраст 60,5±7,3 года) после кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения и без него. Распределение больных по виду оперативного вмешательства, полу, возрасту и эффективности различных доз препарата представлено в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных и операционные данные
ПАГ развилась в первые часы послеоперационного периода, все больные в это время находились на ИВЛ c уровнем седации по шкале Ричмонда (RASS) 2—4 балла. В анамнезе все пациенты имели артериальную гипертензию и до операции получали постоянную гипотензивную терапию. Перед введением препарата осуществляли адекватную коррекцию волемического статуса. Проксодолол вводили внутривенно струйно в дозе 20 мг (2 мл 1% раствора, содержащего 10 мг/мл) в течение 1 мин. При необходимости повторяли введение с интервалом в 5 мин до появления необходимого эффекта. Максимальная доза составила 100 мг (10 мл 1% раствора). Показатели гемодинамики регистрировали с помощью прикроватных мониторов CARESCAPE Monitor B650. АД измеряли прямым методом через канюлю, установленную в лучевую артерию. Запись А.Д. и ЧСС производили до введения препарата, через каждые 5 мин после инъекции в течение первых 60 мин и далее через 12 и 24 ч. Электрокардиограмму в 12 стандартных отведениях регистрировали в исходе, через 30 мин, 1, 12 и 24 ч от начала терапии.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. При анализе изменения исследуемых показателей использовали t-критерий для зависимых выборок. Изменения считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Сравнение проводилось с исходными показателями АД и ЧСС.

— пациенты с послеоперационной артериальной гипертензией;

— возраст пациентов старше 18 лет;

— мужчины и небеременные (некормящие) женщины.

— повышенная чувствительность к препарату проксодолол;

— брадикардия, атриовентрикулярная (AV) блокада I—III степени, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, артериальная гипотензия, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, одновременный прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО);

— продолжающееся послеоперационное кровотечение (темп отделяемого по дренажам более 1,5 мл/кг/мин геморрагической жидкости);

— гиповолемия.

Результаты

На рисунке

Распределение больных (%) в зависимости от эффективной дозы проксодолола (мг).
представлено распределение больных в зависимости от эффективной дозы проксодолола. Для достижения целевого уровня АД потребовалось: 20 мг — 2 (6,7%) пациентам; 40 мг — 6 (20%); 60 мг — 11 (36,7%); 80 мг — 3 (10%); 100 мг — 3 (10%). У 5 (16,6%) больных максимальная суточная доза в 100 мг оказалась неэффективной, что потребовало дополнительного введения гипотензивных препаратов других групп. В частности, применялась инфузия блокатора кальциевых каналов нифедипина в дозе 0,3—0,5 мг/ч.

Исходный уровень систолического АД (САД) у пациентов составил 169±2 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) — 94±2 мм рт.ст. Максимальное гипотензивное действие препарата отмечено через 60 мин после введения, когда среднее значение САД составило 135±3 мм рт.ст., что на 21% ниже исходного уровня. Для ДАД соответствующие значения составили 78±2 мм рт.ст. и 17%. Снижение САД и ДАД было достоверным через 1 ч, а также через 12 и 24 ч от момента первого введения препарата. К концу 1-х суток САД и ДАД снизились на 28 и 25% соответственно от исходных значений (табл. 2).

Таблица 2. Динамика А.Д. и ЧСС в первые послеоперационные сутки
Снижение ЧСС в ранние сроки после введения препарата было незначительным (76,1±1,7 уд/мин через 60 мин после введения препарата по сравнению с исходными значениями 79,3±1,7 уд/мин), однако статистически достоверным (p=0,0187). Через 12 и 24 ч после последней инъекции ЧСС составила 73,9±1,9 и 73,5±1,7 уд/мин соответственно, что также показало достоверную разницу с исходными значениями (p=0,002 и p=0,0009 соответственно) (см. табл. 2).

После введения препарата САД снизилось в среднем на 21%, ДАД — на 17%, ЧСС — на 4%. Через 12 ч эти параметры были ниже исходных на 27, 24 и 7% соответственно, а через 24 ч — на 28, 25 и 7% соответственно (см. табл. 2). Таким образом, после введения подобранной методом титрования эффективной дозы препарат обеспечивал стойкое снижение АД в течение 24 ч, оказывая при этом умеренный отрицательный хронотропный эффект.

Нежелательных явлений, связанных с введением данного препарата, не было зарегистрировано ни у одного пациента.

Обсуждение

Послеоперационная артериальная гипертензия представляет собой острое, временное повышение АД, которое развивается в течение 30—90 мин после хирургического вмешательства, обычно длится от 4 до 8 ч после операции и характеризуется повышением САД более 160 мм рт.ст. или ДАД более 90 мм рт.ст. [9]. ПАГ может быть обусловлена тревогой (особенно при окончании общей анестезии), болевым синдромом, растяжением мочевого пузыря, послеоперационной дрожью или повышением симпатического тонуса в связи с применением искусственного кровообращения, что в свою очередь приводит к активации нейроэндокринной системы, увеличению плазменного уровня норадреналина, адреналина, ангиотензина II и вазопрессина [10]. Возникающие во время операции и после нее нарушения объема внутри- и внесосудистой жидкости создают дополнительные условия, усугубляющие и поддерживающие ПАГ. Также при оперативных вмешательствах может возникать дисбаланс между фибринолитическими и протромботическими факторами, в частности, увеличение фибриногена и других прокоагулянтов. Это способствует активации и агрегации тромбоцитов и может инициировать тромбообразование с вероятным тромбозом шунтов коронарных артерий, развитием инфаркта миокарда и сердечной недостаточности [11]. Послеоперационная артериальная гипертензия увеличивает пре- и постнагрузку на сердце и повышает риск кровотечения из сосудистых анастомозов. Подобное кровотечение может вызвать кровопотерю, несовместимую с жизнью [12, 13].

Для контроля артериальной гипертензии у больных, перенесших кардиохирургические операции, чаще всего используются следующие препараты: нитраты (нитроглицерин и нитропруссид натрия), антагонисты кальция (нифедипин, никардипин и клевидипин), β-адреноблокаторы (эсмолол или беталок), α- и β-адреноблокатор лабеталол, селективный α1-адреноблокатор урапидил.

Нитропруссид натрия, являющийся активным артериальным и венозным вазодилататором, остается одним из основных препаратов для купирования осложненных гипертонических кризов. При внутривенном введении эффект наступает через несколько секунд, а исчезает в течение 3—5 мин после прекращения инфузии, что позволяет хорошо контролировать АД и риск развития гипотензии. К основным нежелательным эффектам нитропруссида натрия относят возвратную АГ после прекращения инфузии и образование цианидов на путях его катаболизма.

У пациентов с артериальной гипертензией и ИБС (нестабильная стенокардия, коронарное шунтирование, инфаркт миокарда) применение нитроглицерина предпочтительнее нитропруссида натрия в связи с тем, что наряду с антигипертензивным он обладает еще и выраженным антиангинальным действием. Однако у больных с ИБС необходим более тщательный мониторинг АД, так как значительное его снижение может увеличить степень ишемии миокарда. Препарат вызывает дилатацию венозного русла и при длительной постоянной инфузии (более 24—48 ч) возможно развитие толерантности к нитроглицерину [14].

β-Адреноблокатор эсмолол удобен для купирования ПАГ у кардиохирургических больных благодаря высокой управляемости его действием. Он обладает быстрым (в течение 60—120 с) и непродолжительным (10—20 мин) эффектом, может использоваться в виде непрерывной инфузии [14, 15]. Препарат можно применять при заболеваниях печени или почек. Эсмолол обладает отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению сердечного выброса. Его применение противопоказано пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, брадикардией, при приеме других β-блокаторов и пациентам с сердечной недостаточностью.

Кардиоселективный β1-адреноблокатор метопролол оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Антигипертензивная эффективность и безопасность метопролола была изучена и в ряде российских исследований [16], где оценивали антигипертензивный эффект метопролола у больных с АГ 2—3-й степени, имеющих истинную полицитемию. Лечение метопрололом снижало среднесуточное САД и ДАД на 17,4 и 13,2% соответственно (р<0,0001) при хорошей переносимости препарата. Следует отметить, что изолированной блокады β1-адренорецепторов зачастую недостаточно для купирования ПАГ.

Агонист β-адренорецепторов клонидин не нашел широкого применения для купирования ПАГ у кардиохирургических больных, в связи с непредсказуемостью гипотензивного эффекта и возможностью развития синдрома, отмены с трудноконтролируемой артериальной гипертензией.

Основным показанием для применения α2-агониста дексмедетомидина является седация, в связи с чем он является препаратом выбора при АГ, возникающей на фоне эмоциональных реакций, ажитации и делирия [16]. Гипотензивный эффект обеспечивается также за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса вследствие центрального торможения симпатического тонуса и повышенной вагусной активности. Этот центральный механизм также, по-видимому, опосредуется агонистической активностью на рецепторах имидазолина I1 [16, 17]. Наиболее часто наблюдаемые побочные реакции — гипотония и брадикардия. Особая осторожность должна соблюдаться при введении дексмедетомидина у гериатрических пациентов [18].

Урапидил — периферический постсинаптический α1-адренорецепторный антагонист с центральным агонистическим влиянием на рецепторы серотонина 5-НТ1А. В исследовании, проведенном J. van der Stroom и соавт. [5, 19], урапидил был эффективен в купировании АГ после реваскуляризации миокарда, но у 1/3 пациентов, получавших урапидил, развивалась гипотензия после 60 мин непрерывной инфузии.

Нифедипин проявил себя как эффективное средство для лечения стенокардии и артериальной гипертензии. Он оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и гипотензивное действие [12]. Однако его применение ограничено побочными эффектами: тахикардия, аритмии, чрезмерное снижение артериального давления, церебральная гипоперфузия, нарушения функции печени и почек, ухудшение показателей периферического кровотока и др. Внутривенная форма нифедипина содержит этанол, что требует особой осторожности при применении [20].

Ранее нами было проведено сравнительное исследование антагонистов кальция исрадипина и нифедипина, которое продемонстрировало преимущества исрадипина у пациентов с ПАГ после реваскуляризации миокарда [20]. Препарат обладает быстрым эффектом (через 5—10 мин), легко управляем и не приводит к повторным эпизодам гипертензии. Гипотензивный эффект нифедипина при его непрерывной инфузии у большинства больных наблюдался лишь через 30 мин, причем для его достижения требовались дозы, в 5—7 раз превышающие рекомендуемые (в среднем 19,8 мг/3 ч), что сопровождалось выраженными побочными эффектами в виде нарушений ритма и проводимости сердца. Терапевтический эффект резко снижался при переходе на поддерживающие дозы, и в 50% случаев возникали повторные эпизоды гипертензии.

Близкий к проксодололу по механизму действия лабеталол — одновременно селективный α1— и неселективный β-адренергический блокатор. Он метаболизируется печенью и имеет продолжительность действия до 4 ч, поэтому препарат применяют в виде непрерывной инфузии. Болюсные инъекции 1—2 мг/кг могут приводить к резкому снижению АД [14, 15]. Лабеталол не должен использоваться у пациентов с синусовой брадикардией, бронхиальной астмой и нарушениями ритма сердца [21].

Проведенное нами исследование показало, что проксодолол, обладающий комбинированным β- и α-адреноблокирующим действием, позволяет эффективно контролировать артериальную гипертензию в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Наиболее эффективными оказались дозы 40 и 60 мг, поскольку целевой уровень АД при их использовании был достигнут у 20 и 36,7% больных соответственно. После введения 20 мг эффект был получен у 6,7% больных, 80 мг — у 10% и 100 мг — у 10% пациентов соответственно.

Лечение проксодололом оказалось эффективным в 83,4% случаев. При недостаточном снижении АД после введения максимальной дозы, составляющей 100 мг, у 5 (16,6%) больных АГ была купирована дополнительным введением нифедипина, причем его доза была значительно меньше по сравнению с используемой при монотерапии этим препаратом [22]. Антигипертензивный эффект проксодолола сохранялся в течение 24 ч после его введения. В исследуемой серии отмечена хорошая переносимость препарата, о чем свидетельствовало отсутствие побочных эффектов, что является подтверждением его безопасности. Важно отметить, что при назначении проксодолола мы исключали пациентов с гиповолемией, брадикардией и нарушениями проводимости сердца. Данные результаты подтверждают и многочисленные отечественные исследования препарата. Так, в первом открытом рандомизированном многоцентровом сравнительном исследовании АЛЬБАТРОС оценивали эффективность в/в введения проксодолола и эналаприла у больных с неосложненным гипертоническим кризом [23, 24]. В исследовании приняли участие 11 клинических центров Российской Федерации. Было продемонстрировано, что оба препарата достоверно снижали уровень систолического и диастолического А.Д. Кроме того, было выявлено, что метод титрования дозы проксодолола с 10 до 70 мг позволяет эффективно купировать неосложненные гипертонические кризы у 90% больных [22, 23]. В аналогичном исследовании у 83 пациентов с гипертоническим кризом, которым проводилось лечение бригадами скорой медицинской помощи Москвы, доказана эффективность проксодолола как при неосложненном гипертоническом кризе, так и при наиболее частых осложнениях криза, таких как острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром и различные тахиаритмии [24].

Выводы

Использование (β+α)-адреноблокатора проксодолола для купирования послеоперационной артериальной гипертензии у кардиохирургических больных обеспечивает достоверное снижение САД (на 22%) и ДАД (на 17%). Целевой уровень АД сохраняется в течение 24 ч. Проксодолол обладает умеренным отрицательным хронотропным эффектом (снижение ЧСС на 4—7%), что дает возможность использовать его в терапии пациентов, имеющих артериальную гипертензию, не сопровождающуюся тахикардией. При внутривенном введении проксодолола пациентам с артериальной гипертензией важно придерживаться принципа титрования, что позволяет подбирать эффективную и безопасную индивидуальную дозу препарата. Наиболее эффективными являются дозы 40 и 60 мг, позволяющие достигнуть целевого уровня АД у 20 и 36,7% соответственно. После введения 20 мг эффект был получен у 6,7% больных, 80 мг — у 10% и 100 мг — у 10% пациентов. При недостаточном снижении АД после введения 100 мг проксодолола, которое наблюдается у 16,6% больных, целевой уровень этого показателя может быть достигнут за счет применения других гипотензивных препаратов. Динамический контроль ЭКГ и основных гемодинамических показателей при применении внутривенной формы проксодолола позволяет добиться оптимального и плавного снижения АД, не допуская развития нежелательных эффектов. Препарат хорошо переносится больными, характеризуется отсутствием побочных эффектов, что свидетельствует о его безопасности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: soroka300@gmail.com;
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2989-6982

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail