Послеоперационная артериальная гипертензия (ПАГ), возникающая у пациентов в отделении интенсивной терапии, представляет собой серьезную проблему, которая может приводить к различным, в том числе фатальным осложнениям. В исследовании ECLIPSE было продемонстрировано, что степень подъема артериального давления (АД) и продолжительность послеоперационной гипертензии у кардиохирургических больных тесно связаны с уровнем госпитальной смертности [1]. Исследование EURO-Stat, проведенное в 2011 г., в которое вошли 790 пациентов после различных хирургических вмешательств, показало, что в среднем ПАГ встречалась у 29% больных, причем у 59% из них в анамнезе имелась гипертоническая болезнь. Наиболее часто данное осложнение (с частотой до 40%) отмечается после кардиохирургических вмешательств, тогда как остальные 60% распределяются между операциями на органах желудочно-кишечного тракта, ортопедическими и сосудистыми вмешательствами [2]. По данным литературы [3], повышение АД в периоперационном периоде отмечается у 25% больных с артериальной гипертензией. Доказано, что даже у пациентов с нормальными показателями артериального давления во время анестезии АД может увеличиваться на 20—40 мм рт.ст. и сопровождаться ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 15—25 уд/мин. У пациентов с нелеченой АГ анестезия вызывает еще более выраженный подъем показателей, систолическое АД может повышаться на 90 мм рт.ст. и более, ЧСС — на 40 ударов в минуту и более. Высокая неконтролируемая АГ во время оперативного вмешательства и/или в послеоперационном периоде создает угрозу развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода [4, 5]. Чаще повышение АД наблюдают при операциях на аорте, сонных или периферических артериях, органах брюшной или грудной полости.

В соответствии с руководствами Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов, принципы ведения периоперационной гипертензии в большинстве случаев совпадают с терапевтическими протоколами, рекомендуемыми при ведении больных с гипертоническими кризами [6, 7]. Исходя из этого, главными требованиями, предъявляемыми к антигипертензивным препаратам, являются быстрое начало действия и проявление максимального терапевтического эффекта (предпочтительнее короткодействующие препараты), возможность титрования дозы, низкий процент тяжелых нежелательных эффектов [8]. Так как в большинстве случаев пациенты находятся на ИВЛ, предпочтение отдается внутривенным формам препаратов.

В настоящее время в арсенале врача анестезиолога-реаниматолога существует большое количество гипотензивных средств, однако многие из них, помимо основного действия, обладают рядом побочных эффектов или же не обеспечивают оптимальный уровень снижения АД.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности (β+α)-адреноблокатора проксодолола при лечении послеоперационной артериальной гипертензии у кардиохирургических пациентов.

1. Клиническая оценка антигипертензивного действия препарата проксодолол на основании:

— снижения АД в абсолютных значениях;

— наличия/отсутствия потребности в дополнительном назначении других гипотензивных препаратов.

2. Оценка безопасности применения препарата проксодолол на основании:

— частоты развития нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотония, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, нарушения сократимости миокарда левого желудочка);

— частоты развития аллергических реакций и бронхоспазма;

— частоты развития иных нежелательных явлений.

В исследование включены 30 пациентов 45—78 лет (средний возраст 60,5±7,3 года) после кардиохирургических операций с применением искусственного кровообращения и без него. Распределение больных по виду оперативного вмешательства, полу, возрасту и эффективности различных доз препарата представлено в табл. 1.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. При анализе изменения исследуемых показателей использовали t-критерий для зависимых выборок. Изменения считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Сравнение проводилось с исходными показателями АД и ЧСС.

— пациенты с послеоперационной артериальной гипертензией;

— возраст пациентов старше 18 лет;

— мужчины и небеременные (некормящие) женщины.

— повышенная чувствительность к препарату проксодолол;

— брадикардия, атриовентрикулярная (AV) блокада I—III степени, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, артериальная гипотензия, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, одновременный прием ингибиторов моноаминооксидазы (МАО);

— продолжающееся послеоперационное кровотечение (темп отделяемого по дренажам более 1,5 мл/кг/мин геморрагической жидкости);

— гиповолемия.

На рисунке

Исходный уровень систолического АД (САД) у пациентов составил 169±2 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) — 94±2 мм рт.ст. Максимальное гипотензивное действие препарата отмечено через 60 мин после введения, когда среднее значение САД составило 135±3 мм рт.ст., что на 21% ниже исходного уровня. Для ДАД соответствующие значения составили 78±2 мм рт.ст. и 17%. Снижение САД и ДАД было достоверным через 1 ч, а также через 12 и 24 ч от момента первого введения препарата. К концу 1-х суток САД и ДАД снизились на 28 и 25% соответственно от исходных значений (табл. 2).

После введения препарата САД снизилось в среднем на 21%, ДАД — на 17%, ЧСС — на 4%. Через 12 ч эти параметры были ниже исходных на 27, 24 и 7% соответственно, а через 24 ч — на 28, 25 и 7% соответственно (см. табл. 2). Таким образом, после введения подобранной методом титрования эффективной дозы препарат обеспечивал стойкое снижение АД в течение 24 ч, оказывая при этом умеренный отрицательный хронотропный эффект.

Нежелательных явлений, связанных с введением данного препарата, не было зарегистрировано ни у одного пациента.

Послеоперационная артериальная гипертензия представляет собой острое, временное повышение АД, которое развивается в течение 30—90 мин после хирургического вмешательства, обычно длится от 4 до 8 ч после операции и характеризуется повышением САД более 160 мм рт.ст. или ДАД более 90 мм рт.ст. [9]. ПАГ может быть обусловлена тревогой (особенно при окончании общей анестезии), болевым синдромом, растяжением мочевого пузыря, послеоперационной дрожью или повышением симпатического тонуса в связи с применением искусственного кровообращения, что в свою очередь приводит к активации нейроэндокринной системы, увеличению плазменного уровня норадреналина, адреналина, ангиотензина II и вазопрессина [10]. Возникающие во время операции и после нее нарушения объема внутри- и внесосудистой жидкости создают дополнительные условия, усугубляющие и поддерживающие ПАГ. Также при оперативных вмешательствах может возникать дисбаланс между фибринолитическими и протромботическими факторами, в частности, увеличение фибриногена и других прокоагулянтов. Это способствует активации и агрегации тромбоцитов и может инициировать тромбообразование с вероятным тромбозом шунтов коронарных артерий, развитием инфаркта миокарда и сердечной недостаточности [11]. Послеоперационная артериальная гипертензия увеличивает пре- и постнагрузку на сердце и повышает риск кровотечения из сосудистых анастомозов. Подобное кровотечение может вызвать кровопотерю, несовместимую с жизнью [12, 13].

Для контроля артериальной гипертензии у больных, перенесших кардиохирургические операции, чаще всего используются следующие препараты: нитраты (нитроглицерин и нитропруссид натрия), антагонисты кальция (нифедипин, никардипин и клевидипин), β-адреноблокаторы (эсмолол или беталок), α- и β-адреноблокатор лабеталол, селективный α₁-адреноблокатор урапидил.

Нитропруссид натрия, являющийся активным артериальным и венозным вазодилататором, остается одним из основных препаратов для купирования осложненных гипертонических кризов. При внутривенном введении эффект наступает через несколько секунд, а исчезает в течение 3—5 мин после прекращения инфузии, что позволяет хорошо контролировать АД и риск развития гипотензии. К основным нежелательным эффектам нитропруссида натрия относят возвратную АГ после прекращения инфузии и образование цианидов на путях его катаболизма.

У пациентов с артериальной гипертензией и ИБС (нестабильная стенокардия, коронарное шунтирование, инфаркт миокарда) применение нитроглицерина предпочтительнее нитропруссида натрия в связи с тем, что наряду с антигипертензивным он обладает еще и выраженным антиангинальным действием. Однако у больных с ИБС необходим более тщательный мониторинг АД, так как значительное его снижение может увеличить степень ишемии миокарда. Препарат вызывает дилатацию венозного русла и при длительной постоянной инфузии (более 24—48 ч) возможно развитие толерантности к нитроглицерину [14].

β-Адреноблокатор эсмолол удобен для купирования ПАГ у кардиохирургических больных благодаря высокой управляемости его действием. Он обладает быстрым (в течение 60—120 с) и непродолжительным (10—20 мин) эффектом, может использоваться в виде непрерывной инфузии [14, 15]. Препарат можно применять при заболеваниях печени или почек. Эсмолол обладает отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению сердечного выброса. Его применение противопоказано пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, брадикардией, при приеме других β-блокаторов и пациентам с сердечной недостаточностью.

Кардиоселективный β₁-адреноблокатор метопролол оказывает антигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Антигипертензивная эффективность и безопасность метопролола была изучена и в ряде российских исследований [16], где оценивали антигипертензивный эффект метопролола у больных с АГ 2—3-й степени, имеющих истинную полицитемию. Лечение метопрололом снижало среднесуточное САД и ДАД на 17,4 и 13,2% соответственно (р<0,0001) при хорошей переносимости препарата. Следует отметить, что изолированной блокады β₁-адренорецепторов зачастую недостаточно для купирования ПАГ.

Агонист β-адренорецепторов клонидин не нашел широкого применения для купирования ПАГ у кардиохирургических больных, в связи с непредсказуемостью гипотензивного эффекта и возможностью развития синдрома, отмены с трудноконтролируемой артериальной гипертензией.

Основным показанием для применения α₂-агониста дексмедетомидина является седация, в связи с чем он является препаратом выбора при АГ, возникающей на фоне эмоциональных реакций, ажитации и делирия [16]. Гипотензивный эффект обеспечивается также за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса вследствие центрального торможения симпатического тонуса и повышенной вагусной активности. Этот центральный механизм также, по-видимому, опосредуется агонистической активностью на рецепторах имидазолина I₁ [16, 17]. Наиболее часто наблюдаемые побочные реакции — гипотония и брадикардия. Особая осторожность должна соблюдаться при введении дексмедетомидина у гериатрических пациентов [18].

Урапидил — периферический постсинаптический α₁-адренорецепторный антагонист с центральным агонистическим влиянием на рецепторы серотонина 5-НТ1А. В исследовании, проведенном J. van der Stroom и соавт. [5, 19], урапидил был эффективен в купировании АГ после реваскуляризации миокарда, но у 1/3 пациентов, получавших урапидил, развивалась гипотензия после 60 мин непрерывной инфузии.

Нифедипин проявил себя как эффективное средство для лечения стенокардии и артериальной гипертензии. Он оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и гипотензивное действие [12]. Однако его применение ограничено побочными эффектами: тахикардия, аритмии, чрезмерное снижение артериального давления, церебральная гипоперфузия, нарушения функции печени и почек, ухудшение показателей периферического кровотока и др. Внутривенная форма нифедипина содержит этанол, что требует особой осторожности при применении [20].

Ранее нами было проведено сравнительное исследование антагонистов кальция исрадипина и нифедипина, которое продемонстрировало преимущества исрадипина у пациентов с ПАГ после реваскуляризации миокарда [20]. Препарат обладает быстрым эффектом (через 5—10 мин), легко управляем и не приводит к повторным эпизодам гипертензии. Гипотензивный эффект нифедипина при его непрерывной инфузии у большинства больных наблюдался лишь через 30 мин, причем для его достижения требовались дозы, в 5—7 раз превышающие рекомендуемые (в среднем 19,8 мг/3 ч), что сопровождалось выраженными побочными эффектами в виде нарушений ритма и проводимости сердца. Терапевтический эффект резко снижался при переходе на поддерживающие дозы, и в 50% случаев возникали повторные эпизоды гипертензии.

Близкий к проксодололу по механизму действия лабеталол — одновременно селективный α₁— и неселективный β-адренергический блокатор. Он метаболизируется печенью и имеет продолжительность действия до 4 ч, поэтому препарат применяют в виде непрерывной инфузии. Болюсные инъекции 1—2 мг/кг могут приводить к резкому снижению АД [14, 15]. Лабеталол не должен использоваться у пациентов с синусовой брадикардией, бронхиальной астмой и нарушениями ритма сердца [21].

Проведенное нами исследование показало, что проксодолол, обладающий комбинированным β- и α-адреноблокирующим действием, позволяет эффективно контролировать артериальную гипертензию в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Наиболее эффективными оказались дозы 40 и 60 мг, поскольку целевой уровень АД при их использовании был достигнут у 20 и 36,7% больных соответственно. После введения 20 мг эффект был получен у 6,7% больных, 80 мг — у 10% и 100 мг — у 10% пациентов соответственно.

Лечение проксодололом оказалось эффективным в 83,4% случаев. При недостаточном снижении АД после введения максимальной дозы, составляющей 100 мг, у 5 (16,6%) больных АГ была купирована дополнительным введением нифедипина, причем его доза была значительно меньше по сравнению с используемой при монотерапии этим препаратом [22]. Антигипертензивный эффект проксодолола сохранялся в течение 24 ч после его введения. В исследуемой серии отмечена хорошая переносимость препарата, о чем свидетельствовало отсутствие побочных эффектов, что является подтверждением его безопасности. Важно отметить, что при назначении проксодолола мы исключали пациентов с гиповолемией, брадикардией и нарушениями проводимости сердца. Данные результаты подтверждают и многочисленные отечественные исследования препарата. Так, в первом открытом рандомизированном многоцентровом сравнительном исследовании АЛЬБАТРОС оценивали эффективность в/в введения проксодолола и эналаприла у больных с неосложненным гипертоническим кризом [23, 24]. В исследовании приняли участие 11 клинических центров Российской Федерации. Было продемонстрировано, что оба препарата достоверно снижали уровень систолического и диастолического А.Д. Кроме того, было выявлено, что метод титрования дозы проксодолола с 10 до 70 мг позволяет эффективно купировать неосложненные гипертонические кризы у 90% больных [22, 23]. В аналогичном исследовании у 83 пациентов с гипертоническим кризом, которым проводилось лечение бригадами скорой медицинской помощи Москвы, доказана эффективность проксодолола как при неосложненном гипертоническом кризе, так и при наиболее частых осложнениях криза, таких как острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром и различные тахиаритмии [24].

Использование (β+α)-адреноблокатора проксодолола для купирования послеоперационной артериальной гипертензии у кардиохирургических больных обеспечивает достоверное снижение САД (на 22%) и ДАД (на 17%). Целевой уровень АД сохраняется в течение 24 ч. Проксодолол обладает умеренным отрицательным хронотропным эффектом (снижение ЧСС на 4—7%), что дает возможность использовать его в терапии пациентов, имеющих артериальную гипертензию, не сопровождающуюся тахикардией. При внутривенном введении проксодолола пациентам с артериальной гипертензией важно придерживаться принципа титрования, что позволяет подбирать эффективную и безопасную индивидуальную дозу препарата. Наиболее эффективными являются дозы 40 и 60 мг, позволяющие достигнуть целевого уровня АД у 20 и 36,7% соответственно. После введения 20 мг эффект был получен у 6,7% больных, 80 мг — у 10% и 100 мг — у 10% пациентов. При недостаточном снижении АД после введения 100 мг проксодолола, которое наблюдается у 16,6% больных, целевой уровень этого показателя может быть достигнут за счет применения других гипотензивных препаратов. Динамический контроль ЭКГ и основных гемодинамических показателей при применении внутривенной формы проксодолола позволяет добиться оптимального и плавного снижения АД, не допуская развития нежелательных эффектов. Препарат хорошо переносится больными, характеризуется отсутствием побочных эффектов, что свидетельствует о его безопасности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: soroka300@gmail.com;
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2989-6982