КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АОРТЫ (2017)

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(1): 7-67

Просмотров : 4230

Загрузок : 345

Как цитировать

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АОРТЫ (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(1):7-67.

a:2:{s:4:"TEXT";s:111966:"

В Рекомендациях обобщены и проанализированы все доказательные данные, доступные на момент написания, с целью помощи практикующим работникам здравоохранения в выборе лучших стратегий ведения конкретного пациента с данным состоянием, принимая во внимание исходы и соотношение риск—польза конкретных диагностических и лечебных мероприятий. Руководства и Рекомендации призваны помочь врачам в ежедневном принятии клинических решений. Тем не менее выбор конечной стратегии относительно каждого конкретного пациента в сотрудничестве с самим пациентом и его представителями ложится на практического врача.

В последние годы Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России, Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов и другими обществами и организациями выпущено довольно много рекомендаций. Ввиду их влияния на результаты оказания помощи созданы специальные критерии для оценки рекомендаций, чтобы принятие решений на их основе было максимально прозрачным. Подобные критерии для Рекомендаций в разделе «Сердечно-сосудистая хирургия» могут быть найдены на сайтах Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (https://racvs.ru/clinic/), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (http://www.angiolsurgery.org/). Данные Рекомендации представляют официальную позицию нескольких сообществ по обозначенной проблеме и регулярно обновляются.

Члены Проблемной комиссии были отобраны на XXII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов 27—30 ноября 2016 г. с целью создания представительства профессионалов, вовлеченных в оказание помощи пациентам данного профиля. Отобранные эксперты провели всестороннюю оценку доступной доказательной базы по ведению (включая диагностику, лечение, профилактику и реабилитацию) пациентов с данной патологией в соответствии с политикой Минздрава России по Практическим Рекомендациям. В основу рекомендаций легли соответствующие документы, принятые Европейским обществом кардиологов (www.escardio.org/guidelines), Американским Кардиологическим Колледжем (ACC) в кооперации с другими американскими медицинскими сообществами [3, 6, 8]. Была проведена критическая оценка диагностических и лечебных процедур, включая отношение «риск—польза». При наличии были также включены данные о расчетных исходах для больших популяций. Уровень доказательности и класс рекомендаций по конкретным способам лечения были взвешены и ранжированы по шкалам, как представлено в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Классы рекомендаций
Таблица 2. Уровни доказательности

Эксперты и рецензенты были информированы о «декларации конфликта интересов» по возможным или имеющимся конфликтам интересов. О любых изменениях в декларациях интересов, возникавших в период написания текста, было необходимо проинформировать профильный комитет по разработке рекомендаций с последующим внесением соответствующих дополнений. Рабочая группа не получала финансирования от каких-либо медицинских учреждений или индустрии здравоохранения.

Профильный комитет по диагностике и лечению заболеваний аорты наблюдает и координирует подготовку новых Рекомендаций Рабочими группами, группами экспертов или согласительными комиссиями. Комитет также отвечает за процесс утверждения данных Рекомендаций. Они проходят серьезное рецензирование вышеприведенными сообществами, партнерским комитетом и внешними экспертами. После получения одобрений текст утверждается всеми входящими в Рабочую группу экспертами. Окончательный документ утверждается на очередном Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов для одновременной публикации как в виде отдельных брошюр, так и в журналах по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», «эндоваскулярная хирургия» и «кардиология». Рекомендации были созданы после тщательного анализа доступной на момент публикации научной и медицинской информации.

Задача разработки Рекомендаций включает не только интеграцию самых свежих исследований, но и создание образовательных средств и программ внедрения рекомендаций. Чтобы внедрить их в практику, создаются сокращенные карманные версии, слайды, буклеты, карточки для неспециалистов, электронные версии (программы для смартфонов и др.). Эти версии являются сокращенными и потому, при необходимости, нужно обращаться к полным версиям, которые свободно доступны на сайтах ассоциации сердечно-сосудистых хирургов и общества ангиологов и сосудистых хирургов. Все профильные общества, участвующие в разработке и публикации рекомендаций, должны способствовать распространению и внедрению Рекомендаций. Программы по внедрению необходимы, поскольку было показано, что исходы заболеваний могут в значительной мере улучшаться при тщательном следовании клиническим рекомендациям.

Для оценки соответствия ежедневной практики предлагаемым рекомендациям необходимы опросы и регистры. Это позволит замкнуть связь между клиническими исследованиями, созданием рекомендаций, их распространением и внедрением в практику.

Разработчики рекомендаций призывают работников здравоохранения взять на вооружение нижеприведенные Рекомендации как во время принятия решений, так и во время выработки стратегий профилактики, диагностики и лечения. Однако данные Рекомендации не перекрывают личную ответственность практических работников при принятии решений в конкретном случае, а также учет мнения самого пациента или его представителя. Кроме того, на практикующем профессионале лежит ответственность за проверку правил и регуляторных условий в отношении препаратов и устройств на момент их применени.

Вместе с поражением коронарных артерий и периферических артерий заболевания аорты представляют собой широкий спектр сосудистой патологии: аневризмы аорты, острый аортальный синдром (ОАС), включая расслоение аорты (РА), интрамуральную гематому (ИМГ), пенетрирующую аортальную язву (ПАЯ) и травматическое повреждение аорты (ТПА), ложную аневризму, разрыв аорты, атеросклеротические и воспалительные поражения, генетические заболевания (например, синдром Марфана) и врожденные аномалии, включая коарктацию аорты (КоА).

Как и другие заболевания артериальной системы, патология аорты может быть выявлена после длительного периода субклинического течения, либо развиваться остро. ОАС часто может быть первым признаком заболевания, которое нуждается в быстрой диагностике и определении тактики ведения для улучшения результатов лечения.

В последнее время проект Глобальной Тяжести Болезней 2010 г. продемонстрировал, что общий показатель летальности при аневризмах и РА вырос с 2,49 на 100 000 до 2,78 на 100 000 жителей с 1990 по 2010 г., с преобладанием лиц мужского пола [1, 2]. С другой стороны, распространенность аневризм брюшной аорты (АБА) снизилась в течение последних двух десятилетий. Тяжесть заболевания растет с возрастом, а мужчины заболевают чаще, чем женщины [2].

Одним из первых документов в мире, касавшимся заболеваний аорты, была публикация Рабочей группы ESC по РА (2001), которая была одобрена Американским Кардиологическим Колледжем (ACC) [3]. С того времени произошло существенное улучшение методов визуализации аорты, особенно вследствие развития мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). В течение последних 10 лет наблюдается рост объема информации о новых эндоваскулярных и хирургических подходах к патологии аорты. Опубликованы данные множества регистров, включая Международный Регистр острого РА (International Registry of Aortic Dissection — IRAD) [4] и Германского Регистра острого РА типа, А (German Registry for Acute Aortic Dissection Type A — GERAADA), экспертные соглашения [6, 7] (включая последние рекомендации по диагностике и ведению пациентов с заболеваниями грудной аорты, выпущенные рядом европейских и американских обществ) [8], а также общемировые и локальные популяционные исследования и статьи [9—11]. Таким образом, Российское сообщество сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов в кооперации с сообществами кардиологов, анестезиологов и реаниматологов, перфузиологов приняли решение опубликовать руководство по диагностике и лечению заболеваний грудной и брюшной аорты. В связи с существованием Российских рекомендаций по лечению аневризм инфраренального отдела брюшной аорты данный раздел было решено опустить. Акцент сделан на быстрые и эффективные стратегии диагностики и лечения, включая медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические подходы, которые часто комбинируются. В дополнение детально обсуждаются генетические заболевания, врожденные аномалии, аневризмы и РА.

В последующем разделе описывается нормальная аорта, а также ее возрастные изменения. Обследование аорты включает клиническую оценку и лабораторные анализы, однако в основном оно базируется на визуализирующих исследованиях, включающих ультразвуковые методы (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и МРТ. Эндоваскулярные методы играют все более важную роль в лечении заболеваний аорты, однако хирургическое лечение также остается необходимым во многих ситуациях. Кроме того, крайне важной представляется незамедлительная дифференциальная диагностика между острым коронарным синдромом и ОАС, что представляет собой сложную и в то же время очень важную задачу, так как лечение этих экстренных состояний резко различается. Аневризмы грудной аорты (АГА) и АБА часто являются случайными находками, однако программы первичного скрининга АБА в настоящее время прогрессивно развиваются. Так как выживаемость после ОАС в настоящее время неуклонно увеличивается, то хроническому РА и наблюдению пациентов после острой фазы ОАС посвящен отдельный раздел. Акцент делается на генетические и врожденные заболевания аорты, так как в предотвращении последующих осложнений важную роль играют профилактические мероприятия. Заболевания аорты у пожилых пациентов часто проявляются в виде тромбоэмболических осложнений или стенозов атеросклеротической этиологии. Кальцинированная аорта может быть большой проблемой при хирургических или интервенционных вмешательствах. «Коралловая» аорта может обсуждаться как серьезный дифференциальный диагноз наряду с аортитами и опухолями аорты.

Важным моментом этого документа является целостный подход, рассмотрение аорты как единого органа. Действительно, во многих случаях (например, генетические заболевания) могут наблюдаться тандемные поражения аорты, о чем свидетельствует рост встречаемости АГА у пациентов с АБА, что создает произвольные расхождения между двумя отделами — АГА, которыми раньше занимались «сердечно-сосудистые хирурги» и АБА, которые лечили «сосудистые хирурги», хотя это разделение существует только в академических терминах.

Данное Руководство является результатом тесного сотрудничества между врачами — специалистами разных областей: кардиохирургии, сосудистой хирургии, рентгенологии и рентгенохирургии, анестезиологии и реанимации, перфузиологии, кардиологии и генетики. Мы совместно работали для того, чтобы обеспечить медицинское сообщество руководством по быстрой диагностике и принятию решения при заболеваниях аорты. В будущем лечение подобных пациентов в идеальной ситуации должно проводиться в «клиниках патологии аорты» с задействованием мультидисциплинарной команды для гарантированного принятия оптимальных решений в каждом конкретном случае, особенно в хронических стадиях заболевания. Действительно, для большинства операций на аорте действует отношение «объем—исход». Что касается грудной аорты, то, по данным проспективной клинической базы пациентов кардиохирургического и торакального профиля [12], включающей более 13 тыс. больных, которым выполнялись плановые операции на корне аорты, аортальном клапане и восходящей аорте, рост числа операций в клинике сопровождался снижением нескорректированной и риск-скорректированной летальности. Операционная летальность была на 58% ниже в клиниках, выполнявших большой объем операций на аорте, по сравнению с клиниками с меньшим хирургическим опытом. Если определить объем операций как непрерывную переменную, то связь носила нелинейный характер со значимой негативной ассоциацией между риск-скорректированной летальностью и объемом вмешательств в группе с небольшим количеством операций (менее 30—40 в год) [12]. При операциях по поводу острого РА типа, А в США анализ связи «объем—исход» демонстрировал значимую отрицательную корреляцию между объемом вмешательств в клинике и летальностью (34% в клиниках с небольшим объемом вмешательств против 25% в клиниках с более значительным объемом операций; р=0,003) в группах пациентов, которым выполнялись экстренные или срочные операции по поводу острого РА типа, А [13]. Аналогичная связь была показана для операций по поводу торакоабдоминальных аневризм, демонстрировавшая приблизительное удвоение госпитальной летальности в центрах, выполняющих небольшой объем вмешательств (средний уровень — 1 процедура в год) в сравнении с клиниками, выполняющими большой объем операций (средний уровень — 12 процедур в год; летальность 27% против 15%; р<0,001) [14]. Анализ касался открытого хирургического лечения неосложненных и разорванных аневризм нисходящей грудной аорты [15]. Кроме того, в нескольких сообщениях показано наличие зависимости «объем—исход» для вмешательств при АБА. При анализе результатов открытого лечения AБA в 131 немецкой клинике [16] была показана независимая связь между годовым объемом операций и смертностью. В ходе общенационального анализа результатов работы лечебных учреждений Великобритании плановые хирургические вмешательства по поводу АБА, выполненные в крупных клиниках, сопровождались снижением смертности и сокращением времени пребывания в стационаре, в то время как при разрывах АБА такой зависимости между объемом хирургических вмешательств и результатами показано не было [17]. Результаты эндоваскулярного лечения более противоречивы. В то время как для эндоваскулярного лечения заболеваний грудной аорты (TEVAR) не было выявлено наличия соотношения объем—исход [18], одна работа из Великобритании предполагает наличие такой зависимости для эндоваскулярного лечения заболеваний аорты (EVAR) [19]. В целом эти данные подтверждают необходимость создания «Центров по лечению заболеваний аорты» и так называемых «аортальных команд݁ по всей стране; однако в экстренных случаях (например, РА типа A или разрыв АБА) следует избегать перевода больного, если на местном уровне доступны приемлемые медицинские и хирургические ресурсы и навыки. Наконец, в этом документе перечислены основные пробелы в доказательствах для многих клинических ситуаций с целью определения основных направлений дальнейших исследовани.

Аорта представляет собой полую трубку, по которой в течение средней продолжительности жизни человека проходит около 200 млн л крови. Она разделена диафрагмой на грудную и брюшную аорту (рис. 1).

Рисунок 1. Сегментарное деление восходящей и нисходящей аорты. ПЛА — правая ветвь легочной артерии.
Гистологически стенка аорты состоит из трех слоев: тонкая внутренняя (tunica intima) выстлана эндотелием; толстая средняя (tunica media) характеризуется наличием концентрических листков эластических и коллагеновых волокон с краевой зоной внутренней и наружной эластических мембран (lamina elastica interna et externa), а также гладкомышечных клеток (ГМК); и наружная оболочка (tunica adventitia), содержащая главным образом коллаген, vasa vasorum и элементы лимфатических сосудов [20, 21].

В дополнение к функции проводящей трубки аорта играет важную роль в контроле системного сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений с помощью рецепторов, чувствительных к давлению, расположенных в восходящей аорте и дуге аорты. Увеличение давления в аорте приводит к снижению частоты сердечных сокращений и системного сосудистого сопротивления, а уменьшение давления приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и системного сосудистого сопротивления [20].

Благодаря своей эластичности аорта обладает ролью «второго насоса» (функция Windkessel) во время диастолы, которая важна не только для коронарной перфузии.

У здоровых людей диаметр аорты обычно не превышает 40 мм и постепенно сужается от проксимального отдела к дистальному. Диаметр может варьировать под влиянием несколько факторов, включая возраст, пол, размеры тела (рост, массу тела, площадь поверхности тела (BSA) и артериальное давление (АД) [21—26]. В связи с этим скорость расширения аорты составляет около 0,9 мм для мужчин и 0,7 мм для женщин в течение каждого десятилетия жизни [26]. Это медленное, но прогрессивное расширение аорты в зрелом возрасте рассматривается как результат старения, связанного как с более высоким соотношением коллагена и эластина, так и с повышением жесткости и пульсового давления [20, 23].

Имеющиеся данные обследования спортсменов показывают, что физические упражнения сами по себе оказывают очень ограниченное влияние на физиологическое ремоделирование корня аорты, так как верхний предел (99-й процентиль) значений диаметра составляет 40 мм у мужчин и 34 мм у женщин [27].

4.1. Клиническое обследование

Несмотря на то что во многих случаях заболевания аорты могут не сопровождаться клиническими проявлениями, с различными поражениями аорты потенциально могут быть связаны широкие спектры симптомов:

— острая резкая, ломящая или пульсирующая боль в груди или животе, которая может распространяться на спину, ягодицы, пах или ноги и наводить на мысль о РА или другом ОАС, лучше всего описывается как «ощущение разрыва»;

— кашель, одышка, или затрудненное или болезненное глотание при больших АГА;

— постоянная или перемежающаяся боль в животе или дискомфорт, чувство пульсации в животе, или чувство «переполнения» после минимального приема пищи при больших АБА;

— инсульт, транзиторная ишемическая атака, или хромота вследствие атеросклероза аорты;

— осиплость из-за паралича левого гортанного нерва при быстро прогрессирующих поражениях.

Оценка анамнеза должна быть направлена на оптимальное понимание жалоб пациента, выявление персональных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также семейного анамнеза заболеваний артерий, и особенно наличия аневризм и случаев РА, либо внезапной смерти.

В некоторых случаях физикальное обследование, включая пальпацию и аускультацию живота, может выявить патологическую пульсацию артерий или турбулентный кровоток, шумы, хотя последний симптом встречается очень редко. Также необходимо сравнивать АД на обеих верхних конечностях. Симптомы и клиническое обследование пациентов с РА будут рассмотрены в Разделе 6.

4.2. Лабораторные исследования

Базовые лабораторные исследования включают выявление сердечно-сосудистых факторов риска [28]. Лабораторные исследования играют незначительную роль в диагностике острых аортальных заболеваний, но полезны для дифференциальной диагностики. Определение уровня биомаркеров в ранние сроки после появления симптомов может обеспечить более раннее подтверждение правильного диагноза визуализирующими методами и организацию потенциально спасающих жизнь мероприятий.

4.3. Визуализация

Аорта является сложной геометрической структурой, и ее форму и размер можно охарактеризовать несколькими измерениями. Если это возможно, измерения диаметров должны производиться перпендикулярно оси кровотока в аорте (рис. 2,).

Рисунок 2. Грудная и брюшная аорта в трехмерной реконструкции (1), парасагиттальная многоплоскостная реконструкция (multiplanar reconstruction — MPR) вдоль осевой линии (2), выпрямленная MPR вдоль осевой линии с заданными ориентирами (а—I) (3), поперечные сечения, ориентированные ортогонально к осевой линии с ориентирами (A—J) (4). Примечание: точки A—J следует использовать при оценке диаметров аорты: (A) синусы Вальсальвы, (B) синотубулярное соединение, (С) середина восходящей аорты, (D), проксимальный отдел дуги аорты (аорта в области отхождения брахиоцефального ствола), (Е) середина дуги аорты (между левой общей сонной артерией и подключичной артерией), (F) проксимальный отдел нисходящей грудной аорты (примерно на 2 см дистальнее левой подключичной артерии), (G) середина нисходящей аорты (уровень легочной артерии), (Н) уровень диафрагмы, (I), уровень отхождения чревного ствола, (J) над бифуркацией аорты. (Предоставлено F Nensa, институт диагностической и интервенционной радиологии, Эссен).

Стандартизованные измерения помогут лучше оценить изменения размеров аорты с течением времени и избежать ошибочных выводов о ее росте. Тщательные измерения «бок-о-бок» и сравнение серий исследований (используя, предпочтительно, одинаковую технику и способ визуализации) имеют решающее значение для исключения случайных ошибок.

Измерение диаметров аорты не всегда является простой задачей, и нужно учитывать некоторые ограничения, присущие всем методам визуализации. Во-первых, ни один из визуализирующих методов не имеет идеального разрешения, и получение четкого изображения стенки аорты зависит от эффективного использования метода синхронизации с электрокардиограммой (ЭКГ). Кроме того, достоверное определение диаметра одного и того же сегмента аорты в разные временные периоды требует стандартизации измерений, что включает в себя использование идентичных зон аортальной стенки [41, 43, 57, 58]. Получение точного результата при измерении размеров аорты и отсутствии информации о фазе сердечного цикла, когда получено изображение, затруднительно. При этом наилучшую воспроизводимость дают изображения, полученные в диастолу.

Рекомендуется, по возможности, определять максимальный диаметр аневризмы перпендикулярно осевой линии сосуда с помощью трехмерной (3D) реконструкции КТ-изображения (см. рис. 2) [59]. Этот подход характеризуется более точными и воспроизводимыми измерениями истинных размеров аорты в сравнении с определением диаметров на основании аксиальных срезов, особенно при наличии извитого или перекрученного сосуда, когда ось аорты и кранио-каудальная ось пациента не параллельны [60]. Если невозможно выполнить 3D и мультипланарную реконструкции, размер меньшей оси эллипса (меньший диаметр), как правило, наиболее точно отражает истинный максимальный диаметр аневризмы, особенно при наличии извитости аорты [58]. Однако пораженный сегмент аорты необязательно имеет правильную округлую форму, и, в частности, при извитых аневризмах погрешность измерений может быть вызвана косым срезом вне центральной оси аорты. При измерении по меньшей оси может произойти недооценка истинных размеров аневризмы (см. рис. 1—4).

Рисунок 1. Сегментарное деление восходящей и нисходящей аорты. ПЛА — правая ветвь легочной артерии.
Рисунок 3. Классификация эндоликов. Примечание. Тип I: затек в месте фиксации стент-графта выше, ниже, или между компонентами графта (Ia: проксимальная зона фиксации; Ib: дистальная зона фиксации). Тип II: аневризматический мешок заполняется ретроградно через одну (IIa) или несколько боковых ветвей (IIb). Тип III: затек через механический дефект в графте, механическое повреждение стент-графта в результате разделения модульных компонентов (IIIa), или переломы и отверстия в эндопротезе (IIIb). Тип IV: затек через ткани графта вследствие их пористости. Тип V: дальнейшее расширение аневризматического мешка без очевидного затека при визуализации (endotension). Modified from White GH, May J, Petrasek P. Semin Interv Cardiol. 2000;5:35-46. [107].
Рисунок 4. Классификация РА по ее распространению. Примечание. Схемы РА класс 1 (рис. 5), включает типы I, II и III по De Bakey [1] и/или типы A и В по Stanford. По G. Reul и соавт. [140] в РА типа III выделяют подтипы от III A до III C (подтип зависит от вовлечения грудной или брюшной аорты).
Среди пациентов с наименьшей осью <50 мм 7% имеют диаметр аневризмы >55 мм, определенный по большей оси при криволинейном многоплоскостном преобразовании [61]. По сравнению с измерениями диаметра по наименьшей оси определение максимального диаметра перпендикулярно к оси сосуда характеризуется наилучшей воспроизводимостью [60]. Межисследовательская и внутриисследовательская вариабельность при КТ АБА, определенные как пределы соглашения Bland—Altman, составляют примерно 5 и 3 мм соответственно [43, 61—63]. Таким образом, при анализе серии КТ любое изменение размеров >5 мм можно рассматривать как значимое, в то время как меньшие изменения интерпретировать сложнее. По сравнению с КТ при УЗИ происходит систематическая недооценка размеров AБA в среднем на 1—3 мм [61—65]. При проведении последовательных измерений рекомендуется использовать идентичный метод визуализации, а перед принятием решения о тактике лечения необходимо проанализировать все серии диагностических снимков.

Рисунок 5. Классификация ОАС при расслоении [1, 141]. Примечание. Класс 1 — классическое РА с истинным и ложным просветом с/без связи между ними. Класс 2 — ИМГ. Класс 3 — малозаметное или дискретное РА с выпячиванием стенки аорты. Класс 4 — язва в области атеросклеротической бляшки аорты с последующим разрывом бляшки. Класс 5 — ятрогенное или травматическое РА, проявляется катетер-индуцированным разделением интимы.

На сегодняшний день отсутствует общепринятое мнение насчет того, нужно ли учитывать толщину стенки аорты при определении ее диаметра с использованием различных методов визуализации. Здесь различия могут быть большими в зависимости, например, от толщины тромботических наложений на артериальной стенке [65]. Однако последние прогностические данные (особенно для АБА) получены на основании измерений, которые учитывают толщину стенки аорты [66].

4.3.1. Рентгенография грудной клетки

При рентгенографии грудной клетки, выполненной по другим показаниям, в качестве побочных находок могут быть обнаружены аномалии формы и размеров аорты, побуждающие выполнить другие диагностические исследования. У пациентов с подозрением на ОАС рентгенография грудной клетки иногда может выявить другие заболевания. Следует отметить, что рентгенография грудной клетки играет весьма ограниченную роль в диагностике ОАС, особенно если ограничиваться только восходящей аортой [67]. В частности, наличие нормального силуэта аорты не является достаточным, чтобы исключить наличие аневризмы восходящей аорты.

4.3.2. Ультразвуковое исследование

4.3.2.1. Трансторакальная эхокардиография

Эхокардиографическое исследование аорты — рутинная часть стандартного эхокардиографического исследования [68]. Хотя трансторакальная эхокардиография (TT-ЭхоКГ) не является методом выбора для полной оценки аорты, она полезна для диагностики и последующего наблюдения в динамике в отношении некоторых сегментов аорты. TT-ЭхоКГ — наиболее часто используемый в клинической практике метод для измерения проксимальных сегментов аорты. Корень аорты оценивается по парастернальной длинной оси и при модифицированных апикальных пятикамерных проекциях, однако при этих проекциях стенки аорты визуализируются с неоптимальным боковым разрешением.

Более полезной может быть модифицированная субкостальная проекция. TT-ЭхоКГ также позволяет оценить аортальный клапан, который часто вовлекается в процесс при патологии восходящей аорты. Для оценки грудной аорты первостепенное значение имеет супрастернальная проекция: анализ дуги аорты должен проводиться при всех TT-ЭхоКГ-исследованиях. Эта проекция позволяет получить изображения дуги аорты и трех основных супрааортальных сосудов с переменными длинами восходящей и нисходящей аорты, однако увидеть всю грудную аорту при ТТ-ЭхоКГ невозможно. Изображение нисходящей аорты по короткой оси может быть получено кзади от левого предсердия по парастернальной длинной оси и в четырехкамерной проекции. При повороте датчика на 90° можно получить изображение средней части нисходящей грудной аорты по длинной оси. В противоположность этому нисходящая грудная аорта относительно легко визуализируется слева от нижней полой вены при использовании сагиттальных (верхних—нижних) субкостальных проекций.

TT-ЭхоКГ — отличный метод визуализации для последовательных измерений максимальных диаметров корня аорты [57], оценки аортальной недостаточности и определения сроков плановой операции при АГА. Поскольку преобладающей областью дилатации аорты является ее проксимальный отдел, ТТ-ЭхоКГ вполне достаточна для скрининга [57]. Аневризма дуги аорты, кальцинированная бляшка, тромб или РА могут быть обнаружены при использовании супрастернального окна, если качество изображения является адекватным. Через это окно в режиме непрерывно-волнового допплеровского исследования можно заподозрить наличие КоА, открытый артериальный проток также может быть идентифицирован при цветном допплеровском исследовании. При визуализации аорты с использованием соответствующих проекций (см. выше) и наличии экстравазальной компрессии могут быть обнаружены внутриаортальные тромбы и зоны расслоения, а также оценена структура потока в брюшной аорте. Дистальная часть брюшной аорты ниже почечных артерий весьма легко может быть визуализирована для исключения АБА.

4.3.2.2. Чреспищеводная эхокардиография

Относительная близость пищевода и грудной аорты позволяет получать изображения с высоким разрешением с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) [68]. Кроме того, мультипланарная визуализация улучшает оценку аорты от ее корня до нисходящего отдела [68]. ЧП-ЭхоКГ является полуинвазивным методом и требует седации больного, строгого контроля АД, а также исключения заболеваний пищевода. Самые важные изображения восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана получаются при ЧП-ЭхоКГ по длинной (при 120—150°) и короткой оси (на 30—60°) [68]. Вследствие интерпозиции правого бронха и трахеи короткий сегмент дистального отдела восходящей аорты перед брахиоцефальным стволом остается невидимым («слепое пятно»). Изображения восходящей аорты часто имеют искажения, обусловленные отражением от задней стенки восходящей аорты или задней стенки правой ветви легочной артерии и выглядят как внутрипросветные горизонтальные линии, движущиеся параллельно с отраженными структурами, что может быть установлено при исследовании в M-режиме [69, 70]. Нисходящая аорта легко визуализируется при исследовании по короткой (0°) и длинной оси (90°) от чревного ствола к левой подключичной артерии. При дальнейшем проксимальном смещении датчика визуализируется дуга аорты.

3D ЧП-ЭхоКГ в режиме реального времени обладает некоторыми преимуществами по сравнению с двумерным ЧП-ЭхоКГ, но его преимущества в клинической практике пока еще изучены недостаточно [71].

4.3.2.3. УЗИ брюшной полости

УЗИ брюшной полости остается основным методом визуализации при заболеваниях брюшной аорты из-за его широкой доступности, безболезненности, низкой стоимости и возможности точно измерять размеры аорты, обнаруживать поражения стенки, включая интрамуральные тромбы или бляшки. Дуплексное УЗИ предоставляет дополнительную информацию об аортальном кровотоке.

Цветное допплеровское исследование представляет большой интерес в случае расслоения брюшной аорты для оценки кровотока по ложному и истинному каналам и выявления стенозов ветвей аорты (например, почечных и подвздошных артерий) [72]. В настоящее время тканевая допплерография позволяет оценивать комплайенс аорты, а 3D УЗИ может выявить важные особенности ее геометрии, особенно при наличии аневризмы. Контрастное УЗИ полезно при обнаружении, определении локализации и количественной оценке эндоликов при использовании этой техники для контроля результатов EVAR в отдаленном периоде [73]. Для оптимизации визуализации УЗИ брюшной аорты осуществляется через 8—12 ч после приема пищи, что снижает объем кишечных газов. Обычно оптимальную визуализацию аорты обеспечивают криволинейные датчики 2,5—5 МГц, но датчики с фазированной антенной решеткой у многих пациентов также могут обеспечить достаточное качество изображения [74]. УЗИ брюшной аорты обычно выполняется в положении пациента лежа на спине, но латеральные проекции также представляют определенную ценность. Сканирование брюшной аорты обычно включает в себя получение продольных и поперечных изображений от диафрагмы до бифуркации аорты. Перед измерением диаметра должно быть получено изображение аорты, настолько круглое, насколько это возможно, чтобы гарантировать, что изображение получено в плоскости, перпендикулярной к продольной оси. В этом случае переднезадний диаметр измеряется от одного внешнего края к другому, и это представляет собой истинный диаметр аорты. Измерение поперечного диаметра является менее точным. В неоднозначных случаях, особенно если аорта извита, переднезадний диаметр может быть измерен перпендикулярно продольной оси аорты. В обзоре воспроизводимости измерений диаметра аорты [75] колебания составили от ±1,9 до ±10,5 мм для переднезаднего диаметра, при этом вариабельность ±5 мм, как правило, считается «приемлемой». Это должно учитываться при наблюдении пациентов в отдаленном периоде, так как увеличение размеров аорты ниже этих пределов трудно верифицировать.

4.3.3. Компьютерная томография

КТ играет центральную роль в диагностике, стратификации риска и ведении пациентов с заболеваниями аорты. К ее преимуществам, в сравнении с другими методами, относятся малое время, необходимое для получения и обработки изображений, возможность получения полного 3D спектра данных обо всей аорте и широкая доступность.

Протоколы сбора данных с ЭКГ-синхронизацией имеют решающее значение в уменьшении числа артефактов в результате движения корня аорты и грудной аорты [76, 77]. МСКТ сканеры высокого класса (16 детекторов или больше) являются предпочтительным из-за их высокого пространственного и временного разрешения по сравнению с устройствами более низкого класса [8, 76—79]. КТ без использования контрастного усиления с последующей КТ-ангиографией является рекомендуемым протоколом, в частности, при подозрении на ИМГ либо Р.А. Отложенная визуализация рекомендуется после стентирования аорты для обнаружения эндоликов. Сканирование с использованием 64-детекторных систем или устройств более высокого уровня с одномоментной КТ-коронарографией может подтвердить или исключить наличие значимого поражения коронарного русла перед транскатетерным или открытым хирургическим вмешательством. КТ позволяет обнаружить пораженный сегмент аорты, максимальный диаметр расширения, наличие атеромы, тромба, ИМГ, ПАЯ, кальцификации и поражение ветвей аорты. При Р.А. КТ может определить наличие и степень распространенности диссекции, обнаружить участки скомпрометированного кровоснабжения и выявить экстравазацию с указанием точки разрыва аорты, может обеспечить точное определение размеров синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения, и оценку морфологии аортального клапана. Кроме того, расширение области сканирования на ветви дуги аорты, подвздошные и бедренные артерии может помочь в планировании хирургических или эндоваскулярных лечебных процедур.

У большинства пациентов с подозрением на РА КТ является предпочтительным методом первичной визуализации [4]. В нескольких работах диагностическая точность КТ для обнаружения РА или ИМГ с поражением грудной аорты оценивалась как отличная (чувствительность — 100%, специфичность — 98%) [76]. Аналогичная диагностическая точность касается обнаружения ТПА [80, 81]. Другие особенности ОАС, такие как ПАЯ, тромб, ложная аневризма и ее разрыв являются легко ди

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail