Течение хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) в значительной степени определяется присущими человеку личностными особенностями, а также психопатологией, сопутствующей соматическому заболеванию. При этом значение имеют не только расстройства, имевшие место в преморбидном периоде, но и нозогении, развивающиеся по мере течения соматического заболевания [1]. Негативное влияние нозогенных депрессивных, тревожных и тревожно-депрессивных расстройств на течение ХИБС показано во многих исследованиях [2—4]. Особое место в ряду нозогений занимает ипохондрия cum materia. На основании исследований, проведенных под руководством академика РАН А.Б. Смулевича, можно предположить, что у больных ХИБС вариант ипохондрической реакции в большой степени определяется их соматоперцептивной конституцией (акцентуацией) [5, 6].

В ряде соматоперцептивных акцентуаций выделяют следующие основные типы: невропатия (у больных имеются признаки вегетативной лабильности, астенические проявления, метеочувствительность); соматотония (ощущение повышенного телесного тонуса, сочетающееся с потребностью в регулярной физической активности); сегментарная деперсонализация (безразличие к проявлениям со стороны телесной сферы, высокая толерантность к болевым стимулам, пренебрежение вопросами собственного здоровья).

В исследовании А.Б. Смулевича и Б.А. Волель [7] было показано влияние соматоперцептивных акцентуаций на формирование того или иного варианта ипохондрии как при отсутствии соматического заболевания, так и у больных с различной соматической патологией, но группа пациентов с ХИБС в этой работе была малочисленной. Тем не менее было выявлено, что при ХИБС, у больных с невропатической конституцией, как правило, развивается невротическая ипохондрия, с соматотонической — маскированная или сверхценная, с сегментарной деперсонализацией — аберрантная.

В исследованиях Ф.Ю. Копылова и Ю.М. Никитиной [8, 9] группы больных ХИБС были существенно больше, однако авторы не проводили психометрическое обследование пациентов и не изучали связь соматоперцептивной конституции с нозогенной ипохондрией. Кроме того, были прослежены не все аспекты поведения в болезни, например, выполнение бытовых нагрузок.

Цель исследования — изучение влияния соматоперцептивной конституции на поведение в болезни у пациентов с ХИБС, для чего нами были сформулированы следующие задачи:

— сравнить характер течения ХИБС (благоприятный/неблагоприятный) у больных с различной соматоперцептивной конституцией;

— провести психопатологическое и психометрическое обследование больных ХИБС с различной соматоперцептивной конституцией;

— изучить особенности поведения в болезни (адаптивное/дезадаптивное) пациентов с ХИБС в зависимости от соматоперцептивной конституции и характера течения соматического заболевания.

Работа представляет собой когортное исследование, в которое последовательно включали больных ХИБС, находившихся на стационарном обследовании и лечении в Клинике кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период с 2011 по 2015 гг. и соответствовавших исследовательским критериям. Анализировались как данные анамнеза, так и результаты обследования и лечения, полученные в ходе текущей госпитализации.

Критерии включения в исследование: перенесенное минимум за 3 года до включения достоверное коронарное событие (ДКС), верифицированный инфаркт миокарда (ИМ), и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), и/или аортокоронарное шунтирование (АКШ), наличие медицинской документации, подтверждающей ДКС, согласие на осмотр психиатра, наличие соматоперцептивной акцентуации, информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: распространенный Q-образующий ИМ в дебюте ИБС, приведший к тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН), безболевая ишемия миокарда, вторичная артериальная гипертензия, гемодинамически значимые пороки сердца, кардиомиопатии; нарушения свертывающей системы крови; диффузные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания, выраженная печеночная и почечная недостаточность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые психические расстройства и нарушения мнестической и когнитивной функций (F 20.0; F 20.1; F 20.2; F 22; F 23; F 25; F 31.2; F 00.0; F 01; F 02; F 03; F 04; F 06.2 по Международной классификации болезней Х пересмотра).

Характер течения ХИБС определяли на основании наличия или отсутствия конечных точек: 1) стенокардии III—IV функционального класса (ФК) при невозможности реваскуляризации миокарда; 2) ХСН III—IV ФК на максимальной возможной терапии. При наличии хотя бы одной конечной точки течение болезни оценивалось как неблагоприятное.

В исследование были включены 106 больных (38 женщин и 68 мужчин). Средний возраст составил 66,8±9,4 года.

Все больные находились на лечении в Клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (причины госпитализации указаны ниже).

Кардиологическое обследование включало: биохимический анализ крови, анализ крови на тиреотропный гормон; клинический анализ крови, 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (тредмил-тест, или стресс-ЭхоКГ, или стресс-сцинтиграфию миокарда, или спироэргометрию), при наличии показаний — коронароангиографию (КАГ).

Все больные были осмотрены психиатром и медицинским психологом, после чего проводился клинический разбор с участием акад. РАН А.Б. Смулевича и проф. Б.А. Волель.

Психометрическое обследование включало следующие опросники: SHAI — Short Health Anxiety Inventory — (краткий опросник тревоги о здоровье в адаптации Т.А. Желонкиной, С.Н. Ениколопова, А.А. Ермушевой, 2014); «Пятифакторный личностный опросник» в адаптации С.Д. Бирюкова и М.В. Бодунова (1989) и М.С. Егоровой и О.В. Паршиковой (2016); SF-36 (опросник качества жизни); опросник личностной и ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина (C. Spielberger, Ю.Л. Ханин).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS.19. Достоверным признавали уровень значимости p<0,05.

Сравнение между группами по качественным признакам осуществляли с использованием точного критерия Фишера. С учетом запланированной множественности сравнений между тремя группами и в целях сохранения общего уровня статистической значимости 5% критичную величину ошибки первого рода для каждого индивидуального сравнения определяли с учетом поправки Бонферрони (C. Bonferroni). В этом случае достоверными различия считали при p<0,013.

Для выявления различий между группами по количественным показателям (результаты психометрического обследования) использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллеса и Манна—Уитни. Для выявления значимых различий в степени выраженности личностной, ситуативной тревожности и тревоги о здоровье применяли непараметрический анализ (критерий Колмогорова—Смирнова).

Больные были распределены на группы в зависимости от варианта соматоперцептивной конституции, после чего был проведен анализ результатов, полученных при кардиологическом, психопатологическом и психометрическом обследовании, а также данных, полученных при изучении их комплаентности. В группу больных с невропатией (А) вошли 42 (40%) человека; 51 (48%) человек с соматотонией составил группу Б, а 13 (12%) пациентов с сегментарной деперсонализацией — группу В (см. рисунок).

Во всех группах преобладали пациенты в возрастном промежутке от 60 до 79 лет. По гендерному признаку выявлены достоверные различия между группами, А и Б (p<0,01; точный критерий Фишера), в группе, А было больше женщин, в группе Б — мужчин. Достоверных различий по семейному положению и трудоспособности пациентов между группами не выявлено. Также не было достоверных различий по среднему сроку, прошедшему от первого ДКС до включения пациентов в исследование, среднему возрасту возникновения первого ДКС, среднему числу ДКС на 1 больного и фоновой патологии. Тем не менее обнаружены выраженные различия по характеру течения ХИБС (табл. 1).

Выявленные различия между группами высокодостоверны (А против Б; p<0,01; А против В; p<0,001; В против Б; p<0,001).

Таким образом, в нашей выборке благоприятное течение ХИБС выявлено у всех больных с соматотонией, а неблагоприятное — у подавляющего большинства с сегментарной деперсонализацией (следует оговориться, что пациенты с сегментарной деперсонализацией, как правило, попадают в поле зрения врачей только при существенном ограничении повседневной активности, в связи с интенсивными ангинозными приступами или выраженной одышкой) [10].

У больных с невропатией имело место как благоприятное, так и неблагоприятное течение ХИБС, в связи с чем для дальнейшего анализа группа, А была поделена на две подгруппы. В 1-ю (А1) вошли 9 пациентов (2 мужчин и 7 женщин) с неблагоприятным течением ХИБС. Подгруппу А2 (благоприятное течение ХИБС) составили 33 пациента — 17 мужчин и 16 женщин. При сравнении подгрупп по результатам кардиологического обследования достоверные различия (p<0,001; точный критерий Фишера) обнаружены лишь по одному параметру: пациенты подгруппы А1 чаще болели СД 2-го типа — в 8 (89%) случаях против 14 (42%) случаев — в подгруппе А2.

Для выявления особенностей поведения в болезни у пациентов с различными вариантами соматоперцептивной конституции мы изучили причины их первого обращения к врачу по поводу ИБС и госпитализации на момент включения в исследование, а также различные аспекты их комплаентности (табл. 2 и 3).

Как следует из табл. 2, первое обращение к врачу у большей части больных с невропатией было связано со стабильной стенокардией. В группе Б в связи со стабильной стенокардией впервые обратилась примерно половина больных. У всех пациентов с сегментарной деперсонализацией причиной первого обращения был острый коронарный синдром — ОКС (различия между группами, А и В, а также между Б и В достоверны, а группы, А и Б не различаются друг от друга).

На момент включения в исследование (т.е. по прошествии как минимум 3 лет от первого ДКС) также имеются выраженные различия между больными с сегментарной деперсонализацией и пациентами из двух других групп, в частности в группе В, основной причиной госпитализации было прогрессирование ХСН (см. табл. 3). Обращает на себя внимание и тот факт, что в группе Б наиболее частыми причинами госпитализации при включении в исследование были постепенное прогрессирование стенокардии и дестабилизация артериального давления (АД); в группе, А эти причины обусловливали госпитализацию 55% больных (достоверных различий между группами, А и Б нет).

При изучении комплаентности больных с ХИБС в отношении изменения образа жизни становится очевидным, что они достоверно различаются отношением к нагрузкам: тренировочные нагрузки чаще других выполняют соматотоники, а пациенты с сегментарной деперсонализацией чаще превышают допустимые бытовые нагрузки. Пациенты с невропатией из подгруппы А1 чаще чрезмерно ограничивали бытовые нагрузки, чем из подгруппы А2 — 8 (89%) против 14 (42%). Вместе с тем других достоверных различий между группами мы не нашли.

По-видимому, ретроспективный характер исследования не позволил нам выявить достоверные различия между группами в отношении приема статинов, дезагрегантов и β-блокаторов. Единственное достоверное различие имело место при сравнении больных групп Б и В по приему ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II — 39 (76%) против 4 (31%), по-видимому, связанное с поздними сроками обращения больных группы В по поводу декомпенсации кровообращения. Тем не менее обращали на себя внимание некоторые особенности, присущие пациентам с различными вариантами соматоперцептивной конституции. Так, больные подгруппы А1 существенно снижали дозы назначенных препаратов (особенно статинов) из-за опасения возможных осложнений или из-за развития «непереносимых» побочных эффектов, часто мнимых. Больные группы В обычно отказывались от препаратов в короткие сроки после выписки из стационара, те же, кто продолжал их прием, делали это благодаря контролю со стороны родных. Соматотоники прекращали прием препаратов только в периоды стойкой ремиссии соматической болезни и немедленно возобновляли его при малейшей дестабилизации состояния.

При психопатологическом обследовании у больных подгруппы А1 в основном были выявлены тревожно-ипохондрические реакции, подгруппы А2 — невротическая ипохондрия. У пациентов группы Б среди нозогений преобладала маскированная ипохондрия. В группе В психосоматический синдром определялся явлениями аберрантной ипохондрии.

Особенности больных с различными вариантами расстройства личности по типу соматоперцептивных акцентуаций хорошо видны при психометрическом обследовании.

Наиболее высокие значения фактора «нейротизм» были характерны для пациентов с невропатией (группа А), средние — для больных из группы Б (соматотония), низкие — для пациентов с сегментарной деперсонализацией (группа В).

Тревога о здоровье, бдительность к телесным сенсациям и страх смерти были наиболее выражены среди пациентов с невропатией. Для пациентов с соматотонической акцентуацией эти значения оказались средними. В группе пациентов с сегментарной деперсонализацией данные по приведенным шкалам значимо ниже, чем у пациентов других групп.

Результаты исследования качества жизни по опроснику SF-36 показали наличие значимых различий по физическому компоненту (при р=0,043). Наиболее высокие значения (средний балл 52,6±1,7) оказались характерны для пациентов с сегментарной деперсонализацией, средние (45,3±, 1) — для пациентов с соматотонией, низкие (37,1±1,4) — с невропатией. Обращает на себя внимание, что у больных с соматоперцептивной акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации имели место неадекватно высокие (по отношению к функциональному классу ХСН и стенокардии) значения по шкале «Физический компонент качества жизни».

Достоверные различия между подгруппами А1 и А2 при психометрическом обследовании были обнаружены по шкале тревоги о здоровье опросника SHAI. Больные с неблагоприятным течением соматического заболевания демонстрировали значимо более высокий уровень тревоги о здоровье (p=0,01) в сравнении с пациентами с благоприятным течением заболевания. При этом уровень ситуативной и личностной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина оказался одинаково высоким в обеих подгруппах [10—12].

Как уже было отмечено, большинство больных подгруппы А1 страдали сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Врачами давно обсуждается взаимосвязь СД и тревожных расстройств [13—18]. Пациенты с невропатической конституцией вообще характеризуются высокой личностной тревожностью, что, вероятно, является субстратом для формирования выраженной тревоги о здоровье [10, 11]. При наличии фактора, отягощающего течение основного соматического заболевания, состояние этих больных могло вторично ухудшаться ввиду чрезмерного и неадекватного повышения тревоги о здоровье. В результате у них формировалось дезадаптивное «здоровьесберегающее» поведение, зачастую противоречившее рекомендациям врача (к примеру, отказ от любой физической нагрузки, приема «вредных» лекарств и т. д.). По-видимому, у больных этой подгруппы СД являлся причиной как крайне высокого уровня тревоги о здоровье, так и неблагоприятного течения ХИБС.

Адаптивное поведение в болезни (мы не ставим знак равенства между «адаптивным» и «нормальным» поведением в болезни) имело место у пациентов подгруппы А2 и Б. Те из них, кто не принимал постоянно назначенную медикаментозную терапию в полном объеме, отменяли ее только в периоды продолжительной ремиссии ХИБС и возобновляли при малейших признаках дестабилизации состояния. Высокий уровень заботы о своем здоровье, характерный для этих больных, подтверждается анализом причин первого обращения к врачу и повода для госпитализации при включении в исследование (см. табл. 2, 3). Соматотоники даже в отсутствие тренировочных нагрузок сохраняли высокую физическую активность, многие продолжали заниматься привычными видами спорта (игра в теннис или футбол, катание на лыжах или велосипеде). Больные с невропатией, часто переложив на родственников бытовые дела (походы в магазин, уборку), ежедневно 2—3 ч уделяли прогулкам. При этом уровень тревоги о здоровье по шкале SHAI оставался у них средним или умеренно повышенным.

У больных группы В клиническая картина аберрантной ипохондрии характеризовалась персистирующим (несмотря на болезнь) самосознанием здорового человека с недооценкой тяжести собственного состояния и стремлением к минимизации представлений о возможной коронарной катастрофе. Приступы стенокардии при физической нагрузке, одышка, учащенное сердцебиение, отечность нижних конечностей интерпретировались лишь как незначительные отклонения от нормального функционирования организма и расценивались как временная, преодолимая «помеха» для привычного образа жизни. Таким образом, у пациентов имело место дезадаптивное «игнорирующее» поведение в болезни. Уровень тревоги о здоровье по опроснику SHAI оставался низким, несмотря на объективную тяжесть состояния.

1. Соматоперцептивная конституция больных ХИБС и характер течения соматического заболевания влияют на уровень их тревоги о здоровье, развитие той или иной нозогенной реакции и формирование варианта поведения в болезни.

2. Вариант поведения в болезни коррелировал с уровнем тревоги о здоровье, определенным по опроснику SHAI. Адаптивное поведение в болезни коррелировало со средним или умеренно повышенным уровнем тревоги о здоровье; дезадаптивное «игнорирующее» поведение в болезни соответствовало низкому, а «здоровьесберегающее» — высокому уровню тревоги о здоровье.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: e_syrkina@mail.ru