Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сыркина Е.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва, Россия

Волель Б.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Ардзинба И.Б.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва, Россия

Лысова Т.А.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАН, Москва, Россия

Терновая Е.С.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва

Малютина А.А.

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья Российской академии медицинских наук», Москва, Россия

Аксёнова А.Е.

«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Влияние соматоперцептивной конституции на поведение в болезни пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

Авторы:

Сыркина Е.А., Волель Б.А., Ардзинба И.Б., Лысова Т.А., Терновая Е.С., Малютина А.А., Аксёнова А.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6): 16‑21

Просмотров: 397

Загрузок: 4

Как цитировать:

Сыркина Е.А., Волель Б.А., Ардзинба И.Б., Лысова Т.А., Терновая Е.С., Малютина А.А., Аксёнова А.Е. Влияние соматоперцептивной конституции на поведение в болезни пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(6):16‑21.
Syrkina EA, Volel' BA, Ardzinba IB, Lysova TA, Ternovaia ES, Malyutina AA, Aksenova AE. Impact of somatoperceptive constitution on disease-related behavior in patients with chronic ischemic heart disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(6):16‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710616-21

?>

Течение хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) в значительной степени определяется присущими человеку личностными особенностями, а также психопатологией, сопутствующей соматическому заболеванию. При этом значение имеют не только расстройства, имевшие место в преморбидном периоде, но и нозогении, развивающиеся по мере течения соматического заболевания [1]. Негативное влияние нозогенных депрессивных, тревожных и тревожно-депрессивных расстройств на течение ХИБС показано во многих исследованиях [2—4]. Особое место в ряду нозогений занимает ипохондрия cum materia. На основании исследований, проведенных под руководством академика РАН А.Б. Смулевича, можно предположить, что у больных ХИБС вариант ипохондрической реакции в большой степени определяется их соматоперцептивной конституцией (акцентуацией) [5, 6].

В ряде соматоперцептивных акцентуаций выделяют следующие основные типы: невропатия (у больных имеются признаки вегетативной лабильности, астенические проявления, метеочувствительность); соматотония (ощущение повышенного телесного тонуса, сочетающееся с потребностью в регулярной физической активности); сегментарная деперсонализация (безразличие к проявлениям со стороны телесной сферы, высокая толерантность к болевым стимулам, пренебрежение вопросами собственного здоровья).

В исследовании А.Б. Смулевича и Б.А. Волель [7] было показано влияние соматоперцептивных акцентуаций на формирование того или иного варианта ипохондрии как при отсутствии соматического заболевания, так и у больных с различной соматической патологией, но группа пациентов с ХИБС в этой работе была малочисленной. Тем не менее было выявлено, что при ХИБС, у больных с невропатической конституцией, как правило, развивается невротическая ипохондрия, с соматотонической — маскированная или сверхценная, с сегментарной деперсонализацией — аберрантная.

В исследованиях Ф.Ю. Копылова и Ю.М. Никитиной [8, 9] группы больных ХИБС были существенно больше, однако авторы не проводили психометрическое обследование пациентов и не изучали связь соматоперцептивной конституции с нозогенной ипохондрией. Кроме того, были прослежены не все аспекты поведения в болезни, например, выполнение бытовых нагрузок.

Цель исследования — изучение влияния соматоперцептивной конституции на поведение в болезни у пациентов с ХИБС, для чего нами были сформулированы следующие задачи:

— сравнить характер течения ХИБС (благоприятный/неблагоприятный) у больных с различной соматоперцептивной конституцией;

— провести психопатологическое и психометрическое обследование больных ХИБС с различной соматоперцептивной конституцией;

— изучить особенности поведения в болезни (адаптивное/дезадаптивное) пациентов с ХИБС в зависимости от соматоперцептивной конституции и характера течения соматического заболевания.

Работа представляет собой когортное исследование, в которое последовательно включали больных ХИБС, находившихся на стационарном обследовании и лечении в Клинике кардиологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период с 2011 по 2015 гг. и соответствовавших исследовательским критериям. Анализировались как данные анамнеза, так и результаты обследования и лечения, полученные в ходе текущей госпитализации.

Критерии включения в исследование: перенесенное минимум за 3 года до включения достоверное коронарное событие (ДКС), верифицированный инфаркт миокарда (ИМ), и/или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), и/или аортокоронарное шунтирование (АКШ), наличие медицинской документации, подтверждающей ДКС, согласие на осмотр психиатра, наличие соматоперцептивной акцентуации, информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: распространенный Q-образующий ИМ в дебюте ИБС, приведший к тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН), безболевая ишемия миокарда, вторичная артериальная гипертензия, гемодинамически значимые пороки сердца, кардиомиопатии; нарушения свертывающей системы крови; диффузные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания, выраженная печеночная и почечная недостаточность, эндокринные заболевания в стадии декомпенсации, тяжелые психические расстройства и нарушения мнестической и когнитивной функций (F 20.0; F 20.1; F 20.2; F 22; F 23; F 25; F 31.2; F 00.0; F 01; F 02; F 03; F 04; F 06.2 по Международной классификации болезней Х пересмотра).

Характер течения ХИБС определяли на основании наличия или отсутствия конечных точек: 1) стенокардии III—IV функционального класса (ФК) при невозможности реваскуляризации миокарда; 2) ХСН III—IV ФК на максимальной возможной терапии. При наличии хотя бы одной конечной точки течение болезни оценивалось как неблагоприятное.

Материал и методы

В исследование были включены 106 больных (38 женщин и 68 мужчин). Средний возраст составил 66,8±9,4 года.

Все больные находились на лечении в Клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (причины госпитализации указаны ниже).

Кардиологическое обследование включало: биохимический анализ крови, анализ крови на тиреотропный гормон; клинический анализ крови, 12-канальную электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (тредмил-тест, или стресс-ЭхоКГ, или стресс-сцинтиграфию миокарда, или спироэргометрию), при наличии показаний — коронароангиографию (КАГ).

Все больные были осмотрены психиатром и медицинским психологом, после чего проводился клинический разбор с участием акад. РАН А.Б. Смулевича и проф. Б.А. Волель.

Психометрическое обследование включало следующие опросники: SHAI — Short Health Anxiety Inventory — (краткий опросник тревоги о здоровье в адаптации Т.А. Желонкиной, С.Н. Ениколопова, А.А. Ермушевой, 2014); «Пятифакторный личностный опросник» в адаптации С.Д. Бирюкова и М.В. Бодунова (1989) и М.С. Егоровой и О.В. Паршиковой (2016); SF-36 (опросник качества жизни); опросник личностной и ситуативной тревожности Спилбергера—Ханина (C. Spielberger, Ю.Л. Ханин).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS.19. Достоверным признавали уровень значимости p<0,05.

Сравнение между группами по качественным признакам осуществляли с использованием точного критерия Фишера. С учетом запланированной множественности сравнений между тремя группами и в целях сохранения общего уровня статистической значимости 5% критичную величину ошибки первого рода для каждого индивидуального сравнения определяли с учетом поправки Бонферрони (C. Bonferroni). В этом случае достоверными различия считали при p<0,013.

Для выявления различий между группами по количественным показателям (результаты психометрического обследования) использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллеса и Манна—Уитни. Для выявления значимых различий в степени выраженности личностной, ситуативной тревожности и тревоги о здоровье применяли непараметрический анализ (критерий Колмогорова—Смирнова).

Результаты и обсуждение

Больные были распределены на группы в зависимости от варианта соматоперцептивной конституции, после чего был проведен анализ результатов, полученных при кардиологическом, психопатологическом и психометрическом обследовании, а также данных, полученных при изучении их комплаентности. В группу больных с невропатией (А) вошли 42 (40%) человека; 51 (48%) человек с соматотонией составил группу Б, а 13 (12%) пациентов с сегментарной деперсонализацией — группу В (см. рисунок).

Долевое распределение больных (n=106) по варианту соматоперцептивной конституции.

Во всех группах преобладали пациенты в возрастном промежутке от 60 до 79 лет. По гендерному признаку выявлены достоверные различия между группами, А и Б (p<0,01; точный критерий Фишера), в группе, А было больше женщин, в группе Б — мужчин. Достоверных различий по семейному положению и трудоспособности пациентов между группами не выявлено. Также не было достоверных различий по среднему сроку, прошедшему от первого ДКС до включения пациентов в исследование, среднему возрасту возникновения первого ДКС, среднему числу ДКС на 1 больного и фоновой патологии. Тем не менее обнаружены выраженные различия по характеру течения ХИБС (табл. 1).

Таблица 1. Характер течения ишемической болезни сердца

Выявленные различия между группами высокодостоверны (А против Б; p<0,01; А против В; p<0,001; В против Б; p<0,001).

Таким образом, в нашей выборке благоприятное течение ХИБС выявлено у всех больных с соматотонией, а неблагоприятное — у подавляющего большинства с сегментарной деперсонализацией (следует оговориться, что пациенты с сегментарной деперсонализацией, как правило, попадают в поле зрения врачей только при существенном ограничении повседневной активности, в связи с интенсивными ангинозными приступами или выраженной одышкой) [10].

У больных с невропатией имело место как благоприятное, так и неблагоприятное течение ХИБС, в связи с чем для дальнейшего анализа группа, А была поделена на две подгруппы. В 1-ю (А1) вошли 9 пациентов (2 мужчин и 7 женщин) с неблагоприятным течением ХИБС. Подгруппу А2 (благоприятное течение ХИБС) составили 33 пациента — 17 мужчин и 16 женщин. При сравнении подгрупп по результатам кардиологического обследования достоверные различия (p<0,001; точный критерий Фишера) обнаружены лишь по одному параметру: пациенты подгруппы А1 чаще болели СД 2-го типа — в 8 (89%) случаях против 14 (42%) случаев — в подгруппе А2.

Для выявления особенностей поведения в болезни у пациентов с различными вариантами соматоперцептивной конституции мы изучили причины их первого обращения к врачу по поводу ИБС и госпитализации на момент включения в исследование, а также различные аспекты их комплаентности (табл. 2 и 3).

Таблица 2. Причины первого обращения пациентов к врачу по поводу ИБС Примечание.* — Различия статистически незначимы.
Таблица 3. Причина госпитализации при включении пациентов в исследование Примечание. *— Различия статистически незначимы; ** — постепенное прогрессирование стенокардии, подготовка к оперативным вмешательствам, дестабилизация АД.

Как следует из табл. 2, первое обращение к врачу у большей части больных с невропатией было связано со стабильной стенокардией. В группе Б в связи со стабильной стенокардией впервые обратилась примерно половина больных. У всех пациентов с сегментарной деперсонализацией причиной первого обращения был острый коронарный синдром — ОКС (различия между группами, А и В, а также между Б и В достоверны, а группы, А и Б не различаются друг от друга).

На момент включения в исследование (т.е. по прошествии как минимум 3 лет от первого ДКС) также имеются выраженные различия между больными с сегментарной деперсонализацией и пациентами из двух других групп, в частности в группе В, основной причиной госпитализации было прогрессирование ХСН (см. табл. 3). Обращает на себя внимание и тот факт, что в группе Б наиболее частыми причинами госпитализации при включении в исследование были постепенное прогрессирование стенокардии и дестабилизация артериального давления (АД); в группе, А эти причины обусловливали госпитализацию 55% больных (достоверных различий между группами, А и Б нет).

При изучении комплаентности больных с ХИБС в отношении изменения образа жизни становится очевидным, что они достоверно различаются отношением к нагрузкам: тренировочные нагрузки чаще других выполняют соматотоники, а пациенты с сегментарной деперсонализацией чаще превышают допустимые бытовые нагрузки. Пациенты с невропатией из подгруппы А1 чаще чрезмерно ограничивали бытовые нагрузки, чем из подгруппы А2 — 8 (89%) против 14 (42%). Вместе с тем других достоверных различий между группами мы не нашли.

По-видимому, ретроспективный характер исследования не позволил нам выявить достоверные различия между группами в отношении приема статинов, дезагрегантов и β-блокаторов. Единственное достоверное различие имело место при сравнении больных групп Б и В по приему ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II — 39 (76%) против 4 (31%), по-видимому, связанное с поздними сроками обращения больных группы В по поводу декомпенсации кровообращения. Тем не менее обращали на себя внимание некоторые особенности, присущие пациентам с различными вариантами соматоперцептивной конституции. Так, больные подгруппы А1 существенно снижали дозы назначенных препаратов (особенно статинов) из-за опасения возможных осложнений или из-за развития «непереносимых» побочных эффектов, часто мнимых. Больные группы В обычно отказывались от препаратов в короткие сроки после выписки из стационара, те же, кто продолжал их прием, делали это благодаря контролю со стороны родных. Соматотоники прекращали прием препаратов только в периоды стойкой ремиссии соматической болезни и немедленно возобновляли его при малейшей дестабилизации состояния.

При психопатологическом обследовании у больных подгруппы А1 в основном были выявлены тревожно-ипохондрические реакции, подгруппы А2 — невротическая ипохондрия. У пациентов группы Б среди нозогений преобладала маскированная ипохондрия. В группе В психосоматический синдром определялся явлениями аберрантной ипохондрии.

Особенности больных с различными вариантами расстройства личности по типу соматоперцептивных акцентуаций хорошо видны при психометрическом обследовании.

Наиболее высокие значения фактора «нейротизм» были характерны для пациентов с невропатией (группа А), средние — для больных из группы Б (соматотония), низкие — для пациентов с сегментарной деперсонализацией (группа В).

Тревога о здоровье, бдительность к телесным сенсациям и страх смерти были наиболее выражены среди пациентов с невропатией. Для пациентов с соматотонической акцентуацией эти значения оказались средними. В группе пациентов с сегментарной деперсонализацией данные по приведенным шкалам значимо ниже, чем у пациентов других групп.

Результаты исследования качества жизни по опроснику SF-36 показали наличие значимых различий по физическому компоненту (при р=0,043). Наиболее высокие значения (средний балл 52,6±1,7) оказались характерны для пациентов с сегментарной деперсонализацией, средние (45,3±, 1) — для пациентов с соматотонией, низкие (37,1±1,4) — с невропатией. Обращает на себя внимание, что у больных с соматоперцептивной акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации имели место неадекватно высокие (по отношению к функциональному классу ХСН и стенокардии) значения по шкале «Физический компонент качества жизни».

Достоверные различия между подгруппами А1 и А2 при психометрическом обследовании были обнаружены по шкале тревоги о здоровье опросника SHAI. Больные с неблагоприятным течением соматического заболевания демонстрировали значимо более высокий уровень тревоги о здоровье (p=0,01) в сравнении с пациентами с благоприятным течением заболевания. При этом уровень ситуативной и личностной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина оказался одинаково высоким в обеих подгруппах [10—12].

Как уже было отмечено, большинство больных подгруппы А1 страдали сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Врачами давно обсуждается взаимосвязь СД и тревожных расстройств [13—18]. Пациенты с невропатической конституцией вообще характеризуются высокой личностной тревожностью, что, вероятно, является субстратом для формирования выраженной тревоги о здоровье [10, 11]. При наличии фактора, отягощающего течение основного соматического заболевания, состояние этих больных могло вторично ухудшаться ввиду чрезмерного и неадекватного повышения тревоги о здоровье. В результате у них формировалось дезадаптивное «здоровьесберегающее» поведение, зачастую противоречившее рекомендациям врача (к примеру, отказ от любой физической нагрузки, приема «вредных» лекарств и т. д.). По-видимому, у больных этой подгруппы СД являлся причиной как крайне высокого уровня тревоги о здоровье, так и неблагоприятного течения ХИБС.

Адаптивное поведение в болезни (мы не ставим знак равенства между «адаптивным» и «нормальным» поведением в болезни) имело место у пациентов подгруппы А2 и Б. Те из них, кто не принимал постоянно назначенную медикаментозную терапию в полном объеме, отменяли ее только в периоды продолжительной ремиссии ХИБС и возобновляли при малейших признаках дестабилизации состояния. Высокий уровень заботы о своем здоровье, характерный для этих больных, подтверждается анализом причин первого обращения к врачу и повода для госпитализации при включении в исследование (см. табл. 2, 3). Соматотоники даже в отсутствие тренировочных нагрузок сохраняли высокую физическую активность, многие продолжали заниматься привычными видами спорта (игра в теннис или футбол, катание на лыжах или велосипеде). Больные с невропатией, часто переложив на родственников бытовые дела (походы в магазин, уборку), ежедневно 2—3 ч уделяли прогулкам. При этом уровень тревоги о здоровье по шкале SHAI оставался у них средним или умеренно повышенным.

У больных группы В клиническая картина аберрантной ипохондрии характеризовалась персистирующим (несмотря на болезнь) самосознанием здорового человека с недооценкой тяжести собственного состояния и стремлением к минимизации представлений о возможной коронарной катастрофе. Приступы стенокардии при физической нагрузке, одышка, учащенное сердцебиение, отечность нижних конечностей интерпретировались лишь как незначительные отклонения от нормального функционирования организма и расценивались как временная, преодолимая «помеха» для привычного образа жизни. Таким образом, у пациентов имело место дезадаптивное «игнорирующее» поведение в болезни. Уровень тревоги о здоровье по опроснику SHAI оставался низким, несмотря на объективную тяжесть состояния.

Выводы

1. Соматоперцептивная конституция больных ХИБС и характер течения соматического заболевания влияют на уровень их тревоги о здоровье, развитие той или иной нозогенной реакции и формирование варианта поведения в болезни.

2. Вариант поведения в болезни коррелировал с уровнем тревоги о здоровье, определенным по опроснику SHAI. Адаптивное поведение в болезни коррелировало со средним или умеренно повышенным уровнем тревоги о здоровье; дезадаптивное «игнорирующее» поведение в болезни соответствовало низкому, а «здоровьесберегающее» — высокому уровню тревоги о здоровье.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: e_syrkina@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail