Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каримов А.А.

ГБУЗ«Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Данилов Е.Ю.

ГБУЗ ДГКБ №13 ДЗ Москвы

Калинина О.И.

ГБУЗ ДГКБ №13 ДЗ Москвы

Крюков В.А.

ГБУЗ ДГКБ №13 ДЗ Москвы

Корноухов О.Ю.

ГБУЗ ДГКБ №13 ДЗ Москвы

Ильин В.Н.

ГБУЗ ДГКБ №13 ДЗ Москвы

Среднеотдаленные результаты коррекции частичного аномального дренажа правых легочных вен в верхнюю полую вену методом Warden

Авторы:

Каримов А.А., Данилов Е.Ю., Калинина О.И., Крюков В.А., Корноухов О.Ю., Ильин В.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5): 47‑51

Просмотров: 643

Загрузок: 11

Как цитировать:

Каримов А.А., Данилов Е.Ю., Калинина О.И., Крюков В.А., Корноухов О.Ю., Ильин В.Н. Среднеотдаленные результаты коррекции частичного аномального дренажа правых легочных вен в верхнюю полую вену методом Warden. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5):47‑51.
Karimov AA, Danilov EIu, Kalinina OI, Kriukov VA, Kornoukhov OIu, Il'in VN. Mid- and long-term results of Warden’s procedure to repair partial anomalous drainage of right pulmonary veins into superior vena cava. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(5):47‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710547-51

?>

В 1984 г. H. Warden и соавт. [1] описали хирургическую технику коррекции частичного аномального дренажа правых легочных вен (ЧАДПЛВ) в верхнюю полую вену (ВПВ), при которой верхнюю полую вену пересекают выше впадения аномально дренирующихся легочных вен, дистальный конец ВПВ анастомозируют с ушком правого предсердия (ПП), а поток крови из легочных вен (ЛВ) через устье ВПВ и дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) с помощью заплаты направляется в левое предсердие (ЛП). Альтернативные одно- и двухзаплатные методы коррекции этого порока до сих пор имеют сторонников среди хирургов [2, 3].

Главной задачей при коррекции порока любым хирургическим методом является создание необструктивных путей оттока крови из легочных вен в левое предсердие, из верхней полой вены в правое предсердие и сохранение нормального синусового ритма [4]. Преимущества каждого из методов коррекции порока в решении этих задач до сих пор остаются неочевидными, поскольку сведения, приводившиеся в ряде работ [2,5], противоречат друг другу в оценке отдаленных результатов операций и частоты таких осложнений, как обструкция ВПВ и дисфункция синусового узла.

В настоящей работе анализируются среднеотдаленные результаты коррекции ЧАДПЛВ в ВПВ с применением метода Warden в отделении кардиохирургии ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.

Материал и методы

В период с 2008 по 2014 г. были оперированы 15 пациентов. Медиана возраста детей на момент операции составила 3 (1,3—13,9) года, масса тела — 15 (10—58) кг. Одиннадцать (73) пациентов были мужского пола. При диагностике порока у всех пациентов были использованы транс-торакальная двухмерная эхокардиография и КТ-ангиокардиография. Аномальному дренажу легочных вен в ВПВ у всех пациентов сопутствовал дефект межпредсердной перегородки типа sinus septum superior, его средний размер в группе составил 11±3,6 мм.

Средний конечный диастолический объем полости правого желудочка (ПЖ) до операции составил 78±18,7 мл/м2, Z-score фиброзного кольца трикуспидального клапана — 3,14±0,64, клапана легочной артерии — 2,37±1,03 и легочного ствола — 1,8±0,72. Клиническое состояние всех пациентов на момент операции соответствовало 2ФК по классификации ROSS [6]. Терапию диуретиками получали 7 (46%) детей. У всех пациентов регистрировался синусовый ритм.

Все операции выполняли из срединного доступа в условиях искусственного кровообращения (ИК), умеренной гипотермии и кардиоплегии раствором Кустодиол. Общая продолжительность ИК составила 97±13,3 мин, пережатия аорты — 56±9,2 мин. До начала перфузии высоко выделяли ВПВ, включая прилежащий участок поперечной вены. Для проведения ИК канюлировали восходящую аорту и обе полые вены. Причем ВПВ канюлировали высоко, на уровне ее формирования при слиянии плече-головных вен. В целях повышения мобильности ВПВ непарную вену перевязывали и пересекали. Внутрипредсердный тоннель между устьем ВПВ и ЛП формировали с помощью лоскута нативного аутоперикарда. У 2 (13,3%) пациентов ДМПП был расширен для создания нерестриктивного пути оттока крови из аномально дренирующихся ПЛВ в Л.П. Краниальный конец ВПВ анастомозировали с ушком ПП после тщательного удаления трабекул из его полости. Причем в 3 (20%) случаях анастомоз выполняли непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 6/0—7/0. У остальных пациентов непрерывный шов использовали только при формировании задней губы анастомоза, а переднюю формировали отдельными швами.

Все 15 пациентов были обследованы в консультативном кабинете кардиохирурга ГБУЗ ДГКБ № 13 через 1, 3, 6 мес и далее 1 раз в год. Медиана продолжительности периода наблюдения после операции составила 2,5 года (от 2 мес до 4,9 года).

Наряду с клиническими методами была применена трансторакальная двухмерная допплер-эхокардиография: у всех пациентов регистрировали пиковый градиент давления на анастомозе ВПВ с правым ушком и на участке тоннеля между аномально дренировавшимися ПЛВ и ЛП, измеряли конечный диастолический объем ПЖ и фракцию выброса ПЖ, оценивали диаметр фиброзного кольца, пиковый градиент и запирательную функцию Т.К. Всем больным во время осмотра выполняли электрокардиографию (ЭКГ). Холтеровское мониторирование ЭКГ выполнили двоим пациентам с подозрением на синдром слабости синусового узла.

Статистический анализ

Параметрические данные представляли в виде средних значений ± SD, непараметрические — в виде медианы вариационного ряда с указанием минимального и максимального значений. Сравнение средних значений выполняли с помощью теста Стьюдента, непараметрических переменных — с помощью U-критерия Манна—Уитни. Дихотомические варианты анализировали с помощью критерия χ2. Значение p<0,05 принимали статистически значимым. Данные обрабатывали с использованием программы SPSS Statistics версии 21.0 («IBM Corp.», США).

Результаты

Все пациенты удовлетворительно перенесли хирургическое вмешательство. Продолжительность искусственной вентиляции легких составила 5,4 (4—8) ч, пребывания в палате интенсивной терапии — 1 (1—2) сут. Каких-либо серьезных осложнений на этом этапе лечения отмечено не было, все дети были выписаны спустя 8 (6—19) дней после операции с удовлетворительными показателями внутрисердечной гемодинамики, без признаков обструкции оттока крови по ВПВ и легочным венам (табл. 1).

Таблица 1. Особенности внутрисердечной гемодинамики оперированных пациентов Примечание. ЛВ — легочные вены; ЛП — левое предсердие; ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое предсердие; iКДО ПЖ — индексированный конечный диастолический объем правого желудочка; ТК — трикуспидальный клапан; * — сравнение исходных данных и значения при выписке из клиники; ** — сравнение данных при выписке и измерений, выполненных в отдаленном периоде наблюдения.

В отдаленном послеоперационном периоде состояние всех обследованных детей соответствовало I ФК по классификации ROSS. Никто из них не нуждался в медикаментозной терапии. У 100% пациентов регистрировался синусовый ритм; АВ-блокада первой степени была выявлена у 1 (6,6%) ребенка.

Сведения об особенностях эхокардиографических показателей внутрисердечной гемодинамики отражены в табл. 1. Нужно отметить отсутствие обструкции оттока из легочных вен, а также отсутствие гемодинамически значимого градиента давления между верхней полой веной и ушком правого предсердия у всех, кроме 2 наблюдавшихся. Существенно увеличенный исходно индексированный показатель конечного диастолического объема ПЖ значительно уменьшился за период наблюдения (p<0,01).

Свобода от повторных вмешательств на протяжении периода наблюдения составила 86,7%. У 2 пациентов через 2 и 2,5 года после операции было выявлено выраженное сужение ВПВ на уровне анастомоза с правым ушком (рис. 1). Пиковый градиент систолического давления между ВПВ и ушком ПП составил 30 и 22 мм рт.ст. соответственно. Одному пациенту была предпринята попытка баллонной дилатации суженного участка ВПВ, которая не принесла желаемого результата. Градиент систолического давления после процедуры снизился незначительно. В связи с этим было принято решение о стентировании зоны стеноза. Второму пациенту стент был установлен без предшествующих попыток дилатации. Мы использовали стенты с покрытием ADVANTA V12, с возможностью дальнейшей его дилатации с учетом роста ребенка. В обоих случаях стентирование оказалось эффективным (рис. 2). После выполнения процедуры градиент давления между ВПВ и ушком ПП снизился, согласно данным допплер-эхокардиографии, до 5 и 2,5 мм рт.ст. соответственно, а при прямом измерении градиент давления оказался менее 1 мм рт.ст. Оба пациента, у которых в дальнейшем сформировался стеноз ВПВ, были выписаны после радикальной коррекции ВПС с удовлетворительными результатами. Пиковые градиенты давления на ВПВ составляли 9 и 5 мм рт.ст., а градиенты на тоннеле ЛВ/ЛП — 3 и 1,5 мм рт.ст. соответственно.

Рис. 1. Ангиокардиографическое исследование пациента Z. (5 лет 11 мес) Здесь и на рис.2: ВПВ — верхняя полая вена; ПП — правое предсердие. Стрелкой указана зона стенозированного анастомоза между верхней полой веной и правым предсердием.

Рис. 2. Ангиокардиографическое исследование после стентирования пациента Z. (5 лет 11 мес). Стрелкой указан стент, установленный в анастомоз между верхней полой веной и правым предсердием.

Обсуждение

Оптимальная техника хирургической коррекции частичного аномального дренажа правых ЛВ в ВПВ остается предметом дискуссии, несмотря на то что хирургическое лечение пациентов с этой патологией широко проводится уже более 40 лет.

При использовании одно- и двухзаплатных методик коррекции этого порока риск травмы синусового узла и питающей его артерии довольно высок, что с большой вероятностью может приводить к стойкой дисфункции синусового узла после операций [2, 7]. В то же время в некоторых работах [3, 8] такие осложнения не были отмечены.

Коллеги из Казанского государственного медицинского университета при изучении нарушений ритма сердца у детей после коррекции ЧАДЛВ в ВПВ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах продемонстрировали преимущество процедуры Warden в части сохранения нормальной функции основного водителя ритма. Из 15 пациентов, у которых методом хирургической коррекции был выбран метод двух заплат, дисфункция синусового узла наблюдалась у 9 (60%) больных. Только у 1 пациента наблюдалось спонтанное восстановление нормального синусового ритма на 5-е сутки после хирургической коррекции, а 7 больных были выписаны с предсердным ритмом с ЧСС от 60 до 90 уд/мин. Одному больному, в связи с гемодинамически значимой брадикардией, потребовалась имплантация ЭКС. Ранний послеоперационный период у всех пациентов, у которых методом коррекции была выбрана процедура Warden, протекал без нарушений функции синусового узла. В ранние и отдаленные сроки после хирургической коррекции не было выявлено гемодинамически значимого нарушения внутрисердечной гемодинамики в обеих группах при трансторакальной ЭхоКГ [9].

Полученные нами данные, как и исследования других авторов [7], демонстрируют, что коррекция ВПС с применением метода Warden позволяет избежать дисфункции синусового узла практически у всех оперированных пациентов в ближайшем и отдаленном периодах после операций. Хотя в некоторых работах [4, 5] была отмечена вероятность транзиторной дисфункции синусового узла в первые послеоперационные дни.

Существует мнение, что прямое ушивание каудального конца ВПВ может привести к стенозу путей оттока из ЛВ [10]. Другими причинами аналогичного осложнения, по мнению ряда исследователей, могут быть рестриктивный ДМПП и неподходящий материал внутрисердечной заплаты [7]. В представленной серии хирургических вмешательств таких осложнений не было отмечено. При этом каудальный конец ВПВ мы всегда ушивали обвивным швом без использования заплаты, при необходимости расширяли рестриктивный ДМПП, у всех пациентов для создания тоннеля ВПВ/ЛП использовали крупный лоскут нативного аутоперикарда.

Известны две методические рекомендации выполнения процедуры Warden для достижения беспрепятственного кровотока по ВПВ после операции: выделение ВПВ вплоть до брахицефальных вен и тщательное удаление трабекул из ушка ПП перед его анастомозированием с ВПВ. Данные литературы свидетельствуют, что в отдаленном периоде после операций избежать стеноза при формировании анастомоза между ВПВ и правым ушком удавалось не всегда. Так, например, R. Stewart и соавт. [7] сообщили о формировании выраженного стеноза у 1 из 5 пациентов через 2 года после выполнения процедуры Warden.

В представленной серии клинических наблюдений мы также столкнулись с этим осложнением у 2 детей, что потребовало их повторной госпитализации для выполнения эндоваскулярных процедур. По мнению A. Veshti [11], баллонная дилатация не является эффективным методом устранения стеноза ВПВ. A. Tzifa и соавт. [12] убедительно продемонстрировали возможность успешно устранять сужение ВПВ путем стентирования. Ими был опубликован 22-летний опыт стентирования ВПВ в связи с ее стенозом, вызванным следующими причинами: хирургической травмой, инфекцией, длительным стоянием катетера, сдавлением извне. У большинства этих пациентов процедура была эффективной. Однако в 19% манипуляций они столкнулись с рядом осложнений: у 9,5% — разрыв ВПВ, у 3% — фибрилляция предсердий, у 6,5% из-за неправильного положения стента возник его тромбоз.

При анализе возможных причин возникновения сужения в зоне анастомоза ВПВ и ушка ПП у 2 наших пациентов представилось целесообразным выделить 3 наиболее вероятных причины. Формирование соустья с помощью обвивного шва у одного из этих пациентов, выраженное натяжение зоны анастомоза ВПВ и ушка ПП из-за высокого дренирования правых ЛВ в ВПВ, а также наличие избыточной трабекулярности правого предсердия. Для предупреждения этого грозного осложнения некоторыми авторами была предложена техника анастомоза, при которой использовался лоскут стенки ПП на ножке для расширения соустья ВПВ с правым ушком [13].

В заключение отметим, что коррекция ЧАДПЛВ в ВПВ методом Warden является безопасным и эффективным способом коррекции порока, позволяющим сохранить функцию синусового узла и сформировать беспрепятственный отток крови из аномально дренирующихся правых легочных вен в Л.П. Вероятность развития обструкции ВПВ диктует необходимость дальнейшего совершенствования хирургической техники и тщательного наблюдения за оперированными пациентами в отдаленном послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail