Со времен первого срединного трансстернального доступа, выполненного H. Milton в 1897 г., сердечно-сосудистая хирургия претерпела существенные изменения и приобрела радикальный характер [11, 14]. Несмотря на соблюдение современных протоколов ведения больных, рост оперативных вмешательств через срединную стернотомию способствует увеличению характерных осложнений данного доступа [4, 6]. Одним из самых грозных осложнений после кардиохирургических операций остается стерномедиастинит с летальностью 14—47% [10, 15]. При вовлечении в процесс протезирования аорты с возможным развитием жизнеугрожающих кровотечений, тромбоэмболических осложнений, сепсиса и полиорганной недостаточности, у данной категории больных смертность может достигать 40—70% [3]. После выписки такие больные часто первично не получают должного объема хирургического лечения, болезнь принимает затяжной рецидивирующий характер, существенно осложняя медико-социальную реабилитацию пациента [2]. В данном сообщении представлено описание клинического наблюдения успешного хирургического лечения свищевой формы хронического послеоперационного остеомиелита грудины, инфекции протеза грудного отдела аорты.

Больной Е., 47 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 23.08.16 с жалобами на наличие раны на передней поверхности грудной стенки, боли в этой области.

Анамнез: в 2009 г. была выполнена операция — протезирование восходящей аорты (ВА) синтетическим протезом Васкутек 26 мм с пластикой аортального клапана (фиксация расслоенных комиссур, коррекция синотубулярного гребня), с гемодинамической коррекцией I типа расслоения по DeBakey в дистальном анастомозе.

В июне 2016 г. ввиду увеличения диаметра дуги нисходящего отдела грудной аорты (максимально до 65 мм) больному было выполнено: репротезирование восходящего отдела, протезирование дуги аорты по модифицированной методике Borst синтетическим многобраншевым протезом Vascutek Gelweave 26×10×8×8 мм с интраоперационным стентированием нисходящего отдела грудной аорты стентом Medtronic Valiant 28 мм в условиях циркуляторного арреста, бигемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии 26 °C. Послеоперационный период протекал гладко, выписан на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии.

На 33-е сутки после выписки из отделения в области послеоперационного рубца вскрылся абсцесс. С 14.07.16 по 04.08.16 больной находился на стационарном лечении по месту жительства, где 18.07.16 ему была выполнена хирургическая обработка раны передней грудной стенки, удалены лигатуры грудины, рана велась открытым методом. При контрольной МСКТ выявлены признаки несостоятельности шва грудины на всем протяжении, остеомиелит грудины. По этому поводу 12.08.16 выполнена операция — хирургическая обработка раны передней грудной стенки, удаление металлических лигатур, резекция рукоятки грудины. Проведен консилиум, учитывая наличие инфекции протеза аорты, был направлен в ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

На основании данных обследования выставлен диагноз: хронический послеоперационный остеомиелит грудины. Свищевая форма. Состояние после операции протезирования восходящей аорты от 2009 г.

Состояние при поступлении относительно тяжелое. Телосложение правильное. Рост 170 см, масса тела 80 кг. Аускультативно над легкими дыхание везикулярное. Гемодинамика стабильная. Локальный статус: на передней поверхности грудной стенки определяется дефект мягких тканей размером 56×31×176 мм с четкими неровными контурами. Дном дефекта, распространяющегося в глубину, является протез восходящей аорты, перикард. Больному проводилась антибактериальная терапия цефазолином. На фоне лечения повышения температуры не отмечалось. В контрольных посевах из раны выделялся S. epidermidis. Лабораторные показатели без особенностей.

С целью верификации диагноза 01.09.16 больному была выполнена МСКТ. В сравнении с предыдущими КТ данными, состояние протезированной восходящей аорты без особенностей. На исследуемом уровне отмечается диастаз краев операционной раны, диастаз краев грудины до 8 мм с неровным костным контуром и наличием свищевого хода с небольшим количеством ретростернального газового содержимого (рис. 1). Отмечены мелкие газовые включения по наружному контуру кондуита дуги аорты в области фиксации проксимального края стента. Состояние после гибридной операции.

В отделении больному была назначена антибактериальная терапия рифампицином, при посеве из раны от 24.08.16 роста микрофлоры не получено.

Учитывая данные обследований, полную бесперспективность консервативной терапии, 02.09.16 больному выполнена операция: ушивание грудины с пластикой переднего средостения большим сальником (см. рис. 1).

Ход операции. Ревизия стернотомной раны: определяется диастаз кожи, мягких тканей и грудины на всем протяжении послеоперационного шва. В полости переднего средостения определяется умеренный фибринозный налет, на дне визуализируется протез восходящей аорты и многобраншевый протез дуги аорты. Произведен кюретаж тканей переднего средостения с иссечением некротизированных участков мягких тканей и грудины, санация полости раствором лавасепт. Выполнена повторная обработка кожи в области живота. Верхнесрединная лапаротомия, мобилизация большого сальника с отделением от поперечной ободочной кишки и желудка по большой кривизне. Сформирован канал между нижним углом стернотомной раны и верхним углом лапаратомной раны. Сальник ротирован кверху, проведен в сформированный канал в подкожной клетчатке над апоневрозом в полость стернотомной раны. При ревизии большого сальника пульсация питающих сосудов удовлетворительная. Лапаротомная рана ушита непрерывным швом нитью пролен 1 с оставлением дренажа в подпеченочном пространстве. Сальник уложен в полость переднего средостения с тампонированием открытого участка протеза восходящей аорты, фиксирован в нижней трети раны Z-образным швом позади восходящей аорты, вокруг протеза брахицефальных ветвей и в области вырезки грудины. Произведена частичная мобилизация грудных мышц и подкожной клетчатки по передней поверхности грудной клетки в парастернальной области. Установлены дренажи в область корня аорты, два дренажа под большие грудные мышцы и загрудинный дренаж через отдельное отверстие на коже. Наложены 2 проволочных шва в нижней трети грудины. Грудина сведена. При ревизии сальника пульсация питающих сосудов сохранена. Выполнено иссечение краев кожи до 1,0 см и подкожной жировой клетчатки по всей длине, пластика дефекта мягких тканей большой грудной мышцами. Ушивание раны узловыми швами по Донати нитью пролен 2/0 (рис. 2).

Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационной раны первичным натяжением, больной выписан на 11-е сутки после операции. На К.Т. от 15.12.16: данных за наличие попадания контрастного вещества в парапротезное пространство не получено. Грудина без диастаза, загрудинное пространство без инфильтративных изменений (рис. 3).

Согласно определению клинических рекомендаций по хирургическому лечению больных с послеоперационным медиастинитом и остеомиелитом грудины [6], стерномедиастинит — инфекционное осложнение, возникающее после рассечения грудины с вовлечением в инфекционный процесс костной ткани грудины, тканей средостения, с/без вовлечения в процесс поверхностных мягких тканей, с/без наличия стабильности грудины. По данным литературы [1, 7], осложнения срединной стернотомии встречаются в 0,4—6,0% случаев, 4—7% из которых составляют хронические свищевые формы. Факторами риска осложнений стерномедиастинита могут быть предоперационные, интраоперационные или послеоперационные параметры и около 20% оперированных больных составляют потенциальную «группу риска» [12]. В связи с этим профилактика и лечение послеоперационного остеомиелита является актуальной и социально значимой проблемой [16]. В зависимости от глубины и характера поражения грудины, переднего средостения и наличия инфекции сосудистого протеза выполняют реостеосинтез грудины, пластику мышечным лоскутом или прядью большого сальника с репротезированием сосудистого протеза [17]. Cпособы остеосинтеза (система ZipFix, Matrix Rib и др.) могут быть затруднены в связи с отсутствием полноценной кости, а при масштабном характере поражения тканей передней грудной стенки замещение кожно-фасциальным или мышечным лоскутом недостаточно [6, 13]. При объемных поражениях грудной стенки после стерномедиастинита транспозиция большого сальника на фиксированной сосудистой ножке является единственным методом замещения дефекта [5, 7, 8]. За счет своих пластических свойств большой сальник быстро прорастает и замещается элементами соединительной ткани и тем самым создает относительно плотный каркасный слой на передней грудной стенке [5, 6]. По данным T. Odaa и соавт. [16], инфекция протеза грудной аорты встречается в 0,9—2,0% случаев, и при сосудистых протезах в ране рекомендуется использовать оментопластику, а условием выбора данной тактики является достаточный объем, адекватное кровоснабжение и возможность мобилизации сальника в брюшной полости [6, 9]. Данная тактика имеет хорошие отдаленные результаты, отсутствие рецидива стерномедиастинита отмечается в 86,8—96,4% случаев [1].

Таким образом, в арсенале хирургов существует несколько методов лечения послеоперационного стерномедиастинита. По нашим данным и данным литературы [5, 6, 16, 18], при масштабном характере поражения грудной стенки и наличии сосудистого протеза в ране, как альтернативу репротезированию, можно рекомендовать использовать прядь большого сальника на сосудистой ножке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.