Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дюжиков А.А.

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия

Можаев И.В.

Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия, 344015

Соборов М.А.

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия, 119435

Костенко В.Л.

Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия, 344015

Лечение пациента с синдромом посттравматической псевдокоарктации аорты

Авторы:

Дюжиков А.А., Можаев И.В., Соборов М.А., Костенко В.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3): 82‑85

Просмотров: 204

Загрузок: 0

Как цитировать:

Дюжиков А.А., Можаев И.В., Соборов М.А., Костенко В.Л. Лечение пациента с синдромом посттравматической псевдокоарктации аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(3):82‑85.
Dyuzhikov AA, Mozhaev IV, Soborov MA, Kostenko VL. Treatment of the patient with posttraumatic aortic pseudocoarctation syndrome. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(3):82‑85. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710382-85

?>

Посттравматическое расслоение аорты встречается довольно часто и является причиной летальных исходов в 18% случаев у пациентов с политравмой [8]. Тем не менее диагноз устанавливается не всегда своевременно ввиду исторически сложившейся практики уделять большее внимание лечению видимых повреждений, а также недостаточной осведомленности и настороженности в отношении данной патологии врачей первичного звена.

Пациент А., 44 лет, поступил в Кардиохирургический центр Ростовской областной клинической больницы 12.11.14 с диагнозом: закрытая травма грудной клетки, перелом III, IV, V, VII ребер слева. Посттравматическая расслаивающая аневризма нисходящего отдела грудной аорты, тип III, А (по De Bakey).

Анамнез: 25.10.14 стал жертвой автомобильной катастрофы. Был госпитализирован в районную больницу по поводу перелома III, IV, V, VII ребер слева. Назначенное лечение эффекта не имело, состояние больного постепенно ухудшалось. После дополнительного обследования было высказано предположение о наличии аневризмы нисходящего отдела грудной аорты.

При осмотре: больной обычного телосложения. Пульсация на лучевых артериях с обеих сторон симметрична, избыточного наполнения. Пульс = ЧСС = 80 уд/ мин. АД на верхних конечностях 180/100 мм. рт.ст., пульсация и АД на нижних конечностях не определяются.

На ЭКГ признаки перегрузки левых отделов сердца. По данным ЭхоКГ, на уровне границы дистальной части дуги и нисходящего отдела определяется сужение просвета аорты (рис. 1).

Рис.1. МСКТ пациента перед вмешательством. Стрелкой указана область сужения аорты ниже левой подключичной артерии.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением показала: средний диаметр восходящей аорты 34 мм. Диаметр дуги аорты на уровне брахицефального ствола 26 мм. Сразу после отхождения левой подключичной артерии визуализируется расширение дуги аорты мешковидной формы диаметром до 30 мм, протяженностью до 50 мм, далее в типичном месте в области нисходящей аорты ее сужение до 7 мм (псевдокоарктация). Имеются признаки наличия фенестрации в области устья левой подключичной артерии по задней стенке аорты. Хорошо выраженный коллатеральный рисунок в виде увеличения диаметра внутренних грудных артерий с обеих сторон до 1,2 см и верхних и нижних надчревных артерий с обеих сторон. Перелом передних отрезков III, IV, V, VII ребер слева.

На основании данных обследования больному 18.11.14 была выполнена рентгеноэндоваскулярная имплантация аортального голометаллического стента DJUMBODIS 9 — 120 в нисходящую грудную аорту (рис. 2).

Рис. 2. Аортография пациента перед имплантацией стента. Верхняя треть нисходящей грудной аорты расширена, отмечается повышенная плотность контрастирования. На границе нижней и средней трети нисходящей аорты определяется мембрана, ниже нее контрастирование просвета аорты ослаблено.

Во время вмешательства: правым трансрадиальным доступом катетер проведен в восходящую аорту. При аортографии ниже левой подключичной артерии определяется расслоение аорты с формированием ее стеноза. Обнажена левая бедренная артерия. Трансфеморальным доступом в восходящую аорту проведен проводник. По нему позиционирован интродьюсер диаметром 20 °F, длиной 65 см, до уровня левой подключичной артерии. По интродьюсеру введен аортальный стент DJUMBODIS DISSECTION SYSTEM длиной 90 мм (SAINT COME CHIRURGIE, Франция). Интродьюсер низведен ниже дистального края стента. Перед раскрытием стента индуцирована гипотония комбинированным методом при помощи навязывания ритма искусственного водителя с частотой 140 уд/ мин и медикаментозной терапии. При этом АД удалось понизить с 220 до 120 мм рт.ст. Дальнейшего снижения системного АД в верхних отделах аорты достичь не представилось возможным ввиду окклюзии ее просвета. Начато постепенное раскрытие стента путем раздувания баллона 50 мл физиологического раствора пополам с контрастом. После первичной дилатации стента системное АД стабилизировалось на уровне 130—140 мм рт.ст. Произведена смена дилатационного баллона на дополнительный баллон, входящий в комплект поставки. Выполнена постдилатация в проксимальной трети стента на уровне устья левой подключичной артерии. Стент раскрыт до диаметра 30 мм на всем протяжении. При ангиографическом контроле проходимость аорты восстановлена, кровоток не нарушен, дефектов наполнения не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Аортография пациента после окончания имплантации стента. Просвет аорты в грудном отделе полностью проходим.

В послеоперационном периоде у больного имело место воспаление раны на бедре в пределах подкожно-жировой клетчатки, проводились ежедневные перевязки с антисептиками, антибактериальная, иммуностимулирующая терапия. Выписан на 7-е сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии под дальнейшее амбулаторное наблюдение.

При контрольном обследовании через 6 мес и 1 год соответственно после вмешательства состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. По данным МСКТ, контур грудной аорты на всем протяжении ровный, диаметр ее находится в пределах нормы. Конфигурация стента полностью соответствует конфигурации истинного просвета аорты. Наличия функционирующих дополнительных просветов аорты не отмечается. Целостность стента не нарушена.

Обсуждение

Диагностика травматического расслоения аорты чаще всего происходит несвоевременно, если только на первый план не выходят симптомы компрессии окружающих органов увеличивающейся в размерах аневризмой и не происходит кровопотери вследствие разрыва аорты. В остальных случаях симптомы расслоения закамуфлированы под признаки травматических повреждений внутренних органов и мягких тканей. У описываемого пациента имел место циркулярный надрыв интимы тотчас ниже левой подключичной артерии, который распространялся на нисходящую аорту на протяжении 5 см. Отслоенная интима закупоривала истинный просвет аорты, оставляя небольшое отверстие диаметром около 6—7 мм. Ввиду относительно молодого возраста и хорошей физической подготовки у больного сформировался удовлетворительный коллатеральный кровоток, что не позволило наступить быстрой декомпенсации кровообращения до постановки диагноза.

Вопрос о выборе тактики лечения пациентов с травматическим повреждением грудной аорты в настоящее время активно обсуждается. Традиционное открытое протезирование пораженного участка аорты довольно эффективно и признано «золотым стандартом» лечения травматических аневризм [2]. Оно не сопровождается осложнениями, если у пациента отсутствуют другие проявления травмы, либо они полностью купированы. В случае политравмы риск развития серьезных осложнений при протезировании аорты существенно увеличивается.

Имплантация покрытого тканью нитенолового протеза (стент-графта) при аневризме грудного отдела аорты выполняется с конца 80-х годов XX века как у нас в стране, так и за рубежом [3], и является достаточно эффективной и безопасной процедурой [1, 5, 6]. Чрезбедренный доступ существенно уменьшает интраоперационное повреждение тканей и сроки реабилитации пациента, что позволяет сконцентрироваться на лечении других проявлений политравмы [1]. Тем не менее прямая имплантация стент-графта не всегда возможна, поскольку очень часто разрыв аорты локализуется тотчас у устья левой подключичной артерии или в непосредственной близости от него. Учитывая начало формирования угла аорты в указанной зоне, для имплантации стент-графта необходима посадочная площадка протяженностью не менее 2 см, при ее отсутствии требуется операция переключения брахицефальных сосудов. Полная обтурация стент-графтом устья левой подключичной артерии в надежде на компенсацию мозгового кровотока со стороны сосудов виллизиева круга также не желательна, поскольку приводит к статистически значимому увеличению частоты нарушения мозгового кровообращения и ишемии спинного мозга [7, 8]. Помимо этого, существует риск неполного раскрытия стент-графта ввиду закупорки отслоенной интимой истинного канала, каковая имела место в вышеописанном клиническом наблюдении.

В данном случае был использован голометаллический стент DJUMBODIS DISSECTION SYSTEM производства SAINT COME CHIRURGIE, Франция. Конструкция стента хорошо описана [4, 9]. Позиционирование стента и его раскрытие имеют некоторые технические особенности. Следует отметить, что края стента являются достаточно острыми, диаметр в сомкнутом виде составляет 20 френч, а сама по себе конструкция, расположенная на баллоне, довольно жесткая. В этой связи имеются трудности при доставке системы в незащищенном виде к месту имплантации и возможность при этом скарификации интимы. Для преодоления вышеуказанных трудностей позиционирование стента производится внутри интродьюсера длиной 65 см и диаметром 20 френч.

Раскрытие стента путем раздувания мягкого латексного баллона также имеет определенные технические особенности. При имплантации стента при помощи раздувания баллона пациентам с расслоением грудной аорты необходимо снижать системное артериальное давление до АД 70—80 мм рт.ст. Навязывание тахикардии при помощи искусственного водителя ритма с частотой 140—160 уд/ мин является наиболее предпочтительной методикой. Тем не менее применение «оверпейсинга» не всегда возможно. В описываемом клиническом наблюдении ввиду практически полной обтурации просвета аорты стволом интродьюсера комбинированная методика искусственной гипотонии не была достаточно эффективной, в этой связи первое заполнение баллона пришлось осуществлять при систолическом АД 120 мм рт.ст. Следует также обращать внимание на то, что пациенты данной категории являются достаточно тяжелыми. В этой связи при проведении подобных вмешательств лучше всего прибегать к общей анестезии.

В данном клиническом наблюдении для имплантации был избран стент более короткой длины 9 см, поскольку он лучше позиционируется на уровне угла аорты, его легче раскрыть при помощи меньшего объема жидкости, добиться плотного прилежания к стенке аорты и повторения всех особенностей ее анатомического строения. Короткий стент легче расправить при помощи основного баллона, не используя дополнительный баллон, так как дополнительные манипуляции, включая смену баллонов и их установку, могут вызвать скарификацию интимы проволочным каркасом стента при его смещении.

Описанная методика позволяет избежать разрыва аорты и способствует скорейшему ее заживлению путем формирования рубца. Интима аорты закрепляется в естественной зоне и полностью осуществляет все свои функции, включая антиагрегантную. Восстановление целостности стенки аорты и ремоделирование гемодинамики в ней у пациентов с травматическим расслоением происходят достаточно быстро, так как аорта не была компрометирована дегенеративным поражением до инцидента, а стентирование проведено в короткие сроки после травмы. Никаких дополнительных процедур, включая дебранчинг или торакотомию, за исключением обнажения бедренной артерии, у подобных пациентов не требуется. Стентирование аорты при травматическом расслоении является эффективным и безопасным вмешательством и может применяться как монометод в качестве процедуры выбора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail