Посттравматическое расслоение аорты (ПТРА) встречается довольно часто и является причиной летальных исходов в 18% случаев у пациентов с политравмой [8]. Тем не менее диагноз устанавливается не всегда своевременно из-за сложившейся практики уделять большее внимание лечению видимых повреждений, а также недостаточной осведомленности и настороженности в отношении данной патологии врачей первичного звена.
Клинический случай
Пациент А., 44 лет, поступил в Кардиохирургический центр Ростовской областной клинической больницы 12.11.14 с диагнозом закрытая травма грудной клетки, перелом III, IV, V, VII ребер слева. ПТРА нисходящего отдела грудной аорты (ГА) тип IIIА (по ДеБейки).
Анамнез: 25.10.14 стал жертвой автомобильной катастрофы. Был госпитализирован в районную больницу по поводу перелома III, IV, V, VII ребер слева. Назначенное лечение эффекта не имело, состояние больного постепенно ухудшалось. После дополнительного обследования было высказано предположение о наличии аневризмы нисходящего отдела ГА.
При осмотре: больной обычного телосложения. Пульсация на лучевых артериях с обеих сторон симметрична, избыточного наполнения. Пульс: частота сердечных сокращений (ЧСС) — 80 уд/мин. Артериальное давление (АД) на верхних конечностях 180/100 мм рт.ст., пульсация и АД на нижних конечностях не определяются.
На электрокардиограмме (ЭКГ) признаки перегрузки левых отделов сердца. По данным эхокардиограммы (ЭхоКГ), на уровне границы дистальной части дуги и нисходящего отдела определяется сужение просвета аорты.
Мультисприальная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением показала (рис. 1): средний диаметр восходящей аорты (ВА) — 34 мм. Диаметр дуги аорты (ДА) на уровне брахицефального ствола — 26 мм. Сразу после отхождения левой подключичной артерии (ПКА) визуализируется расширение дуги аорты мешковидной формы диаметром до 30 мм, протяженностью до 50 мм, далее в типичном месте в области нисходящей аорты ее сужение до 7 мм (псевдокоарктация). Имеются признаки наличия фенестрации в области устья левой ПКА по задней стенке аорты. Хорошо выраженный коллатеральный рисунок в виде увеличения диаметра внутренних грудных артерий (ВГА) с обеих сторон до 1,2 см и верхних и нижних надчревных артерий с обеих сторон. Перелом передних отрезков III, IV, V, VII ребер слева.
На основании данных обследования больному 18.11.14 была выполнена рентгенэндоваскулярная имплантация аортального голометаллического стента DJUMBODIS 9—120 в нисходящую ГА (рис. 2).
Во время вмешательства: правым трансрадиальным доступом катетер проведен в восходящую аорту. При аортографии ниже левой ПКА определяется расслоение аорты с формированием ее стеноза. Обнажена левая бедренная артерия (ЛБА). Трансфеморальным доступом в восходящую аорту проведен проводник. По нему позиционирован интродьюсер диаметром 20 °F, длиной 65 см до уровня левой ПКА. По интродьюсеру введен аортальный стент Djumbodis dissection system длиной 90 мм («Saint come chirurgie», Франция). Интродьюсер низведен ниже дистального края стента. Перед раскрытием стента индуцирована гипотония комбинированным методом при помощи навязывания ритма искусственного водителя с частотой 140 уд/мин и медикаментозной терапии. При этом АД удалось понизить с 220 до 120 мм рт.ст. Дальнейшего снижения системного АД в верхних отделах аорты достичь не представилось возможным из-за окклюзии ее просвета. Начато постепенное раскрытие стента путем раздувания баллона с помощью 50 мл физиологического раствора пополам с контрастом. После первичной дилатации стента системное АД стабилизировалось на уровне 130—140 мм рт.ст. Произведена смена дилатационного баллона на дополнительный баллон, входящий в комплект поставки. Выполнена постдилатация в проксимальной трети стента на уровне устья левой ПКА. Стент раскрыт до диаметра 30 мм на всем протяжении. При ангиографическом контроле проходимость аорты восстановлена, кровоток не нарушен, дефектов наполнения не выявлено (рис. 3).
В послеоперационном периоде у больного имело место воспаление раны на бедре в пределах подкожной жировой клетчатки, проводились ежедневные перевязки с антисептиками, антибактериальная, иммуностимулирующая терапия. Выписан на 7-е сутки после вмешательства в удовлетворительном состоянии под дальнейшее амбулаторное наблюдение.
При контрольном обследовании через 6 мес и 1 год соответственно после вмешательства состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. По данным МСКТ, контур ГА на всем протяжении ровный, диаметр ее находится в пределах нормы. Конфигурация стента полностью соответствует конфигурации истинного просвета аорты. Наличия функционирующих дополнительных просветов аорты не отмечается. Целостность стента не нарушена.
Диагностика ПТРА чаще всего происходит несвоевременно, если только на первый план не выходят симптомы компрессии окружающих органов увеличивающейся в размерах аневризмой и не происходит кровопотеря вследствие разрыва аорты. В остальных случаях симптомы расслоения закамуфлированы под признаки травматических повреждений внутренних органов и мягких тканей. У нашего пациента имел место циркулярный надрыв интимы тотчас ниже левой ПКА, который распространялся на нисходящую аорту на протяжении 5 см. Отслоенная интима закупоривала истинный просвет аорты, оставляя небольшое отверстие диаметром около 6—7 мм. Из-за относительно молодого возраста и хорошей физической подготовки у больного сформировался удовлетворительный коллатеральный кровоток, что не позволило наступить быстрой декомпенсации кровообращения до постановки диагноза.
Вопрос о выборе тактики лечения пациентов с травматическим повреждением ГА в настоящее время активно обсуждается. Традиционное открытое протезирование пораженного участка аорты довольно эффективно и признано золотым стандартом лечения травматических аневризм [2]. Оно не сопровождается осложнениями, если у пациента отсутствуют другие проявления травмы либо они полностью купированы. В случае политравмы риск развития серьезных осложнений при протезировании аорты существенно увеличивается.
Имплантация покрытого тканью нитенолового протеза (стент-графта) при аневризме грудного отдела аорты выполняется с конца 80-х годов прошлого века как у нас в стране, так и за рубежом [3] и является достаточно эффективной и безопасной процедурой [1, 5, 6]. Чрезбедренный доступ существенно уменьшает интраоперационное повреждение тканей и сроки реабилитации пациента, что позволяет сконцентрироваться на лечении других проявлений политравмы [1]. Тем не менее прямая имплантация стент-графта не всегда возможна, поскольку очень часто разрыв аорты локализуется тотчас у устья левой ПКА или в непосредственной близости от него. Учитывая начало формирования угла аорты в указанной зоне, для имплантации стент-графта необходима посадочная площадка протяженностью не менее 2 см, при ее отсутствии требуется операция переключения брахицефальных сосудов. Полная обтурация стент-графтом устья левой ПКА в надежде на компенсацию мозгового кровотока со стороны сосудов виллизиева круга также не желательна, поскольку приводит к статистически значимому увеличению частоты нарушения мозгового кровообращения и ишемии спинного мозга [7, 8]. Помимо этого существует риск неполного раскрытия стент-графта из-за закупорки отслоенной интимой истинного канала, что имело место в описанном выше клиническом наблюдении.
В данном клиническом наблюдении был использован голометаллический стент Djumbodis dissection system производства «Saint come chirurgie» (Франция). Конструкция стента хорошо описана [4, 9]. Позиционирование стента и его раскрытие имеют некоторые технические особенности. Прежде всего следует отметить, что края стента являются достаточно острыми, диаметр в сомкнутом виде составляет 20 френч, а сама по себе конструкция, расположенная на баллоне, довольно жесткая. В этой связи есть трудности при доставке системы в незащищенном виде к месту имплантации и возможность при этом скарификации интимы. Для преодоления вышеуказанных трудностей позиционирование стента производится внутри интродьюсера длиной 65 см и диаметром 20 френч.
Раскрытие стента путем раздувания мягкого латексного баллона также имеет определенные технические особенности. При имплантации стента при помощи раздувания баллона пациентам с расслоением ГА необходимо снижать системное АД до 70—80 мм рт.ст. Навязывание тахикардии при помощи искусственного водителя ритма с частотой 140—160 уд/мин является наиболее предпочтительной методикой. Тем не менее применение оверпейсинга не всегда возможно. В описываемом клиническом наблюдении из-за практически полной обтурации просвета аорты стволом интродьюсера комбинированная методика искусственной гипотонии не была достаточно эффективной, в этой связи первое заполнение баллона пришлось осуществлять при систолическом АД 120 мм рт.ст. Следует также обращать внимание на то, что пациенты данной категории являются достаточно тяжелыми. Поэтому при проведении подобных вмешательств лучше всего прибегать к общей анестезии.
В данном клиническом наблюдении для имплантации был избран стент более короткой длины — 9 см, поскольку он лучше позиционируется на уровне угла аорты, его легче раскрыть при помощи меньшего объема жидкости, добиться плотного прилежания к стенке аорты и повторения всех особенностей ее анатомического строения. Короткий стент легче расправить при помощи основного баллона, не используя дополнительный баллон, так как дополнительные манипуляции, включая смену баллонов и их установку, могут вызвать скарификацию интимы проволочным каркасом стента при его смещении.
Описанная методика позволяет избежать разрыва аорты и способствует скорейшему ее заживлению путем формирования рубца. Интима аорты закрепляется в естественной зоне и полностью осуществляет все свои функции, включая антиагрегантную. Восстановление целостности стенки аорты и ремоделирование гемодинамики в ней у пациентов с травматическим расслоением происходит достаточно быстро, так как аорта не была компрометирована дегенеративным поражением до инцидента, а стентирование проведено в короткие сроки после травмы. Никаких дополнительных процедур включая дебранчинг или торакотомию, за исключением обнажения бедренной артерии, у подобных пациентов не требуется. Стентирование аорты при травматическом расслоении является эффективным и безопасным вмешательством и может применяться как монометод в качестве процедуры выбора.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.