Мультифокальный атеросклероз (МФА), по данным различных источников литературы, выявляется у 13,5—94% пациентов [1]. Так, по данным Международного регистра REACH (2006), около 20% пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), церебральной ишемией (ЦИ) или атеросклерозом артерий нижних конечностей (н/к) проявляют симптомы недостаточности кровообращения и в других сосудистых бассейнах, а примерно у 2% все сосудистые бассейны поражены этим процессом [2—6]. При этом в общей популяции риск атеросклеротического поражения сосудов с возрастом увеличивается [6]. Важно отметить, что наличие атеросклеротического поражения одного из сосудистых бассейнов является фактором риска развития атеросклероза других артерий. Поэтому данная группа пациентов нуждается в тщательном исследовании кровотока по всем значимым артериям и является наиболее сложной категорией больных с точки зрения диагностики и выбора метода хирургического лечения [7]. Атеросклероз также является ведущей причиной аневризм аорты у возрастных больных, а частота торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) среди аневризм всех локализаций составляет 2—10% [8, 10—13].

ПациентН., 66 лет, поступил в отделение хирургии аорты и магистральных артерий УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на одышку, сводящие боли и онемение в левой ноге при прохождении 100 м. Из анамнеза, в течение 5 лет отмечает эпизоды повышения артериального давления (АД) с максимальными цифрами до 180/90 мм рт.ст. Боли в ноге впервые возникли 6 мес назад, однако после проведенного обследования по месту жительства в хирургическом лечении было отказано ввиду наличия множественных сопутствующих патологий. При осмотре пульсация на артериях левой н/к в области проекции бедренной артерии значительно ослаблена, на остальных уровнях отсутствует.

19.03.13 выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты (рис. 1), на которой обнаружена веретенообразная аневризма супра-, инфраренального отдела брюшной аорты по типу «песочных часов» без признаков расслаивания. Пристеночный тромбоз аневризмы. Окклюзия левой общей и наружной подвздошной артерий, стеноз до 40% в правой общей подвздошной артерии. Атеросклеротическое поражение аорты, коронарных артерий и сосудов н/к. Кисты обеих почек. Признаки хронического панкреатита (ХП). Также признаки буллезной трансформации нижних долей легких, парасептальной эмфиземы.

Коронарография (КГ) 21.02.13: тип кровоснабжения — правосторонний. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) — стеноз до 80% в дистальной трети. Огибающая ветвь (ОВ) не изменена. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) — стеноз в проксимальном сегменте 50%, на границе проксимального и среднего сегментов — до 80%, правая коронарная артерия (ПКА) — диффузный атероматоз, множественные стенозы в проксимальном и среднем сегменте — до 90%.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий н/к от 15.01.13: облитерирующий атеросклероз артерий н/к. Справа — стеноз общей и наружной подвздошных артерий — 40%, общей бедренной артерии — 40%, окклюзия поверхностной бедренной артерии в н/3, стеноз подколенной артерии — 40%, окклюзия передней большеберцовой артерии. Слева — окклюзия общей подвздошной артерии (ОПА), стеноз наружной подвздошной артерии (НПА) — 80%, окклюзия общей бедренной артерии (ОБА), стеноз поверхностной бедренной артерии (ПБА) — 50%, глубокой бедренной артерии (ГБА) — 50%, окклюзия подколенной, передней и задней большеберцовых артерий, артерий тыла стопы.

Учитывая клиническую и рентгенологическую картину ИБС и ТААА со значимым стенозированием левой ОПА, было принято решение о проведении этапного хирургического лечения. Первым этапом планировали выполнить аортокоронарное шунтирование (АКШ) в бассейне пораженных артерий сердца, вторым — резекцию аневризмы и протезирование торакоабдоминальной аорты с восстановлением кровотока в левой н/к. Однако за сутки до планируемого хирургического лечения больной стал предъявлять жалобы на боли в левой ноге в покое и онемение пальцев. При осмотре конечность бледная, холодная на ощупь, дистальная пульсация не определяется. При экстренном ультразвуковом исследовании (УЗИ) — кровоток на ОБА, ПБА, подколенной и тибиальной артериях коллатеральный, скорость значительно снижена. Учитывая выраженную отрицательную динамику в виде критической ишемии левой н/к, по экстренным показаниям 12.03.13 выполнена операция: экстраанатомическое подключично-бедренное шунтирование слева синтетическим армированным протезом Gore-tex 8 мм.

Классическим доступом в подключичной области выделена левая подключичная артерия (ПкА) в с/3. Артерия диаметром 10 мм, пульсирует, стенки уплотнены, взята на держалку. Стандартным доступом в в/3 левого бедра выделены ОБА, ПБА и ГБА диаметром 10, 7, 8 мм соответственно. При ревизии артерии не пульсируют, ОБА плотная до бифуркации, ПБА атеросклеротически поражена на уровне устья, далее артерия мягкая, ГБА выделена до уровня отхождения ветвей 3-го порядка, уплотнена на 5 мм дистальнее устья. На левой боковой поверхности тела в подкожной клетчатке сформирован канал, в который введен синтетический протез Gore-tex 8 мм. Наложен зажим на левую ПкА. Сформирован проксимальный анастомоз левой ПкА и синтетического протеза по типу конец в бок полипропиленовой нитью 6/0. Снят зажим с ПкА, анастомоз герметичен. Пережаты ОБА, ПБА и ГБА слева. ОБА вскрыта продольным разрезом длиной 1,5 см, с переходом на ГБА. При ревизии ретроградный кровоток из ГБА и ПБА значительно ослаблен. Сформирован дистальный анастомоз между ОБА и синтетическим протезом по типу конец в бок нитью пролен 6/0. Проведен контроль на воздушную и материальную эмболию. Сняты зажимы с протеза и бедренных артерий. Пуск кровотока по реконструкции. Анастомозы герметичны. Гемостаз. Стандартное закрытие раны.

Учитывая интраоперационное отсутствие гемодинамических нарушений и отсутствия динамики сегмента ST, от реваскуляризации миокарда воздержались.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. По данным МСКТ, шунт функционирует удовлетворительно (рис. 2).

На 10-е сутки после первого этапа лечения выполнена операция: маммарно-коронарное шунтирование ПМЖА, аутовенозное АКШ ЗМЖВ, ЗБВ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии.

Полная продольная срединная стернотомия с одновременным забором большой подкожной вены с левой голени и бедра. Выделена левая ВГА, наружная обработка раствором папаверина. Гепарин. Вскрыт перикард, взят на держалки. Выполнена канюляция по схеме правое предсердие — аорта. Начало И.К., спонтанное охлаждение больного. Аорта пережата в восходящем отделе. Антеградная неселективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Консол. ЗМЖВ диаметром 2,5 мм, атеросклеротически изменена проксимально. Вскрыт просвет ЗМЖВ в с/3. Сформирован анастомоз между аутовеной и ЗМЖВ по типу конец в бок непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0. При проведении гидродинамической пробы сброс по шунту удовлетворительный. Вскрыт просвет ЗБВ в с/3. Сформирован анастомоз между аутовеной и ЗБВ по типу конец в бок непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0. При проведении гидродинамической пробы сброс по шунту удовлетворительный. Вскрыт просвет ПМЖА на границе средней и дистальной трети. Стенки артерии атеросклеротически изменены. Сформирован анастомоз между левой внутренней грудной артерией (ВГА) и ПМЖА по типу конец в бок непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 8/0. Пуск по ВГА. Анастомоз герметичен. При боковом отжатии аорты сформированы проксимальные анастомозы. Снят зажим с аорты. Профилактика воздушной эмболии. Сердечный ритм восстановился самостоятельно.

Уменьшение производительности и остановка И.К. Гемодинамика стабильная. Деканюляция. Протамин. Подшиты 2 электрода к передней и диафрагмальной стенке левого желудочка (ЛЖ). Пальпаторно шунты не напряжены, сброс по шунтам удовлетворительный. Гемостаз. При ревизии зоны анастомозов герметичны. Перикард ушит непрерывным швом этибонд 2/0. Стандартное закрытие раны.

Продолжительность ИК составила 66 мин, ишемия миокарда — 40 мин, кровопотеря — 1000 мл.

Послеоперационный период осложнился разрывом буллы правого легкого, что потребовало проведения хирургического лечения (рис. 3, а, б).

Через 3-е суток выполнена операция — атипичная резекция правого легкого. Санация и дренирование правой плевральной полости. В дальнейшем легкое было расправлено, пациент в удовлетворительном состоянии был выписан для амбулаторного лечения, пробыв в отделении 47 сут.

Следующая госпитализация в отделение осуществлена через 6 мес, для очередного этапа хирургического лечения. 21.10.13 выполнена операция — резекция аневризмы супраренального отдела аорты. Протезирование торакоабдоминального отдела аорты Th12 синтетическим протезом Polythese 20×10×10 мм c реимплантацией чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной артерии (ВБА) и правой почечной артерии (ПА) в бок протеза на единой площадке, левой ПА на отдельной площадке в бок протеза по методике Крауфорда. Бифуркационное аортобедренное протезирование. Пликация перфорации буллы нижней доли левого легкого.

Стандартным доступом справа выделены ОБА, ПБА и ГБА диаметром 10, 9, 8 мм соответственно, слева выделен протезо-общебедренный анастомоз, проксимально на 3 см, бранша сосудистого протеза.

Торакофренопараректальный доступ по VII межреберью слева с пересечением реберной дуги. Аневризма торакоабдоминального отдела аорты с максимальным размером 6 см в диаметре веретенообразной формы. Аорта мобилизована для пережатия выше чревного ствола. На левом легком множественные буллы, заполненные газом. Введен гепарин. Аорта пережата на уровне Th12 и L3. Выполнена аортотомия. В просвете аорты отмечаются множественные тромбы. Тромбэктомия. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и протезом Polythese 20×10×10 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0. Проверка герметичности анастомоза. Анастомоз герметичен. Зажим переложен на протез. При формировании анастомоза произошел разрыв буллы нижней доли левого легкого. Установлены катетеры Фоллея в почечные артерии, инфузия 600 мл 4 °C раствора Кустодиол. Произведена реплантация ЧС, ВБА и правой ПА в бок протеза на единой площадке в бок протеза нитью пролен 4/0. Произведена реплантация левой ПА в бок протеза нитью пролен 4/0. Переложен зажим дистальнее места реконструкции. Проверка герметичности анастомоза. Анастомоз герметичен. Ушиты устья ОПА нитью пролен 4/0 непрерывным швом. Бранши протеза проведены на бедра. Сформирован дистальный анастомоз протеза с правой общей бедренной артерией непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока по правой н/к. Пережат подключично-бедренный шунт слева в области выше анастомоза с бедренной артерией. Сформирован дистальный анастомоз протеза с участком шунта непрерывным обвивным швом нитью пролен 5/0.

Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока по левой н/к. Анастомоз герметичен. Ушит проксимальный конец подключично-бедренного протеза нитью пролен 4/0. Начата инфузия протамина. В области реберной поверхности нижней доли левого легкого отмечается дефект висцеральной плевры над буллой 0,5 см, с активным поступлением газа. В связи с обширным буллезным поражением левого легкого выполнение атипичной резекции невозможно, выполнение нижней лобэктомии крайне травматично для пациента. Выполнена пликация нижней доли левого легкого в области дренированной буллы при помощи аппарата УО-40 с использованием тефлоновых прокладок-полосок, шов легкого дополнительно прошит нитью викрил 2/0. Контроль на аэростаз. Область пликации обработана клеем BioGlue. Отмечается поступление воздуха. Уложены губки Surgisell вокруг протеза. Инсталляция 1 г ванкомицина вокруг протеза.

Аневризматический мешок ушит непрерывным швом нитью викрил 3/0. Ушивание диафрагмы. На уровне VII межреберья пересечен подключично-бедренный протез. Концы протеза ушиты непрерывным швом нитью пролен 4/0. Реберная дуга ушита нитью PDS loop. Дренажи установлены в левую плевральную полость и забрюшинно. Стандартное закрытие раны.

Послеоперационный период протекал без особенностей (рис. 4, а, б), пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой на 16-е сутки. Хирургические раны перед выпиской представлены на рис 5, а, б.

Хирургическое лечение ТААА само по себе является крайне трудоемким разделом хирургии, сопоставимым по интеллектуальным и физическим затратам с трансплантацией органов [8, 14]. При сочетанной же патологии трудозатраты значительно возрастают. Изначально у пациентов с МФА необходимо определиться с очередностью этапов операции. Принято первоначально выполнять реконструкцию на БЦА, для лечения ЦИ, вторым этапом проводить реваскуляризацию миокарда и третьим реконструкцию артерий н/к. Однако в нашем случае определяющим фактором, повлиявшим на принятие решения, стала острая ишемия левой н/к, потребовавшая экстренной операции. Учитывая наличие значимых стенозов коронарных артерий, реконструкция торакоабдоминальной аорты могла привести к интраоперационным осложнениям в виде ишемии миокарда. По этой причине вторым этапом было выполнено АКШ. Заключительным этапом выполнено протезирование торакоабдоминальной аорты. Имея опыт лечения подобных больных, и столкнувшись с приведенными выше осложнениями, считаем, что:

— у пациентов с МФА порядок реваскуляризации необходимо выстраивать следующим образом: ЦА; коронарное русло; висцеральные артерии; артерии конечностей. Однако первичная реконструкция может выполняться в пользу остро ишемизированного органа, но только в условиях кардиохирургической операционной и при наличии бригады хирургов, способных и имеющих опыт выполнения операций на всех бассейнах, пораженных МФА;

— при наличии у больного буллезной трансформации легких, техника хирурга и ассистентов должна быть особенно прецизионной, а режимы вентиляции мягкими. При разрыве буллы целесообразнее выполнить резекцию легкого в пределах здоровых тканей, но при измененной большей части легкого и небольшом дефекте буллы возможно ушивание последней на аппарате с обработкой биоклеем.

Конфликт интересов отсутствует.