Внедрение современных подходов к лечению в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) привело к существенному увеличению выживаемости пациентов, находящихся в критическом состоянии. В то же время появилось понимание того, что тяжесть и отдаленный прогноз зависят не только от выраженности основной патологии. Дополнительным фактором, отягощающим состояние пациента в ОРИТ, является мышечная слабость (МС) — intensive care unit-acquired weakness [1]. Она является одной из наиболее частых проблем, наблюдаемых у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, и характеризуется симметричным двусторонним снижением мышечной силы, не связанным с предшествующим нервно-мышечным заболеванием. Как правило, это осложнение критического состояния является следствием аксональной полинейропатии (полинейропатия критических состояний), миопатии (миопатия критических состояний) или их комбинацией [2, 3]. Клиническая картина мышечной атрофии характеризуется тотальной МС, приводящей в тяжелых случаях к тетраплегии, угнетением сухожильных рефлексов и затрудненным отлучением от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). [4]. Основными факторами, помимо иммобилизации, приводящими к утрате мышечной массы, являются расстройства микроциркуляции с поражением периферических нервов и мускулатуры, наличие синдрома системного воспалительного ответа, генерализованной инфекции, применение препаратов с действием, угнетающим нервно-мышечную передачу (кортикостероиды, аминогликозиды, миорелаксанты) [5].

Распространенность таких патологий, связанных с критическим состоянием, достигает 100% у пациентов с полиорганной недостаточностью, атрофия мышц развивается у 80% пациентов, находящихся на ИВЛ более 7 дней. В течение 4 дней ИВЛ утрачивается половина мышечной массы, в течение 3 дней — 1/3 [6].

Для предотвращения или уменьшения выраженности МС и полинейромиопатии применяют различные методики, включающие по возможности раннюю активизацию пациентов [7, 8]. В течение последних лет все больше появляется информации о применении в качестве средства реабилитации пациентов ОРИТ электростимуляции скелетных мышц (ЭСМ). Эта методика хорошо зарекомендовала себя среди пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [9, 10] и представляется весьма перспективной с точки зрения использования ее у пациентов в критическом состоянии. Это явилось предпосылкой для написания данного обзора, целью которого стало рассмотрение вопросов обоснованности применения ЭСМ у пациентов ОРИТ, ее эффективности и безопасности, а также научных и практических перспектив.

Мышечная атрофия у пациентов ОРИТ может развиться как вследствие применения лекарственных препаратов, расстройств микроциркуляции, так и непосредственно от длительного ограничения двигательной активности.

Длительный постельный режим, особенно при продолжительной ИВЛ, вызывает истощение и атрофию скелетных мышц, снижая их функциональные возможности. Такие изменения возникают уже на 4—8-й день отсутствия нагрузки на скелетные мышцы [11] и на 4—5% происходит утрата мускулатуры каждую неделю неподвижности [12], ведь мышечный белок обновляется через 7—14 дней, при ограничении активности пациента отсутствует запрос на его синтез [13].

На более тонком уровне появляются расстройства микроциркуляции, приводящие к ухудшению кровотока в органах. И если эндотелиальные клетки могут справиться самостоятельно, выбрасывая в кровоток оксид азота и вызывая вазодилатацию, то сосуды периферических нервов такой возможностью не обладают. Это приводит к усугублению гипоксии и повреждению нервных волокон и полинейропатии [14]. Высвобождение цитокинов, гипергликемия, сопровождающие критическое состояние, дополнительно компрометируют микроциркуляцию [15, 16]. Таким образом, происходит повреждение мышц, нейрональная гипоксия и аксональная дегенерация, что проявляется полинейропатией критических состояний и мышечной атрофией.

Очевидно, что у пациентов в критическом состоянии, при взаимодействии неподвижности, инфекции, системного воспалительного ответа и полиорганной дисфункции утрата мускулатуры будет происходить стремительно, достигая 60% в течение первых 5 дней [17]. Именно в таких случаях ЭСМ может стать единственно возможным способом тренировок.

Также одной из предпосылок для использования ЭСМ в ОРИТ могут стать результаты исследования J. Segers и соавт. [18]. Данная работа посвящена выделению факторов, которые влияют на возможность вызвать мышечное сокращение при ЭСМ. У 50 пациентов с предполагаемой длительностью пребывания в ОРИТ более 6 дней стимулировали четырехглавую мышцу бедра, а затем в многофакторном анализе выявляли предикторы «несокращения» мускулатуры. В число потенциальных предикторов вошли исходный функциональный статус пациента (оценен по шкале Бартела), тяжесть по APACHE II, возможное влияние лекарственных агентов, характеристики стимуляции (интенсивность, количество сессий, наличие отеков). В результате вероятность появления сокращения стимулируемой мышцы уменьшалась при отеках нижних конечностей, сепсисе и терапии вазопрессорами. Также лучший ответ на ЭСМ давали пациенты, у которых пассивные тренировки начинались раньше, по сравнению с теми, у кого от момента поступления в ОРИТ до начала ЭСМ прошла неделя [18].

Наш собственный опыт применения пассивных тренировок у возрастных пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) [19, 20] и предыдущий анализ литературы [21] также позволяют предполагать позитивное влияние ЭСМ на состояние пациентов ОРИТ.

Одной из достаточно ранних попыток использования ЭСМ в ОРИТ стало исследование P. Boulétreau и соавт. [22]. Имевшие после операции показания для госпитализации в ОРИТ 10 пациентов в течение 4 дней получали ЭСМ, после чего наблюдались еще в течение 4 дней. В результате во время периода стимуляции выявлено замедление катаболизма белков по сравнению с периодом покоя. Значительно позже к проблеме ЭСМ в ОРИТ вернулись итальянские ученые. У 24 пациентов с ХОБЛ, находящихся на длительной ИВЛ, предусматривали курс ЭСМ в течение 28 дней [23]. По сравнению с контрольной группой (т.е. при рутинной активизации) у получавших ЭСМ пациентов была достигнута большая сила мышц, снизилась частота дыхания. Дополнительным эффектом являлось уменьшение продолжительности постельного режима с 14,33±2,53 дня в контрольной группе и до 10,75±2,41 дня в основной (p=0,001). В другом исследовании в отделениях кардиореанимации у пациентов на ИВЛ проводили стимуляцию мышц бедра в течение недели. Непосредственно в ходе ЭСМ не отмечали динамики артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД) и сатурации крови, что подтверждает безопасность данного вида терапии. Через 7 дней в группе ЭСМ не выявлено уменьшения окружности бедра на 5 см выше надколенника, что наблюдали в контрольной группе. Однако на уровне проксимального отдела бедра отличий в поперечной площади мышц в основной и контрольной группах не отмечалось [24].

Исследования, упомянутые выше, включали категории пациентов, у которых эффективность ЭСМ была продемонстрирована ранее. Тем не менее, начиная с 2009 г., появляется информация о работах, в которых ЭСМ применяется у смешанных групп пациентов ОРИТ. Теперь в исследования включают не только больных с ХСН и ХОБЛ, но и пациентов с сепсисом, политравмой, неврологической, абдоминальной патологией и интоксикациями (табл. 1).

Несколько исследований группы греческих авторов [25—27] проводились у пациентов многопрофильного ОРИТ со значением оценки по шкале APACHE II более 13 баллов. В первом оценивали толщину мышечного слоя мускулатуры бедра после курса ЭСМ, который начинали со 2-х суток пребывания в ОРИТ до момента перевода в профильное отделение. У всех пациентов развивалась мышечная атрофия, однако в группе ЭСМ ее выраженность была значительно меньше как в абсолютных цифрах (–0,11±0,06 см против –0,21±0,10 см; p=0,009), так и в относительных значениях (–8,0±3,9% против –13,9±6,4%; p=0,005) [25]. В работе C. Routsi и соавт. [26] внимание было уделено полинейромиопатии критических состояний. Курс пассивных тренировок снижал вероятность появления полинейромиопатии (ОШ 0,22; 95% ДИ 0,05—0,92; p=0,04). Положительное влияние ЭСМ сохранялось и после поправки на возраст и тяжесть пациента по шкале APACHE II. Также после стимуляции мускулатуры бедра и голени увеличивалась сила мышц, оцененная по шкале MRC (Medical Research Council) 58 (33—60) против 52 (2—60) (p=0,04). Кроме того, также в группе ЭСМ была меньше длительность ИВЛ 4 (0—16) дней против 6 (0—41) дней (p=0,003). Продолжением исследований в указанном направлении стала работа E. Angelopoulos и соавт. [27], в которой сопоставлялись эффекты низко- (47 Hz) и среднечастотной (75 Hz) ЭСМ. Оба протокола значимо увеличивали мышечную силу и улучшали показатели тканевой микроциркуляции, однако при сравнении эффектов между собой статистически значимой разницы не получено.

В исследование P. Rodriguez и соавт. [28] включены 16 пациентов с сепсисом различного происхождения, находящихся на ИВЛ, и с недостаточностью, по крайней мере, одного органа. Стимуляции подвергались двуглавая мышца плеча и четырехглавая мышца на одной из нижних конечностей пациента. Исследование было двойным слепым, плацебо-контролируемым, эффективность ЭСМ оценивали при динамометрии, а также при определении площади поперечного сечения четырехглавой мышцы с помощью ультразвука. В результате курса, длительность которого в среднем составила 13 (от 2 до 30) дней, сила стимулировавшихся мышц возрастала по сравнению с мускулатурой противоположной конечности, причем выраженность этих изменений была тем больше, чем более «тяжелым» и ослабленным был пациент исходно.

В исследовании T. Hirose и соавт. [29] 9 пациентам, начиная с 7-го дня пребывания в ОРИТ, проводили ЭСМ в течение всего времени пребывания больного в отделении. На 7-е сутки от начала курса пассивных тренировок с помощью компьютерной томографии (КТ) измеряли площадь поперечного сечения стимулировавшейся четырехглавой мышцы. В результате в контрольной группе произошло значительное уменьшение количества мускулатуры бедра, в то время как в группе ЭСМ атрофия мышц не была отмечена.

M. Dirks и соавт. [30] обследовали пациентов в критическом состоянии со средним значением оценки по шкале APACHE II 29. Стимуляцию четырехглавой мышцы бедра проводили 6 пациентам, в качестве контроля выступала противоположная мышца. После курса ЭСМ в течение 7 дней выполняли биопсии четырехглавой мышцы: в контрольных мышцах площадь поперечного сечения волокон первого и второго типов уменьшилась в среднем на 16 и 24% соответственно, в стимулированных — осталась без изменений.

Исследование M. Kho и соавт. [31] было спланировано как двойное слепое, плацебо-контролируемое, в него включили пациентов многопрофильного ОРИТ, которым проводили стимуляцию четырехглавой мышцы бедра и мышц голени (средняя продолжительность курса ЭСМ — 9 дней). При сравнении групп ЭСМ и контроля выявлены различия на этапах пребывания пациента в стационаре. Значимо больше был прирост силы мышц нижних конечностей как на этапе от пробуждения до выписки из ОРИТ (5,3±5,9 против 0,8±3,8; p=0,047), так и от пробуждения до выписки из стационара (5,7±5,1 против 1,8±2,7; p=0,019). Абсолютные значения силы мышц на момент выписки из стационара не различались между пациентами, получавшими ЭСМ, и контролем (28±2 против 27±3; p=0,072), хотя и имелась четкая тенденция к большим значениям в группе пассивных тренировок — показатель статистической значимости достиг пограничного уровня. Также курс ЭСМ благоприятно сказался на переносимости физической нагрузки: пациенты после ЭСМ проходили большую дистанцию к моменту выписки (156,7±118,6 м против 76,6±65,1 м; p=0,050). J. Poulsen и соавт. [32] в 2011 г. в исследовании со схожим дизайном показали, что у 8 пациентов с септическим шоком 7-дневный курс ЭСМ не оказывает влияния на количество мышечной ткани. У пациентов произошла атрофия мышц как на стороне стимуляции, так и на противоположной.

Также имеются отдельные сообщения по использованию ЭСМ в кардиохирургических клиниках. Так, в исследовании K. Iwatsu и соавт. [33] пассивные тренировки выполняли пациентам, перенесшим коронарное шунтирование (КШ), клапанную хирургию или вмешательство на грудной аорте с 1-го по 5-й послеоперационный день. В результате значимые изменения АД не зарегистрированы, не менялась также функция временных ЭКС и не регистрировались устойчивые желудочковые нарушения ритма. В исследование R. Meesen и соавт. [34] в многопрофильном ОРИТ включали и пациентов после К.Ш. Контролем являлась противоположная конечность. В результате 30-дневного курса было отмечено статистически значимое увеличение окружности бедра стимулированной конечности по сравнению с контрольной.

Можно отметить, что ранее только единичные работы были посвящены использованию ЭСМ в ОРИТ. В последние годы возросло число таких исследований [29—31] и стали появляться попытки систематизировать накопленный опыт [35—37].

Основным ограничением работ большинство авторов признают немногочисленность выборок (табл. 2). Однако корректный дизайн с ослеплением исследования, плацебо-контролем и правильной статистической обработкой результатов позволяет принимать их во внимание и пробуждает интерес к дальнейшему изучению проблемы. Темп включения пациентов зависит от того, насколько часто поступают пациенты, требующие длительного пребывания в отделении. На скорость набора пациентов в группы исследования влияет и тщательность отбора, обилие критериев исключения. Так, ряд исследований не включал в курс пассивных тренировок пациентов с кардиостимуляторами [25—27, 31], хотя безопасность ЭСМ у этой категории пациентов была продемонстрирована ранее [38]. В исследование M. Kho и соавт. [31] также не включали пациентов, срок пребывания которых в ОРИТ был более 7 дней. Видимо, данное ограничение было введено для того, чтобы исключить влияние уже развившейся к этому моменту мышечной атрофии. В этом аспекте интересно исследование W. Gruther и соавт. [39], в котором изучали эффекты ЭСМ, помимо групп пассивных тренировок и контроля, также и у пациентов, которые находились в ОРИТ в течение различного времени — менее 7 и более 14 дней. После курса ЭСМ у пациентов, находившихся на момент начала пассивных тренировок менее 7 дней, не было отличий в толщине мышечного слоя (p=0,457) по сравнению с группой контроля. У этой же категории пациентов существенно уменьшилось количество мускулатуры как в основной группе (p=0,002), так и в контрольной (p<0,001). Напротив, у пациентов, находившихся в ОРИТ более 2 нед, в результате ЭСМ мышечный слой был больше в группе пассивных тренировок по сравнению с группой контроля. Кроме того, отмечена значимая динамика толщины мышечного слоя до и после ЭСМ (p=0,036), в то время как в контрольной группе она осталась неизменной (p=0,162) [39]. K. Iwatsu и соавт. [33] не включали в курс пассивных тренировок пациентов с периферическим атеросклерозом, продленной ИВЛ и почечной недостаточностью. В то же время среди пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, больные с периферическим атеросклерозом могут составлять существенную долю (например, при реваскуляризации миокарда) [40, 41]. Несмотря на то что авторы такие критерии исключения объясняют необходимостью оценки результатов дальнейшего сравнительного анализа, больные с сочетанной патологией, которая влияет не только на мышечный статус, но и на прогноз пациента, заслуживают особого внимания в реабилитационных программах.

Несмотря на противоречивость данных о влиянии ЭСМ на мышечный статус пациентов ОРИТ, несомненной остается безопасность методики у данной категории больных. Каждое из приведенных выше исследований так или иначе затрагивало вопросы безопасности, поскольку группы пациентов были весьма разнородны, а такие состояния, как инфекция, тем более генерализованная или политравма, традиционно являются противопоказанием для пассивных тренировок. Безопасность была показана у пациентов многопрофильного ОРИТ: пассивные тренировки клинически значимо не влияли на системную гемодинамику и показатели газообмена [34, 42]. Очевидно также, что данные о безопасности ЭСМ, показанные в исследовании K. Iwatsu и соавт. [33], у такой сложной и тяжелой категории пациентов, как больные, перенесшие кардиохирургическое вмешательство. Кроме того, данные о возможности использования ЭСМ у пациентов с имплантированными кардиостимуляторами [38] должны способствовать уменьшению количества ограничений при наборе групп исследования, поскольку положительное влияние ЭСМ на состояние скелетной мускулатуры не вызывает сомнений.

Как отмечают авторы недавнего систематического обзора [36], исследовательские группы применения ЭСМ в ОРИТ используют гетерогенный набор тестов для оценки эффективности (табл. 3). Различаются исследования и с точки зрения методики стимуляции (различные частота импульса, длительность сокращения и расслабления, а также длительность процедуры) (см. табл. 2). Кроме того, в некоторых работах в качестве контроля выступает противоположная конечность, а ряд исследований имеют нерандомизированный дизайн или могут иметь ограничения вследствие недостаточного «ослепления». К схожим выводам пришли и авторы систематических обзоров, продемонстрировав, что об эффективности ЭСМ в ОРИТ говорить преждевременно, и основные препятствия заключаются в неоднородности методик стимуляции и методов оценки результатов [35—37]. Тем не менее каждая из приведенных методик оценки достаточно информативна и позволяет объективизировать полученный в результате ЭСМ эффект. Понятно, что КТ дает более точный результат при оценке площади поперечного сечения мышц, а прямая динамометрия — при измерении силы мускулатуры. Тем не менее ультразвуковая диагностика и шкалы оценки силы мышц, например MRC (Medical Research Council), могут быть более доступны для малотранспортабельных и неподвижных пациентов ОРИТ, что в свою очередь позволяет проводить оценку мышечного статуса у большего числа обследованных.

Очевидно, что практическая перспектива применения ЭСМ в ОРИТ заключается в широком внедрении пассивных тренировок в практику реабилитации пациентов. Но также не вызывает сомнений, что распространение этой методики реабилитации может произойти только после появления убедительных данных о влиянии методики на клинические показатели.

ЭСМ представляется весьма перспективной методикой в составе комплексного подхода к реабилитации пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Гетерогенность методик и способов контроля приводит к необходимости статистического обобщения более грубыми методиками, а небольшое количество пациентов, включенных в исследования, снижает их статистическую мощность. Тем не менее полученные данные исследований демонстрируют способность курса пассивных тренировок предотвратить мышечную атрофию и положительно повлиять на силу и выносливость мышц, уменьшить длительность пребывания на ИВЛ и в отделениях интенсивной терапии.

Необходимо дальнейшее накопление данных о применении ЭСМ в ОРИТ с проведением многоцентровых исследований по унифицированным методикам воздействия и контроля. Кроме того, необходимо оценивать и выделять тех пациентов, которые будут иметь максимальную пользу от вмешательства. Будет она зависеть от длительности пребывания пациента в ОРИТ, остроты процесса или сопутствующей патологии — одна из задач дальнейших исследований.

Конфликт интересов отсутствует.