Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чайковская М.К.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Фетисова Е.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Яковлева М.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Роль кардиолога и хирурга в лечении пациентов с синдромом Бругада

Авторы:

Чайковская М.К., Фетисова Е.А., Яковлева М.В., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5): 87‑91

Просмотров: 235

Загрузок: 1

Как цитировать:

Чайковская М.К., Фетисова Е.А., Яковлева М.В., Белов Ю.В. Роль кардиолога и хирурга в лечении пациентов с синдромом Бругада. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(5):87‑91.
Chaikovskaya MK, Fetisova EA, Yakovleva MV, Belov IuV. The role of cardiologist and surgeon in the treatment of patients with Brugada syndrome. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(5):87‑91. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169587-92

?>

С момента первого описания в 1992 г. синдром Бругада (СБ) от редкого и малоизвестного заболевания переместился на первое место в структуре внезапной сердечной смертности (ВСС) среди молодых людей с отсутствием структурной патологии сердца. Братьями Бругада впервые была описана нозология, включающая блокаду правой ножки пучка Гиса, элевацию сегмента ST на ЭКГ у маленького мальчика из Польши, который страдал частыми приступами потери сознания. Его младшая сестра, демонстрировавшая подобный электрокардиографический феномен и клиническую симптоматику, умерла в возрасте 2 лет, несмотря на проводимую антиаритмическую терапию и имплантированный электрокардиостимулятор (ЭКС). На основании 8 подобных наблюдений Бругада сделали предположение об открытии нового генетически обусловленного заболевания, проявляющегося изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ) и желудочковыми аритмиями [1]. По данным последующих популяционных исследований [2], чаще всего СБ встречается в странах Юго-Восточной Азии (0-0,36%) и Европе (0-0,25%), сравнительно реже в США (0,03%).

В настоящее время известно, что СБ действительно является генетически детерминированным заболеванием, с аутосомно-доминантным типом наследования. Описаны около 70 мутаций, в основном отвечающих за Na+ -каналы кардиомиоцитов. В 20% всех случаев при СБ встречается мутация в гене SCN5A [3]. Все задействованные гены ответственны за мембранные каналы кардиомиоцитов, участвующие в формировании потенциала действия. Локальные изменения формы и продолжительности потенциала действия, в местах экспрессии тех или иных поврежденных ионных каналов приводят к неоднородности электрофизиологических характеристик миокарда. Это создает предпосылки для нарушений ритма сердца.

Симптомы СБ могут варьировать от сердцебиения и головокружения до синкопальных состояний, агонального дыхания во сне и эпизодов ВСС. Фибрилляция желудочков (ФЖ) чаще всего развивается в ночное время, на фоне ваготонии. Триггером для нее может служить мономорфная желудочковая экстрасистолия, лихорадка, прием некоторых лекарственных препаратов (www.brugadadrugs.org). Наджелудочковые нарушения ритма сердца, особенно фибрилляция предсердий (ФП) [4], встречаются среди пациентов с СБ чаще, чем в популяции (15-30%).

За два десятилетия ЭКГ-критерии диагноза несколько раз уточнялись и пересматривались. Изначально было предложено 3 ЭКГ-типа СБ, различавшихся по форме деформации сегмента ST-Т. Однако, согласно последним рекомендациям, принято выделять 2 типа, причем диагностически значимым является только 1-й тип, для которого доказана ассоциация с развитием ВСС [5]. Критериями 1-го типа СБ являются зарегистрированные спонтанно или на фоне введения антиаритмических препаратов IC класса (блокаторов натриевых каналов): седловидная конфигурация сегмента ST с элевацией в точке J на 2 мм и более, инверсия зубца Т в любом из правых грудных отведений (V1-V2). Эти изменения могут быть зарегистрированы как в стандартной позиции, при постановке электродов в 4-м межреберном промежутке, так и при перемещении электродов в 3-е или 2-е межреберье. Второй тип СБ на ЭКГ характеризуется корытообразной деформацией сегмента ST с его элевацией (рис. 1).

Рис. 1. ЭКГ-картина синдрома Бругада. Первый тип характеризуется седловидной деформацией (стрелка) сегментаST с элевацией в точке J на 2 мм и более, инверсией зубца Т в любом из правых грудных отведений (V1-V2). Второй тип СБ на ЭКГ характеризуется корытообразной деформацией сегмента ST с его элевацией (стрелка).

Электроанатомические исследования, проводимые в разных клиниках и лабораториях, подтвердили локализацию анатомического субстрата СБ в области выносящего тракта (ВТ) П.Ж. Электрофизиологические основы, являющиеся причинами ЭКГ-проявлений и склонности к нарушениям ритма, остаются предметом для дискуссий [6]. Актуальными представляются две противоборствующие гипотезы. Реполяризационная теория, выдвинутая C. Antzelevich, предполагает наличие градиента электрического потенциала между эпикардом и эндокардом с формированием трансмуральной дисперсии реполяризации. В противоположность ей, деполяризационная теория A. Wilde, P. Postema постулирует наличие локальных нарушений проведения возбуждения в ВТ П.Ж. Обе гипотезы со своих позиций пытаются объяснить как формирование типичной ЭКГ картины, так и механизм развития аритмий на фоне изменения свойств поврежденных ионных каналов.

Дебаты относительно базовых механизмов СБ ведутся потому, что для этих больных нет радикальных методов лечения. Медикаментозное лечение не продемонстрировало высокой эффективности. Терапия хинидином показана лишь узкой категории пациентов [7]. Основным методом профилактики ВСС, доказавшим свою эффективность, является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [7, 8]. Подобная хирургическая операция показана пациентам с 1-м типом СБ на ЭКГ, риск развития желудочковых нарушений ритма сердца которых расценивается как высокий. Оценка риска проводится врачом-кардиологом на основании данных семейного анамнеза и анамнеза жизни. К неблагоприятным факторам относят внезапные смерти среди кровных родственников в молодом возрасте, документированные спонтанные эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ) с успешной реанимацией или спровоцированные при электрофизиологическом исследовании, синкопальные эпизоды, которые могут быть связаны с неустойчивыми желудочковыми нарушениями ритма сердца. Во всех перечисленных ситуациях, при условии наличия на ЭКГ спонтанного или медикаментозно индуцированного 1-го типа СБ, показана первичная или вторичная профилактика ВСС.

Технически имплантация ИКД не представляет значительных трудностей. Операция выполняется под местной анестезией, в условиях рентгеноперационной. Имплантируемое устройство в последующем программируется таким образом, чтобы отслеживать электрическую активность сердца и в случае развития ЖТ/ФЖ быстро купировать их разрядом электрического тока. После имплантации пациенты ежегодно проходят проверку устройства, при необходимости им выполняют дополнительные настройки программы распознавания или купирования аритмий.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту операции и надежность методики, имплантация ИКД показана далеко не всем пациентам с С.Б. Средняя частота появления симптомов у ранее бессимптомных пациентов составляет примерно 8% в течение 3 лет наблюдений [2]. Только суммарный высокий риск ВСС при оценке данных семейного анамнеза и тщательного анализа жалоб пациента является показанием к операции. Кроме того, молодые пациенты становятся кандидатами для многократных повторных хирургических вмешательств по замене ИКД. Исследования демонстрируют большое количество отдаленных осложнений - высокую частоту необоснованных разрядов 20-36% за 21-47 мес наблюдений [8-10]. Основные причины этого явления - переломы электродов, которые часто встречаются в этой группе молодых и физически активных пациентов, эпизоды наджелудочковых нарушений ритма, которые ошибочно распознаются устройством как желудочковые, другие погрешности программирования.

Новым словом в мире имплантируемых антиаритмических устройств стало появление подкожных ИКД. Интерес представляет собой подкожное расположение как единственного шокового электрода, располагающегося параллельно левому краю грудины, в подкожной клетчатке на 2-3 см левее срединной линии, так и самого устройства, которое имплантируется под кожу выше 6-го ребра слева, между передней и средней подмышечными линиями. Актуальными преимуществами этой линейки устройств являются расположение электрода вне сердечно-сосудистой системы, а также ожидаемый срок службы батареи значительно выше, чем у предыдущих поколений ИКД. Несмотря на оригинальные решения распространенных проблем, подкожным ИКД только предстоит показать свою эффективность и безопасность у пациентов с СБ (исследование S-ICD Brugada; NCT02344277).

Другим многообещающим методом интервенционного лечения пациентов с СБ стала катетерная абляция. В 2003 г. впервые M. Haissaguerre [11] были опубликованы результаты радиочастотной катетерной абляции (РЧА) источника желудочковой экстрасистолии у 3 пациентов с СБ, служившей триггером к запуску Ж.Т. После вмешательства у пациентов на протяжении 17±17 мес наблюдений отсутствовали рецидивы ЖТ по данным обследования и опроса памяти имплантированных устройств.

Дальнейшее развитие метод РЧА у пациентов с СБ получил в 2011 г., когда К. Nademanee показал эффективность субстратной абляции [12]. Элегантность исследования заключалась в последовательном эндо- и эпикардиальном картировании ПЖ и ЛЖ у пациентов с 1-м типом С.Б. Включены были только пациенты с частыми рецидивами ФЖ и многократными разрядами ИКД, для которых другие профилактические возможности были исчерпаны. У всех 9 пациентов в области ВТ ПЖ, по передней стенке на эпикардиальной поверхности были обнаружены аномалии электрограмм: снижение вольтажа и увеличение продолжительности желудочкового комплекса, поздние потенциалы (рис. 2). РЧА этой области привела к отсутствию индукции у 7 из 9 пациентов при ЭФИ ЖТ/ФЖ, которая индуцировалась у всех до абляции. У всех пациентов, кроме одного, которому все же был назначен амиодарон, на протяжении 20±6 мес наблюдений отсутствовали рецидивы желудочковых нарушений ритма сердца. Более того, у 89% наблюдали нормализацию ЭКГ (рис. 3). Ограничением этого инновационного подхода является отбор пациентов. Все включенные пациенты имели неблагоприятный прогноз ввиду частых рецидивов ФЖ, разрядов ИКД, перспективы истощения батареи и замены устройства, замыкающих порочный круг. Эпикардиальное картирование и субстратная абляция заявлены как универсальная, практически исцеляющая процедура в этой группе больных, тем не менее требующая дальнейшего изучения. Насколько такой подход будет оправдан у пациентов с редкими рецидивами ЖТ/ФЖ и бессимптомных пациентов?

Рис. 2. Электрофизиологические особенности пациентов с синдромом Бругада. В области выносящего тракта правого желудочка, по передней стенке на эпикардиальной поверхности (левый столбец) регистрируются аномалии электрограмм: снижение вольтажа и увеличение продолжительности желудочкового комплекса, поздние потенциалы желудочков. На эндокарде (правый столбец) электрограммы имеют нормальную продолжительность и вольтаж [12].

Рис. 3. Динамика ЭКГ после радиочастотной катетерной абляции субстрата аномальных электрограмм [12].

На этот вопрос был призван ответить метод неинвазивного ЭКГ-картирования сердца. Он основан на решении обратной задачи ЭКГ - реконструкции внутрисердечных электрограмм на основе поверхностного ЭКГ-картирования. Пионером этого направления в 1988 г. был Y. Rudy [13], который в 2015 г. в соавторстве с J. Zhang и M. Haissaguerre [14] продемонстрировали результаты, сопоставимые с данными К. Nademanee. Обследованы 25 пациентов с 1-м типом СБ и группа контроля, которую составили пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса и с нормальным ЭКГ. Им проводили неинвазивное электрофизиологическое картирование. Процедура включала многоканальное поверхностное ЭКГ-картирование (250 электродов) грудной клетки, построение индивидуальной 3D-модели сердца на основании данных компьютерной томографии (КТ), реконструкцию уни- и биполярных электрограмм на эпикардиальной поверхности. Аномальный электрофизиологический субстрат в исследуемой группе был выявлен в типичной зоне - ВТ ПЖ: элевация сегмента ST и инверсия зубца Т униполярных электрограмм; замедленная активация ВТ ПЖ, снижение амплитуды и фрагментация электрограмм, что свидетельствует в пользу гипотезы аномальной деполяризации; увеличение времени восстановления и времени активации-восстановления, указывающие на замедление процесса реполяризации. Все перечисленные особенности отсутствовали в группе контроля. Авторы заключили, что полученные данные свидетельствуют в пользу обеих существующих гипотез, объясняющих природу С.Б. Важным выводом также стало подтверждение универсального субстрата СБ, несмотря на разнородность исследуемой группы (по наличию симптомов, семейному анамнезу, генетической природе).

Следующим шагом стала работа C. Pappone и J. Brugada [15], где продемонстрированы результаты эпикардиальной субстратной абляции у пациентов с 1-м типом СБ и высоким риском ВСС. Дизайн исследования включал электро-анатомическое картирование до и после введения флекаинида (антиаритмического препарата IC класса) с последующей РЧА области аномальных электрограмм. Обязательная лекарственная проба, отличающая это исследование от проводимых ранее, позволила выявить максимальную зону аномальных электрограмм, а значит, зону экспрессии поврежденных ионных каналов, подлежащую РЧА воздействиям. В последующем у пациентов отслеживались изменения ЭКГ, а также эпизоды ЖТ/ФЖ. У всех пациентов на протяжении примерно 5 мес наблюдений отмечена нормализация ЭКГ, несмотря на повторные провокационные пробы с флекаинидом. Также у всех пациентов после РЧА не удалось спровоцировать ЖТ/ФЖ при ЭФИ. По мнению авторов, эффективность и безопасность подобной активной тактики оправдана в группе пациентов с высоким риском желудочковых аритмий. То есть субстратная катетерная абляция может быть выполнена с целью первичной профилактики развития ЖТ/ФЖ.

Ведение и лечение пациентов с СБ является, несомненно, важной проблемой, поскольку речь идет о молодых и трудоспособных людях. Попытки консервативной тактики и назначения медикаментозной терапии остались в прошлом для пациентов высокого риска ВСС. Вместе с развитием медицины, и аритмологии в частности, этим пациентам выполняли все возможные в этой области интервенции. Основополагающие лабораторные эксперименты на животных, а также компьютерное моделирование осветили возможные механизмы, лежащие в основе аритмогенеза при С.Б. Методы обследования и лечения включают имплантации антиаритмических устройств, эпи- и эндокардиальное картирование, субстратную РЧА и, наконец, неинвазивное электрофизиологическое картирование. За исключением последнего пункта, получившего пока малое распространение, но значительно развивающегося, остальные методы заняли свои ниши в протоколе ведения пациентов. Неинвазивное картирование используется на настоящий момент несколькими научными группами во всем мире и кроме приведенных данных J. Zhang и соавт. [14] имеются также единичные клинические наблюдения (рис. 4), отражающие общую концепцию [16, 17]. Первые рекомендации о РЧА при СБ появились в 2013 г. [7] для пациентов с электрическим штормом в анамнезе [11]. Эта и последующие работы показали возможность радикального лечения, улучшения качества жизни и экономическую эффективность подхода.

Рис. 4. Неинвазивное электрокардиографическое картирование пациента с синдромом Бругада. Анатомическая модель построена на основании данных К.Т. Униполярные электрограммы с эпикардиальной поверхности сердца получены вычислительным путем, на основании данных поверхностного ЭКГ-картирования. а - слева представлена зона измененных электрограмм у пациента с исходно нормальной ЭКГ; б - справа - на фоне проведения лекарственной пробы с аймалином. Пунктирной линией обозначена зона регистрации аномальных электрограмм [17].

Заключение

Совпадение данных инвазивного и неинвазивного картирования сердца по определению анатомического и электрофизиологического субстрата СБ, у генетически и фенотипически разнородной популяции является несомненной предпосылкой для утверждения интервенционного подхода в лечении С.Б. Требуется время для увеличения количества и продолжительности наблюдений за пролеченными пациентами. В случае расширения доказательной базы возможен следующий пересмотр международных рекомендаций по диагностике и лечению СБ, который изменит формулировку относительно новых методов интервенционного лечения СБ, а также определит место неинвазивного картирования в протоколе обследования пациентов.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail